心力衰竭病人的护理课件

第三节心力衰竭病人的护理重医附一院心内科心力衰竭病人的护理13熟悉心力衰竭的概念、基本病因和诱因了解慢性心力衰竭的发病机制掌握左、右心力衰竭的临床表现及心功能分级熟悉慢性心力衰竭的治疗要点掌握慢性心力衰竭病人的护理及健康指导掌握急性肺水肿的临床表现和处理要点教学目标心力衰竭病人的护理13

病史评估：

患者，男，58岁，工人，

因“反复呼吸困难2年，加重3个月”收入院。既往史：高血压病史10年，家族有糖尿病史。

身体评估：T:36.5。CBP：160/100mmHgP：100次/分R：28次/分

患者呼吸困难，口唇紫绀明显，端坐休息，双下肢水肿（+++），凹陷性，体重增加8kg。双肺可闻及干湿啰音，心脏听诊早期舒张期奔马律，肝颈静脉回流征（+）。

辅助检查：

心脏超声提示：心脏扩大，双侧胸腔少量积液；

电解质：Na132，K3.2，谷丙转氨酶：100ug/L

病例1心力衰竭病人的护理13

1.该患者心功能几级？2.慢性Or急性的心力衰竭？左心衰、右心衰还是全心衰？3.该患者存在哪些问题？4.我该怎样帮助他？心力衰竭病人的护理13心力衰竭：是由于心脏器质性或功能性疾病，引起心肌舒缩功能下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官，组织血流灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血而引起的一组临床综合征，简称心衰。心力衰竭病人的护理13发展速度：慢性和急性心衰。发生部位：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭分类心力衰竭病人的护理13

一、慢性心力衰竭

（ChronicHeartFailure）

心力衰竭病人的护理131、原发性心肌损害：缺血性心肌损害：冠心病、心肌梗死心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎、扩张型心肌病心肌代谢障碍：糖尿病基本病因心力衰竭病人的护理132、心脏负荷过重：后（压力）负荷过重：是指心脏收缩射血的阻力。左室负荷过重：高血压、主A瓣狭窄右室负荷过重：肺A高压、肺A瓣狭窄前（容量）负荷过重：是指心脏舒张承受的容量。主动脉瓣膜关闭不全、房或室间隔缺损基本病因心力衰竭病人的护理131.感染：呼吸道感染最常见；2.心律失常：如心房颤动；3.生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；4.妊娠与分娩5.血容量增加：如输液过快过多；6.其他：治疗不当、基础心脏疾病合并甲亢或贫血。诱因心力衰竭病人的护理131.代偿机制：Frank-Starling机制：心脏前负荷（容量负荷），心肌收缩力随心室舒张末期容量的增加而增强，心搏血量。但心室舒张末期压力持续升高，超过一定的代偿范围，即出现静脉回流受阻，引起肺淤血和体循环淤血的症状和体征。

发病机制

心力衰竭病人的护理13心肌细胞（供能）

↗压力负荷⇛心肌肥厚（后负荷）

↘心肌纤维↑↑（收缩↑）2.心肌肥厚心力衰竭病人的护理133.神经体液代偿机制（1）

交感神经兴奋性增强：心衰时去甲肾上腺素水平升高。①去甲肾上腺素↑→刺激1肾上腺素受体→心肌收缩、HR↑→心肌耗氧↑②去甲肾上腺素对心肌直接有毒性，可使心肌细胞凋亡心力衰竭病人的护理13（2）

肾素-血管紧张素系统（RAS）激活心排血量降低，肾血流量减少，使RRAS激活，形成血管紧张素Ⅱ，并促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，细胞外液及血容量增加，回心血量增多。心力衰竭病人的护理13心排血量肾血Q肾素分泌血管紧张素原血管紧张素Ⅰ（无活性）血管紧张素Ⅱ交感神经兴奋收缩外周血管，BP↑刺激肾上腺，分泌Ald保Na+排K+，水钠渚流肾脏肝脏肺（ACE）RASS系统激活的机制心力衰竭病人的护理134.体液因子的改变心钠素减少：排钠利尿作用降低血管加压素分泌↑：缩血管、抗利尿、增加血容量。内皮素：缩血管↑↑血管阻力↑

心肌细胞肥大心脏重塑

心力衰竭病人的护理13心脏收缩性减弱心室重构的发生心脏舒张功能不全心脏各部分舒缩活动的不协调性5.心肌损害与心室重构心力衰竭病人的护理13左心衰竭1、肺循环淤血2、心排血量降低临床表现心力衰竭病人的护理13

1、

呼吸困难劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿2、咳嗽、咳痰、咯血3、疲劳、乏力、头晕、心悸4、少尿及肾功能损害症状左心衰症状心力衰竭病人的护理13左心衰体征

除原有心脏病体征，常有心浊音界扩大，心尖抬举样搏动，心尖区舒张期奔马律；两肺底可闻湿啰音和/或哮鸣音。Cheyne-Stoke呼吸，晚期心衰心力衰竭病人的护理13消化道症状：1.食欲减退、恶心呕吐、上腹疼痛或黄疸。2.呼吸困难3.夜尿增多、少尿等右心衰症状心力衰竭病人的护理131.心源性水肿：右心衰的典型体征2.颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性；3.肝大、肝功能损害、黄疸和腹水；4.右心室增大。右心衰体征心力衰竭病人的护理13左、右心衰竭的表现同时存在。因右心衰，右心排血量减少，肺淤血的表现减轻但发绀明显。全心衰竭心力衰竭病人的护理13美国纽约心脏病协会（NYHA）1928：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级美国心脏病学会及美国心脏学会ACC/AHA2001

