静脉输液管理制度

琼海市人民医院静脉治疗管理规范琼海市人民医院静脉治疗管理规范琼阵市人氏医隆海南省东部区域陲疗中心静脉治疗管理手册琼海市人民医院

二0二一年六月修订目录TOC\o"1-5"\h\z一、 院级“静脉治疗管理小组”的组织架构及工作职责 01二、 静脉治疗质量管理标准相关规定静脉治疗操作基本要求 05静脉治疗操作基本原则 05静脉注射管理要求 06静脉输液管理要求 06肠外营养管理要求 06临床用血管理要求 06输液（血）器及输液附加装置的使用 11外周静脉操作管理要求 11中心静脉导管置管要求 12静脉导管维护 14血管导管相关感染预防与控制 20三、 静脉输液治疗相关的应急预案中心静脉/深静脉导管滑脱的应急程序 27外周静脉置入中心静脉导管（PICC）发生断裂时的应急预案 28中心静脉置管发生心脏骤停的应急预案 30四、 PICC护理门诊管理要求 31五、 职业防护管理要求化疗防护管理标准相关规定 33锐器伤防护相关规定 38医务人员职业暴露的处理措施 40六、 静脉用药安全管理要求抗肿瘤药物临床使用管理办法 42临床常见刺激及腐蚀性药品目录及预防措施（不包括化疗药物） 45临床常见刺激及腐蚀性药品目录及预防措施（化疗药物） 47临床常见药物分类及药物性质明细表•临床常用药物渗透压 49•常见药物的pH值与酸碱度 50•需要冷藏的药品目录 52•中药制剂名称 53•遮光药品目录 54•本院常用静脉滴注药品配伍禁忌表 57•与生理盐水不相容药品目录 62七、 静脉治疗操作流程静脉留置针输液技术 64增强型三向瓣膜式PICC置管技术 66超声引导下PICC置管技术 68PICC维护技术 71CVC维护技术 73输液泵使用技术 75静脉输血操作流程 76中心静脉导管血培养标本采集操作流程 77中心静脉（PICC/CVC）化疗给药操作流程 78外周静脉化疗药物外渗处理操作流程 80输液港（PORT）输液操作流程 81输液港（PORT）维护操作流程 83儿科静脉治疗操作SOP（另附）八、 静脉治疗质量管理考核标准 84九、 血管导管相关感染预防与控制质量考核标准 88十、各类血管导管相关感染的预防措施落实核查表 90参考文献：血管导管相关感染预防与控制指南.2021版2019版静脉导管维护专家共识。2013版《静脉输液治疗护理技术管理规范》。2016版INS《2016版输液治疗实践标准》。医院消毒卫生标准，中华人民共和国行业标准GB15982-2012。医务人员手卫生规范，中华人民共和国行业标准WST313-2019。2018版导管相关感染防控最佳护理实践专家共识。血源性病原体职业接触防护导则.2009。团体标准患者服务临床用血.2018版。临床静脉导管维护操作专家共识.2019版。琼海市人民医院静脉治疗管理规范琼海市人民医院静脉治疗管理规范#整理用物，脱无菌手套整理用物，脱无菌手套整理记

录整理记

录•脱手套，快速手消毒液消毒双手，戴无菌手套左手持纱布覆盖在输液接头上提起导管，右手持75%酒精棉签.避开穿刺点1cm处及导管清洁皮肤三遍，酒精清洁延长管，再用洗必泰以穿刺点为中心消毒三遍（顺时针一逆时一顺时针），消毒范围大于15cmX15cm；自然待干取出导管固定贴，打开上部绒面布并剥去内部离型纸，将导管固定翼安装在固定卡口中或直接粘贴在无卡扣的胶面上，上部绒面布盖住导管圆盘；依次撕去底膜离型纸，顺应性固定粘合在肩部或胸前皮肤上导管顺应性向下摆放，撕除透明敷料的离型纸，暴露胶水层，双手持透明敷料，敷料中央对准穿刺点，无张力粘贴，按捏覆盖在导管上的透明敷料，抚平整片敷料，使敷料塑形，撕除透明敷料两边离型纸，从中央向四周轻压透明敷料，撕除背部两侧带箭头的背衬，边撕边按压以防卷边，捏压导管部位及整片透明敷料，使之充分与皮肤接触取一条长形胶布注明换药日期及操作者签名，横向固定于导管，J 洗手，填写PICC维护记录单1、 禁止使用小于10ml的注射器冲管、给药2、 抽回血不可抽至输液接头及注射器内备注3、要采用脉冲式正压封管，以防止血压返流进入导管' 4、可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂5、 去除敷料时要自下向上，切忌将导管带出体外，去除敷料时尽可能不要污染贴膜下皮肤及导管6、 勿用酒精棉签直接消毒穿刺点7、 将体外导管繁殖呈弯曲，以降低导管张力，避免导管移动8、 严格无菌操作，敷料要完全覆盖体外导管，以免引起感染9、 如发现污染、患者出汗多及敷料卷边时，应及时更换透明敷料10、 一定要消毒液完全待干后再覆盖敷料。 