医疗服务安全免责协议书

医疗服务安全免责协议书合同编号：__________甲方：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________乙方：__________地址：__________联系电话：__________联系人：__________鉴于甲方为医疗服务提供者，乙方为接受医疗服务的一方，双方为保障医疗服务安全，经友好协商，达成如下协议：第一条医疗服务内容（一）诊疗服务：包括但不限于__________（二）护理服务：包括但不限于__________（三）药品供应：包括但不限于__________（四）其他医疗服务：包括但不限于__________第二条甲方的义务与责任（一）甲方应按照医疗规范和操作流程，为乙方提供专业、安全的医疗服务。（二）甲方应保证医疗设备、药品和医疗器械的质量和安全。（三）甲方应对乙方提供的个人信息予以保密，不得泄露给第三方。（四）甲方应在发生医疗事故或意外情况时，及时采取措施，减轻乙方损失。第三条乙方的义务与责任（一）乙方应如实告知甲方自己的病情、病史和过敏史等，以便甲方为乙方提供合适的医疗服务。（二）乙方应遵守甲方的规章制度，配合甲方进行医疗服务。（三）乙方应按约定时间支付医疗费用。（四）乙方应在发生医疗事故或意外情况时，积极配合甲方进行调查和处理。第四条免责条款（一）甲方在履行本协议过程中，如因下列原因导致乙方损害的，甲方不承担责任：1.乙方故意隐瞒病情、病史和过敏史等，导致医疗事故发生的；2.乙方不遵守甲方的规章制度，不配合甲方进行医疗服务，导致医疗事故发生的；3.乙方在未经甲方同意的情况下，自行使用药品、医疗器械或进行诊疗行为，导致医疗事故发生的；4.乙方因自身原因导致的病情恶化或损害；5.乙方在甲方提供的医疗服务范围内，因不可抗力导致损害发生的。（二）甲方在履行本协议过程中，如发生下列情形，甲方不承担责任：1.甲方按照医疗规范和操作流程提供医疗服务，但无法预见或避免的意外情况导致的损害；2.甲方在紧急情况下，为保护乙方生命健康而采取的医疗措施导致的损害；3.甲方在提供医疗服务过程中，因第三方原因导致的损害。第五条争议解决如甲乙双方在履行本协议过程中发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。第六条合同的生效、变更和解除（一）本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。（二）本协议生效后，甲乙双方应严格履行各自的义务。（三）本协议的变更或解除，应经甲乙双方协商一致，并书面确认。第七条其他约定（一）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。（二）本协议未尽事宜，可由甲乙双方另行签订补充协议。甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.甲方医疗服务许可证2.乙方身份证明3.医疗设备检验报告4.药品供应资质证明5.补充协议6.医疗服务记录二、违约行为及认定：1.甲方未按照医疗规范和操作流程提供医疗服务，导致乙方损害。2.甲方未保证医疗设备、药品和医疗器械的质量和安全。3.甲方泄露乙方个人信息。4.甲方在发生医疗事故或意外情况时，未及时采取措施减轻乙方损失。5.乙方未如实告知甲方病情、病史和过敏史等。6.乙方不遵守甲方规章制度，不配合甲方进行医疗服务。7.乙方自行使用药品、医疗器械或进行诊疗行为，导致医疗事故发生。8.乙方未按约定时间支付医疗费用。9.乙方在紧急情况下，不配合甲方采取医疗措施。三、法律名词及解释：1.医疗服务：指甲方为乙方提供的诊断、治疗、护理等服务。2.医疗规范：指国家有关部门制定的医疗机构及其工作人员在提供医疗服务过程中应遵循的行为规范。3.医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过失行为，造成患者人身损害的事件。4.不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，如自然灾害、社会事件等。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.乙方隐瞒病情、病史和过敏史：甲方应详细询问并尽可能获取相关信息，必要时可要求乙方提供相关证明文件。2.乙方不配合医疗服务：甲方应积极沟通，解释医疗服务的必要性和可能产生的后果，争取乙方的配合。3.乙方自行使用药品、医疗器械或进行诊疗行为：甲方应加强药品和医疗器械的管理，确保只有授权人员才能使用和操作。4.乙方未按约定时间支付医疗费用：甲方应提前提醒乙方支付费用，逾期未付的可采取相应的法律手段。5.医疗事故或意外情况发生：甲方应立即启动应急预案，采取措施减