a输液泵使用技术-操作者：着装规范、戴口罩、洗手、查对、问大小便、解释、取得合作-评估:患者病情、注射部位的皮肤及血管情况-用物：输液泵、药物、输液器、治疗盘内备消毒液、棉签、胶布、输液架、电插座，必要时备三通管 妥善固定输液泵 接通电源~宿~七^― 取好体位，暴露静脉留置针并消毒（如无静脉通道者应!| 建立静脉通道） 正确安装输液管路于输液泵，并与患者静脉通道连接 开泵,按医嘱设定输液速度、输液量及其他参数，按开始键V 患者反应观 察 I 输液情况 输液泵工作状态整理床单位、协助患者取舒适体位整理用物、分类处置、洗手、记录正确设定输液速度及其他必需参数，防止设定错误延误治疗。2、随时了解输液泵工作状态,及时排除报警、故障，保证药液准确输入。3、注意观察穿刺部位皮肤情况，严防液体外渗，出现外渗时给予相.应处理。4、告知患者输液肢体不能进行剧烈活动。5、告知患者及其家属不要随意调节输液泵的按键。 : S.1 密闭式输血技术操作者:着装规范、洗手、戴口罩，查对、解释、取得合作评估：患者身体状况，有无输血史及不良反应，皿管和穿刺部位，问大小便，环境安静、清洁、舒适用物：一次性输血器、消毒液、棉签、止血带、垫巾、输液贴、医嘱执行单、生理盐水、配血报告单、同型血液、手消毒剂由两名医务人员“三查八对”，签名启开液体瓶盖——消毒检查、取出输血器——将输血器一条管插入瓶塞——关闭另一条管挂液、排气、备输液贴取舒适体位、选合适血管穿剌部位下铺垫巾扎止血带（在穿刺点上方6厘米处）操作者手穿刺部位（范围：直径5x5厘米，方法：以穿刺点为中心，由内向外）查对取下针头套、排气嘱握拳、穿刺（见回血）、三松（松止血带、松拳、松调节器）穿刺部位全身情况“三查八对”启开血袋瓶塞、轻轻旋转血袋，将血液摇匀、消毒将输血管另一条管插入血袋瓶塞，挂于输液架上，再次查对关闭生理盐水管打开血袋管调滴速签名、挂执行单协助患者取舒适体位健康教育整理床单位分类处理用物洗手、记录1、 输血前必须经两人核对无误方可输入。核对（三查：血液的有效期、血液的质量、血袋包装是否完好。八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血报告结果、血液种类、剂量）。2、 血液取回后勿振荡、加温、避免血液成分破坏引起不良反应。3、 输入两个以上供血者的血液时，在两份血液之间输入0.9%氯化钠溶液，防止发生反应。4、 开始输血速度宜慢，观察15分钟，无不良反应后将流速调至要求速度。5、 输血袋用后低温保存24小 y中心静脉导管血培养标本采集操作流程核对医嘱 核对医嘱，明确检查项目。评估患者病情及配合程度。,了解导管留置时间。评估外周静脉穿刺部位皮肤状况及肢体活动度。,评估中心静脉导管局部皮肤及穿刺点有无感染征象。护士准备衣帽整洁、洗手、戴口罩。用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物1套、1支10mL注射器、1支20mL注射器、一次性专用冲洗装置（或抽取生理盐水的10mL及以上注射器）、清洁手套、输液接头、2套需氧瓶和厌氧瓶、止血带。一环境准备安静、整洁，光线充足。—核对携用物至患者旁，核对患者姓名，做好解释。—体位协助患者取舒适体位，暴露采血部位。一采集1.经中心静脉导管取血法戴手套，去除无针接头，用消毒棉片擦拭导管接标本采集口横切面及外围至少15s,成人每次采集①经导管内采集血标本16-20ml,先注入厌氧瓶再注入需氧瓶，每瓶8-10ml。②采血时不要丢弃最初血样。③儿童一般只需采集需氧瓶，一般为1-3ml。标本采集经对侧肢体外周静脉取血法同血标本采集法，经对侧外周静脉采集血标本16-20ml,先注入需氧瓶再注入厌氧瓶，每瓶8-10ml。儿童只需采集需氧瓶，一般为1-3ml。整理指导要点一脱去手套，快速手消毒。—整理床单位，协助患者取舒适卧位。整理指导要点一脱去手套，快速手消毒。—整理床单位，协助患者取舒适卧位。」处理用物，分类放置。一洗手，处理医嘱，记录，标本送检。一一向患者解释采集标本的目的、方法及重要性。—告知患者按压穿刺部位及按压时间。1—发现穿刺部位异常情况及时通知护士一是否严格执行无菌技术操作。注意事项采集标本的时机尽可能选在使用抗生素之前。两个来源的采血必须接近（小于或等于5分钟）。采集的标本应在1小时内送实验室。拔除导管情况下，在无菌状态下剪下导,管尖端5cm送实验室进行定量培养。 ，标本是否及时送检，是否记录采血时间并追踪记录检验结果。准备化疗给药准备化疗给药中心静脉（PICC/CVC）化疗给药操作流程核对医嘱 持执行单与医嘱进行核对，准确无误。—患者询问患者既往病史、用药史、过敏史等，了解患者有无全身性疾病。评估患者的一般L 健康状况，了解其肝肾功能、血常规化验指标及心电图情况。评估向患者讲解化疗目的、注意事项、配合的要点、化疗的毒副反应及应对措施等，嘱其排空大、小便，舒适卧位。1—中心静脉评估患者中心静脉导管固定情况，观察穿刺点有无红肿渗出及敷料情况。护士准备洗手、戴口罩。一用物准备治疗盘常规输液用物一套、一次性专用冲洗装置（或抽取生理盐水的10mL及以上注射器）、配制好的化疗药物、乳胶手套及聚氯乙烯基手套各一副、护指型消毒棉片。一环境准备清洁、整齐、安静、光线充足、温湿度适宜。一核对携用物至床旁，确认床号，持执行单核对患者腕带信息（至少用两种方法对患者进行身份识别），询问患者姓名。一确认导管通畅输注药物前应抽回血至导管或延长管内，切忌将回血抽至无针接头或一次性专用冲洗装置（注射器）内。连接静脉液体按静脉输液操作流程遵医嘱输入5%葡萄糖或生理盐水100mL.一确认首次查对执行单与患者姓名、量、浓度、时间准确无误。一给药第二次查对药品与患者相符，戴双层手套，常规消毒输液袋口，更换化疗药物输液袋。——调节滴速脱去手套，根据化疗药物的性质及作用机理调节滴速。第三次查对药品与执行单各项内容相符后执行人签字。冲液化疗药物完全滴入后，遵医嘱用5%葡萄糖或生理盐水50〜100mL冲净残余药液。冲、封管输液完毕应用10mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置脉冲式正压封管，封管液为生理盐水或0〜10U/mL肝素盐水。整理床单位，协助患者取舒适卧位。按照化疗废弃物处理原则处理用物。用流动水彻底洗手，处理医嘱并做好记录。化疗前2h适量进餐，保持一定的胃充盈度，不可空腹或过量进食。告知患者及家属化疗输液速度不可自行调节滴速。嘱患者化疗期间定期观察血象变化。告知患者化疗期间应避免到人群密集的公共场所，预防呼吸道及全身感染性疾病注意做到劳逸结合，避免体力过度消耗。教会患者应对化疗毒副反应的方法，指导患者化疗期间合理进食。在配药、给药过程中是否严格执行化疗防护操作规程，是否达到有效的安全防护标准。化疗给药过程是否遵循严格无菌操作技术。注意事项:1、 中心静脉化疗给药时，操作者宜戴双层手套和一次性口罩；静脉给药时应采用全密闭式输注系统。2、 在使用每种新化疗药物之前，应详细阅读药物说明书，以指导准确用药并做好化疗患者的健康指导。3、 化疗药物配制应采用软包装输液袋，配药时严格执行“三查七对”及无菌操作原则，应根据药物选择适宜的溶酶。4、 输注药物前应抽回血至导管或延长管内（三向瓣膜式PICC导管除外），切忌将回血抽至无针接头或一次性专用冲洗装置（注射器）内。5、 输液完毕应用一次性专用冲洗装置（或抽取生理盐水的10mL及以上注射器）脉冲式冲管及正压封管。6、 连续输注两种及以上药物时，两袋药液之间应采用生理盐水进行冲洗。7、 化疗过程中护士应加强巡视，做好观察记录。外周静脉化疗药物外渗处理操作流程评估 —评估评估外渗化疗药物的性质、剂量、部位及局部皮肤情况、疼痛程度。一一了解患者心理状况，向患者解释操作的目的，缓解其紧张、焦虑等情绪反应。] ——护士准备衣帽整洁，洗手，戴口罩。准备| 用物准备治疗盘：常规皮肤消毒用物一套、5m/10mL注射器、20mL注射器、纱布，根-T-―据外渗化疗药物种类选择相应的处理药物。——环境准备清洁、整齐、安静，光线充足，温湿度适宜。I—一般刺激性药物外渗后立即关闭水止，拔除针头。I-停药液立即停止注药及输液，保留针头。*外渗处理—回—发疱类和强刺激性化疗药物一注_封*外渗处理—回—发疱类和强刺激性化疗药物一注_封药从保留针头注入相应的化疗药物拮抗剂，然后拔除针头。闭用相应的拮抗剂在外渗周围组织行局部皮下封闭注射。1—无相应拮抗剂时拔除针头，用2%利多卡因5mL+地塞米松5mg+生理盐水5mL作局部封闭。—根据外渗药物的性质应在12〜24h内局部给予冷敷或热敷。一抬高患肢48〜72h以促进外渗药物吸收。整理床单位，协助患者舒适卧位。按照化疗废弃物处理原则处理用物。洗手，做好记录。告知患者发生药物外渗后必须在护士指导下采用正确的外敷方法，不可自行局部热敷。嘱患者避免患肢负重，外渗处避免触碰、按揉及清洗。嘱患者外渗后48h内抬高患肢，并注意休息。此后应鼓励患者尽快恢复活动，防止患肢关节僵硬或神经病变。告知患者如出现疼痛等不适症状及时通知护士予以处理。外渗后处理方法是否及时、正确。是否对患者实施追踪评价，评价局部疼痛、、肿胀、外渗区域皮肤颜色、活动程度等井做好记录。f注意事项:正确掌握化疗药物对静脉及组织的刺激程度并严格执行化疗给药的操作规程，以防化疗药物外渗引起局部组织损伤。发疱性的药物一旦发生外渗，必须保留原针头，尽量回抽残留皮下的化疗药物并注入拮抗剂。封闭注射前应视外渗程度配置适量的药液，并根据药物渗入组织的深度，调整封闭的进针角度，以达到良好效果。根据外渗药物的作用机理，严格掌握外敷的处理方法，细胞毒类化疗药物必须采用冷敷，植物碱类化疗药物采取热敷。(5.一切污染物品用后立即放置防穿透防渗漏的密闭化疗专用容器中处理。

输液港（PORT）输液操作流程核对医嘱 持输液治疗单、执行单与医嘱核对，准确无误询问患者对使用输液港的了解程度及配合程度观察输液港埋置处有无红肿、积液及移位情况操作者查看输液港维护记录表物品准备 一次性中心静脉置管换药包、20mL注射器、50〜100mL生理盐水1袋、100U/mL肝素盐水、肝素帽/无针接头、无损伤针、液体。一摆放体位：协助患者取舒适体位，头偏向输液港对侧，做好解释。—打开无菌包：按照无菌原则打开一次性中心静脉置管换药包。—皮肤清洁：应用酒精棉棒以输液港为中心，顺时针、逆时针交替进行擦拭3次，清洁范围大于贴膜，充分清洁毛囊底部。使用操作规程——皮肤消毒：用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液棉棒以穿刺点为中心，顺时针、逆时针交替进行擦拭3次，消毒范围大于贴膜，自然待干（用碘伏消毒时方法同PICC置管）使用操作规程——建立无菌区域：将20mL注射器、无菌生理盐水以无菌技术置于无菌区。—穿刺无损伤针：戴无菌手套，铺孔巾，20mL注射器抽取生理盐水，与无针接头和无损伤针连接，排气备用。触诊确认注射座边缘，用一手的拇指、食指和中指固定注射座，形成三角形将输液港拱起，确定三角形中心。一手持无损伤针自三角形中心处垂直刺入注射座底部，抽回血，脉冲式注入生理盐水。一固定：剪口纱布垫于无损伤针下，以输液港注射座为中心、无张力放置透明敷贴，并用免缝胶带加强固定，撤出孔巾，脱去手套，记录维护日期。——整理用物：初步处理用物，协助患者舒适体位。—输液：严格执行静脉输液查对流程，使用护指型酒精棉片用力消毒肝素帽/无针接头大于15s，连接液体，调节输液滴速。—输液结束：若保留无损伤针，应使用生理盐水10mL以脉冲式冲洗导管，并将无损伤针尾端固定。—若治疗结束按照以下流程进行拔针。拔针 核对：携治疗盘内置一次性中心静脉置管换药包及10mL及以——上注射器（抽取100U/mL肝素盐水），核对患者姓名及年龄，协助患者取舒适体位，头偏向输液港对侧，做好解释。•建立无菌区：按照无菌原则打开一次性中心静脉置管换药包。•冲封管：使用脉冲式冲入生理盐水，并100U/mL肝素盐水正压封管。去除旧有敷料：固定输液港注射座，去除旧有透明敷料及剪口纱布。-皮肤清洁：参照输液港（PORT）输液操作规程中的清洁方法。皮肤消毒：参照输液港（PORT）输液操作规程中的消毒方法。拔针：戴无菌手套，一手固定注射座，另一手垂直向上拔除针头，用无菌纱布或或输液贴按压针眼处5min，用安尔碘或碘伏消毒穿刺处2次，再用无菌敷料覆盖，脱去手套。敷料24-48小时后去除。/注意事项：/ 1、操作过程中必须遵循无菌技术操作原则，严格执行手卫生。2、 密切观察静脉输液港植入侧肩部、颈部及同侧上肢是否出现水肿，询问患者有无麻木、疼痛等肢体症状。3、 密切观察静脉输液港植入侧胸部及注射座周围皮肤有无肿胀、渗血、血肿、感染、破溃、过敏等症状。4、 触摸注射座的位置，如发现异常，可能发生注射座翻转，请勿随意调整，及时通知医生处理。5、 评估注射座的位置及皮下组织的厚度，根据输注液体的情况及皮下组织的厚度，正确选择无损伤针的型号。6、 必须使用专用无损伤针穿刺输液港，冲管及封管时必须使用10mL及以上注射器。7、 输液前宜通过回抽血液来确定输液港导管在静脉内。8、 无损伤针仅可使用7天，如7天后需要继续使用，应更换无损伤针，重新穿刺。9、 冲、封管遵循ACL原则：A评估导管是否在血管内；C使用脉冲式冲管方法；L使用正压方法封管。10、 拔除无损伤针后应检查针的完整性，防止部分无损伤针滞留于输液港内。输液港（PORT）维护操作流程询问患者对使用输液港的了解程度及配合程度观察输液港埋置处有无红肿、积液及移位情况操作者查看输液港维护记录表物品准备 一次性中心静脉置管换药包、20mL注射器、50〜100mL生理盐 水1袋、100U/mL肝素盐水、肝素帽/无针接头、无损伤针。厂操作者查看输液港维护记录表。一摆放体位：协助患者取舒适体位，头偏向输液港对侧，做好解释。—打开无菌包：按照无菌原则打开一次性中心静脉置管换药包。—皮肤清洁：应用酒精棉棒以输液港为中心，顺时针、逆时针交替进行擦拭3次，清洁范围大于贴膜，充分清洁毛囊底部。——皮肤消毒：用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液棉棒以穿刺点为中心，顺时针、逆时针交替进行擦拭3次，消毒范围大于贴膜，自然待干（用碘伏消毒时方法同PICC维护操作规程- 置管）维护操作规程——建立无菌区域：将20mL注射器、无菌生理盐水以无菌技术置于无菌区。——穿刺无损伤针:20mL注射器抽取生理盐水，与无损伤针连接，排气备用。触摸到输液港注射座，确认注射座边缘，用一手的拇指、食指和中指固定注射座，形成三角形将输液港拱起，确定三角形中心。无损伤针自三角形中心处垂直刺入，直至注射座底部，抽回血，以脉冲式注入生理盐水。脱去手套。抽取100U/mL肝素盐水，正压封管，脱去手套。针：戴无菌手套，一手固定注射座，另一手垂直向上拔除针头，用无菌纱布或输液贴按压针眼处5min，用安尔碘或碘伏消毒穿刺处2次，再用无菌敷料覆盖，脱去手套。敷料24-48小时后去除。操作者填写输液港维护记录表，包括维护日期、并发症处理等。注意事项：1、 导管维护必须遵循无菌技术操作原则，严格执行手卫生。2、 密切观察静脉输液港植入侧肩部、颈部及同侧上肢是否出现水肿，询问患者有无麻木、疼痛等肢体症状。3、 密切观察静脉输液港植入侧胸部及注射座周围皮肤有无肿胀、渗血、血肿、感染、破溃、过敏等症状。4、 触摸注射座的位置，如发现异常，可能发生注射座翻转，请勿随意调整，及时通知医生处理。5、 评估注射座的位置及皮下组织的厚度，根据输注液体的情况及皮下组织的厚度，正确选择无损伤针的型号。 J

第八节、静脉治疗质量管理考核标准类别检查项目检查主要质量要素检查方法及评分标准1.有组织架构体系2.有职责查阅护理部、科室资料，访谈护理部主任/护士长（不知晓该项不得分）3.有管理制度4.每年至少作横断面调查一次1.静疗行标培训培训（每2.SOP培训I查阅护理部、科室的培训记录、课件、签到表及考核记录年一次）3.血管解剖知识培训静脉4.药物相关知识培训1.用海南省静脉治疗质量检查标准定期检查，至少每季治度一次杳阅护理部、科室资料（杳疗2.有原因分析阅前三个季度分析是否管3.有整改措施改进。是否根据数据跟进）理4.有效果跟进管落实质量检查5.医院备有药物性质的明细表查阅药学部是否有总表，科室是否备有常规药物性质表查阅药学部是否有总表，理质量6.医院备有药物配伍禁忌表科室是否有常规药物配伍禁忌表7.科室备有常用药物不良反应汇总表查阅科室是否备有药物不良反应汇总表查阅资料及现场查看。在感控科抽取1例针刺1.有制度、处理及上报流程伤案例追踪上报、记录及职业防护针刺伤处理的落实（特殊感染的要查看后续用药记录）。2.制度与流程有培训及有效落实1.查看培训及考核记录；3.有防护措施1.现场查看护士静脉治疗是否备锐器盒1.有制度、处理及上报流程查阅资料职业防护抗肿瘤药物的防护2.制度与流程有培训及有效落实1.现场查看、提问；3.环境与设施符合规范2.静配室配药的查看静配4.配药、给药的防护符合要求室的环境及设施；科室配

5.外溢的处置正确制的要查看是否配备生物柜等设施。3.查看溢出包内物品是否完备，是否备有洗眼器。（物品按2013版静疗行标）6.备有溢出包7.废弃物的处置符合规范血管通路选择正确使用钢针1.输液时间小于4小时现场查看、查阅医嘱及执行单2.单次输液3.未输注高渗液体★现场查看、查阅相关资料，提问2名护士4.未输注化疗药*正确使用留置针1.满足治疗的情况下，选择最小型号导管现场查看、查阅医嘱和执行单，提问2名护士（开放式留置针使用时间小于24h，持续静脉输液除外）首选穿刺部位正确1.不宜首选下肢现场查看（特殊患者除外）2.不宜首选关节3.小儿不宜首选头皮静脉4.不宜首选患侧、患肢用药安全输液装置/血管通路装置选择正确1.输注脂肪乳剂、化疗药物及中药制剂宜使用精密输液器现场查看，查阅医嘱和执行单2.新生儿、儿童、孕产妇、输注脂肪乳剂，输液装置及血管通路装置不含DEHP现场查看（查阅使用产品说明书）输注速度管理1.输液速度符合患者病情、年龄、药物性质现场查看医嘱是否开具滴数要求静脉用药顺序1.药物使用顺序符合治疗方案现场查看，查阅医嘱和执行单；查阅医嘱是否标注药物输注序号药物配伍禁忌1.药物使用无配伍禁忌*现场查看、提问护士长、护士药物不良反应的观察1.出现药物不良反应有记录现场查阅5份护理记录（在药学部抽取5分药物不良反应案例）血管通路护理（参照静疗SOP）1.以穿刺点为中心现场查看2.敷料选择符合要求敷料固定正确3.敷料无卷边、松动4.敷料下无气泡现场查看5.敷料下无血渍胶带固定1.使用高举平台法现场查看患者质量患者质量正确2.U型或L型固定3.输液接头高于导管尖端4.延长管平行穿刺血管（Y型朝外）5.固定位置正确、胶带W5条标识正确1.留置针有签名及穿刺时间；CVC/PICC有外露长度、签名和维护时间现场查看2.留置针一一贴在隔离塞上并封口；CVC/PICC——贴在导管固定翼上导管维护正确1.导管无打折现场查看2.导管无松动3.夹管封管符合要求4.封管夹在导管座的前1/2处5.导管及附加装置无陈旧性积血/回血并发症1.无局部感染现场查看，有并发症的查干.4■口¥土占IFR:二1刁.T7,hkIFR2.无全身感染3.无静脉炎4.无药物外渗5.无渗出看相关护理记录及处理措施6.无导管堵塞7.有相应的记录8.有护理措施健康教育患者/家属/陪伴人掌1.掌握功能锻炼方法抽查护士现场演示锻炼和沐浴包扎方法；访谈5名患者及家属掌握/知晓情况2.掌握沐浴方法握导管维护知识3.掌握PVC留置时间；掌握PICC/CVC维护频率；掌握输液港维护频率护士质量消毒消毒范围留置针1.直径38cm现场查看或考核（从护士排班表中抽5名护士）PICCCVC1.维护消毒直径：315cm（一般大于敷料规格）消毒范围Port消毒液选择留置针‘PICCCVCPort1.2%的葡萄糖酸氯已定乙醇溶液或有效碘浓度不低于0.5%的碘伏（聚乙烯毗咯烷酮碘）或2%碘酊溶液和75%酒精溶液现场查看或考核；（未知名消毒液查阅三证）

消毒方法留置针1.以穿刺点为中心用力擦拭2次，顺时针和逆时针各一次现场查看或考核PICCCVCPort1.以穿刺点为中心用力擦拭3次，顺序为顺一逆—顺导管维护留置针1.留置时间：72-96h现场查看或考核PICC1.留置时间：一年2.维护时间：至少每周一次CVC1.留置时间：无感染征象时，不宜常规更换导管现场查看或考核2.维护时间：至少每周一次Port1.治疗期间：每5-7天更换无损伤针及敷料（透明敷料7天、纱布2天更换）2.治疗间歇期：至少每4周维护一次封管冲封管时机所有静脉留置导管1.输液前导管评估现场查看或考核2.每次输液前冲管3.输注特殊药物前后冲管（如：发泡剂、静脉营养液、高浓度药物、高渗药物、输血液制品等）4.输液结束冲管后进行封管封管液选择留置针1.不含防腐剂生理盐水现场查看或考核（选择肝素盐水的要提问配置方法）封管液选择PICCCVC1.不含防腐剂生理盐水或0.5-10U/ml肝素盐水Port1.不含防腐剂生理盐水或100u/ml肝素盐水封管冲封管手法留置针PICCCVCPort1.脉冲式冲管（1ml/次），正压封管现场考核护士质量封管封管用注射器选择留置针PICCCVCPort1.N10ml管径的注射器/预充式导管冲洗器现场考核

第九节血管导管相关感染预防与控制质量考核标准类别检查项目检查主要质量要素检查方法及评分标准管理质量血管导管管理体系有IV-Team/MDT团队、组织架构查阅护理部、科室资料，访谈护理部主任/护士长（不知晓该项不得分）有职责有预防血管导管相关感染的规章制度（责任部门及职责）有预防血管导管相关感染的处理与上报流程有血管导管相关感染的主动监测和报告体系落实质量检查开展血管导管相关感染的监测查阅护理部、科室上报资料（查阅前三个季度分析是否改进。是否根据数据跟进）有血管导管相关感染的监测数据分析用海南省血管导管相关感染预防与控制质量查检表定期检查，至少每季度一次有原因分析有整改措施有效果跟进人员资质有中心静脉导管置管资质人员查阅置管人员资质证书有中心静脉导管置管维护资质人员培训（每年一次）血管导管使用指征、置管方法、使用与维护查阅护理部、科室的培训记录、课件、签到表及考核记录血管导管相关感染预防与控制措施感染防控环境设施中心静脉导管置管室符合《医院消毒卫生标准》中医疗机构II类环境要求现场查看环境、微生物监测结果有中心静脉导管维护专科门诊1.现场查看2.提问置管人员置管时铺覆盖患者全身的大无菌单完全植入式导管（输液港）置入在手术室进行完全植入式导管（输液港）取出在手术室进行置管使用医疗器械、器具及敷料符合规定1）现场查看2）查看合格证使用超声引导辅助穿刺人员准备严格执行手卫生规范现场查看/提问置管人员患有痈肿、湿疹等皮肤病或感冒、流感等呼吸道疾病医护人员未愈前不能进行置管操作置管医护人员戴工作圆帽、医用外科口罩辅助医护人员戴工作圆帽、医用外科口罩患者质量血管通路选择正确使用导管护士掌握分管病人置管指征1） 提问护士2） 查看记录有置管部位及全身状况评估导管型号选择正确首选穿刺部位正确中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，次选颈内静脉现场查看（特殊患者除外）PICC置管成人建议首选贵要静脉，次选肘正中静脉连续肾脏替代治疗病人建议首选颈内静脉不宜首选患侧、患肢血管通路护理导管拔除拔管前有综合评估记录1） 现场查看；2） 提问护士。不需要的导管及时拔除记录正确中心静脉导管置入后记录置管日期、时间1.现场查看2.看记录中心静脉导管置入后记录置管部位中心静脉导管置入后记录置管长度中心静脉导管置入后记录置管入导管名称中心静脉导管置入后记录置入导管类型中心静脉导管置入后置入导管尖端位置每日有导管观察记录，异常时有记录敷料更换无菌透明敷料应至少每7天更换一次1）现场查看；

无菌纱布敷料应至少每2天更换一次2）提问护士。敷料有卷边、松动更换敷料下有血渍时更换敷料若发生污染、潮湿或脱落时及时更换接头使用三通接头与输液装置一起更换1） 现场查看；2） 提问护士。经输液接头（或接口）进行输液及推注药液前，使用消毒剂多方位擦拭各种接口（或接头）的横切面及外围，自然待干。输液接头处无血液残留输液装置使用输液港持续输液时无损伤针至少每7天更换一次1） 现场查看；2） 提问护士。停止输液后更换输液器输液期间每隔24小时更换输液器停止输血后更换给药装置和过滤器输血期间每隔4小时更换给药装置和过滤器单独输注脂肪乳剂时每隔12小时更换输液装置导管及附加装置无陈旧性积血/回血并发症穿刺点渗液有处理记录1）现场查看；2） 有并发症的查看相关护理记录及处理措施；3） 提问护士血培养采集方法穿刺点红肿有处理记录穿刺点脓液有处理记录导管留置局部无异常时不在局部使用抗菌软膏或乳剂怀疑发生中心静脉导管相关血流感染时有经导管取血培养及对侧静脉穿刺取血培养（保留导管时）怀疑发生中心静脉导管相关血流感染时进行导管尖端培养、经导管取血培养及对侧静脉穿刺取血培养（拔除导管时）健康教育患者/家属/陪伴人掌握导管维护知识掌握沐浴方法抽查护士现场演示沐浴包扎方法；访谈5名患者及家属掌握/知晓情况掌握导管留置时间掌握导管维护频率掌握观察穿刺部位知识（知晓穿刺部位红肿热痛告知医护人员护士质量消毒维护消毒范围导管维护消毒直径：大于敷料规格1） 现场查看；2） 提问护士。消毒液选择穿刺时选择合格的皮肤消毒剂，选用＞0.5%洗必泰醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）维护选用浓度0.5%的洗必泰醇溶液（年龄＜2个月应慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2%的碘酊溶液和75%酒精溶液消毒方法以穿刺点为中心用力擦拭现场查看或考核冲封管时机输液前有导管评估1） 现场查看；2） 提问护士。每次输液前冲管输注特殊药物前后冲管（如：发泡剂、静脉营养液、高浓度药物、高渗药物、输血液制品等）输液结束冲管后进行封管封管液选择VAD不使用共享液体作为冲封管液来源1） 现场查看；2） 提问护士。PVC不含防腐剂生理盐水PICC不含防腐剂生理盐水或0-10U/ml肝素盐水CVCPort不含防腐剂生理盐水或100u/ml肝素盐水冲封管手法脉冲式冲管（1ml/次），正压封管1） 现场查看；2） 提问护士。封管用注射器选择N10ml管径的注射器/预充式导管冲洗器

第十节各类血管导管相关感染预防措施落实核查表一级指标二级指标三级指标四级指标检查方法预防血管内导管相关血流感染护理措施落实率预防外周静脉导管（PIVC）相关感染PIVC置管重点措施落实率执行手卫生需洗手时机均洗手现场观察穿刺部位选择宜选前臂，避开关节、静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结等，成人不宜选择下肢现场观察静脉导管选择基于治疗方案和患者病情选择管径细的静脉导管，尽可能减少输液附加装置现场观察/询问消毒剂选择选择符合规范的皮肤消毒剂现场观察/询问皮肤消毒①消毒范围正确以：穿刺点为中心擦拭消毒，直径N8cm现场观察/询问②消毒至少2遍或参照产品说明书③消毒液自然干燥后方可穿刺导管固定①宜选无菌透明敷料，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位现场观察②无菌透明敷料无张力固定③敷料外标注穿刺日期PIVC维护重点措施落实率执行手卫生需洗手时机均洗手现场观察操作前评估关注患者主诉现场观察查看记录询问评估穿刺点及周围皮肤有无感染征象导管固定情况导管功能和留置的必要性消毒输液接头①宜选酒精棉片现场观察询问②用力擦拭消毒输液接头的横截面及外围5~15秒或参照产品说明书③消毒液自然干燥后方可连接更换输液接头①输液接头应随外周静脉导管一同更换现场观察②输液接头内有血液或药液残留、疑似污染、破损或脱开等情况，应立即更换更换输液装置①输液24小时或者停止输液后，应更换输液装置现场观察询问②输注全血、成分血的输血器应每隔4小时更换③输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应根据产品的说明书要求更换给药前确①抽回血或推注生理盐水确认导管是否在静脉内现场观察询问认导管在静脉内②输注刺激性、腐蚀性药物前应确认回血通畅规范冲管①冲管液宜采用一次性单剂量生理盐水，输注药物与生理盐水不相容时，先使用5%葡萄糖注射液冲洗，再使用生理盐水。冲管液量至少是导管及附加装置容积的2倍。现场观察询问②输血或输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）后，充分冲管③使用脉冲式技术，即“推一停一推”方法④如遇阻力不应强行冲管规范封管①应用生理盐水封管现场观察询问②封管液应一人一针一管一剂一用③正压封管敷料更换①穿刺部位发生渗血、渗液时更换现场观察询问②敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时更换

一级指标二级指标三级指标四级指标检查方法预防血管内导管相关血流感染护理措施落实率预防PICC相关血流感染PICC置入重点措施落实率执行手卫生需洗手时机均洗手现场观察穿刺部位选择首选肘上贵要静脉现场观察/查看记录避开关节、静脉瓣、瘢痕、炎症、硬结、破损皮肤、创伤部位及受损血管等处静脉导管选择基于治疗方案和患者病情选择管径细、管腔少的静脉导管，尽可能减少输液附加装置现场观察宜使用超声引导穿刺宜使用超声引导穿刺现场观察/查看记录/询问建立最大无菌屏障操作者穿戴一次性口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣，患者全身覆盖无菌单现场观察/询问消毒剂选择选择符合规范的皮肤消毒剂现场观察/询问规范皮肤消毒①以穿刺点为中心擦拭消毒穿刺点及周围皮肤现场观察/询问②消毒范围直径N20cm③皮肤消毒至少2遍或参照产品说明书④消毒液自然干燥后方可穿刺规范导管固定①宜选无菌透明敷料，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位现场观察②无菌透明敷料无张力固定③皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用纱布类或功能性敷料④敷料外标注穿刺日期确定导管尖端位置确定导管尖端位置后方可使用现场观察/查看记录/询问PICC维护重点措施落实率执行手卫生需洗手时机均洗手现场观察操作前评估关注患者主诉现场观察/查看记录/询问评估穿刺点及周围皮肤有无感染征象导管固定情况导管功能留置的必要性消毒输液接头①宜选酒精棉片现场观察/询问②用力擦拭消毒输液接头的横截面及外围5~15秒或参照产品说明书③消毒液自然干燥后方可连接更换输液接头①应至少每7天更换一次现场观察②输液接头内有血液或药液残留、疑似污染、破损或脱开等情况，应更换

一级指标二级指标三级指标四级指标检查方法预防血管内导管相关血流感染护理措施落实率预防PICC相关血流感染PICC维护重点措施落实率更换输液装置①输液24小时或者停止输液后，应更换输液装置现场观察/询问②输注全血、成分血的输血器应每隔4小更换③输注特殊药物（如丙泊酚、脂肪乳等）时应根据产品的说明书要求更换给药前确认导管在静脉内①抽回血确认导管是否在静脉内现场观察/询问②输注刺激性、腐蚀性药物前应确认回血通畅皮肤及导管消毒①以穿刺点为中心擦拭消毒皮肤及导管现场观察/询问②皮肤消毒范围大于敷料面积③消毒液自然干燥后方可操作④不宜在穿刺部位使用抗菌软膏或乳剂规范敷料更换与导管固定①无菌纱布敷料至少每2天更换一次现场观察/询问②无菌透明敷料至少每7天更换一次③穿刺部位发生渗血、渗液及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时应更换④宜选无菌透明敷料，以穿刺点为中心覆盖穿刺部位⑤无菌透明敷料无张力固定⑥皮肤病变、过敏等不宜使用粘胶类敷料的患者，可使用纱布类或功能性敷料⑦敷料外标注更换日期规范冲管①冲管液宜采用一次性单剂量生理盐水。现场观察/询问②输注药物与生理盐水不相容时，先使用5