A、B、C、D期心功能分级

心力衰竭病人的护理13

美国纽约心脏病协会（NYHA）1928

Ⅰ：日常体力活动不受限Ⅱ：日常体力活动轻度受限Ⅲ：低于或日常体力活动明显受限Ⅳ：不活动也受累心力衰竭病人的护理131、X线检查：左心衰竭时，可见左心室增大。由于肺淤血可见肺纹理增粗，肺门阴影增大，肺水肿者肺门呈蝴蝶状。右心衰竭可见右心室增大、肺动脉段膨出，有时伴胸腔积液表现。2、心电图：左室肥厚劳损，右室肥大等表现。实验室及其他检查心力衰竭病人的护理133、超声心动图可测定左室的收缩、舒张功能：左室射血分数（LVEF）等。4、放射性核素与磁共振显像（MRI)5、有创性血流动力学测定（CVP）实验室及其他检查心力衰竭病人的护理13目标：1、提高运动耐量，改善生活质量；2、防止心肌损害进一步加重；3、降低死亡率。治疗与护理心力衰竭病人的护理13病因治疗：1、基本病因的治疗2、消除诱发因素药物治疗：1.利尿剂2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

3.-受体阻滞剂4.洋地黄制剂治疗要点心力衰竭病人的护理13药物治疗1.利尿剂：抑制钠和水的重吸收，排出体内过多水分，减轻或消除水肿，减轻心脏容量负荷。排钾类：氢氯噻嗪呋塞米（速尿）保钾类：螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶阿米洛利心力衰竭病人的护理132.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（1）

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:主要作用：延缓心肌重构，维护心肌功能，降低死亡危险度。常用药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）常见副作用：咳嗽、肾功能减退、高钾血症、血管神经性水肿等。

（2）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）:作用效应与ACEI相同，副作用无干咳。常用药物：坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。

（3）醛固酮受体拮抗剂：小剂量的螺内酯具有阻断醛固酮效应，可抑制心血管重构，改善慢性心力衰竭的预后心力衰竭病人的护理133.β－受体阻滞剂主要作用：对抗交感神经兴奋性，减少对心肌的损害。常用药物：美托洛尔、卡维地洛等。心力衰竭病人的护理13主要作用：①增强心肌的收缩力心排血量↓

②抑制心脏传导系统心率↓③直接兴奋迷走神经。（独特优点）主要副作用：①消化系统反应；②神经系统反应；③心律失常。4.洋地黄药物心力衰竭病人的护理13类别药物给药途径作用时间开始（min）高峰（h）剂量有效治疗量（mg/d）维持量（mg/d）

毒性反应速效

中效

缓效毛花甙丙

地高辛

洋地黄毒甙

静注

口服

口服5～10

1～2

2～40.5～1

4～6

8～121．0～1．6

0.75～1．5

0．8～1．0

0．2～0．4

0．125～0．25

0．05～0．1胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻。心脏反应：各种心律失常，以室早二联最常见。神经系统：嗜睡、眩晕、色视等。常用洋地黄类药物临床应用心力衰竭病人的护理13消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室早二联律多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。

洋地黄毒性反应心力衰竭病人的护理13非洋地黄类正性肌力药物

①肾上腺素受体激动剂：多巴胺、多巴酚丁胺。

②磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农等。心力衰竭病人的护理13病史评估：评估心衰的病因、诱因病程发展经过心理-社会状况护理评估心力衰竭病人的护理13身体评估：生命体征一般状态：发绀、体位心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律其他：肝大、水肿、胸水、腹水护理评估心力衰竭病人的护理13辅助检查：X线检查超声心动图电解质血气分析护理评估心力衰竭病人的护理13活动无耐力：与心排血量下降有关体液过多：与体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关气体交换受损：与肺淤血有关潜在并发症：药物毒性反应护理诊断心力衰竭病人的护理131、病人能按心功能情况进行活动。2、病人主诉舒适感增加。3、病人皮肤无破损。4、病人能主动交流，诉说心理感受。5、病人能复述药物常见毒副反应。6、病人能复述低盐饮食、休息原则。护理目标心力衰竭病人的护理13气体交换受损：调整体位休息与活动氧气吸入促进排痰，保持呼吸道通畅，防治感染。心理支持，安定情绪，减少耗氧。呼吸状况监测护理措施心力衰竭病人的护理13体液过多：水肿消长评估饮食护理：限钠盐入量控制使用利尿剂的护理：用药注意事项，不良反应的观察皮肤护理护理措施心力衰竭病人的护理13

饮食应低盐饮食（含钠食品：发酵面食、腌制品、海产品、罐头、味精、啤酒、碳酸饮料等）（1）一级心功能：每日摄入钠盐应在10g以下。（2）二级心功能：每日摄入钠盐应在5g以内。（3）三级心功能：；每日摄入钠盐应在3g以内。（4）四级心功能：每日摄入钠盐应在1g以内，同时应限含钠的食物、饮料和药物。心力衰竭病人的护理13护理措施级数表现休息原则I级体力活动不受限制。日常活动如常增加休息时间II级体力活动轻度受限。日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难、心绞痛等。休息后很快缓解。限制活动，增加卧床休息时间III级

体力活动明显受限。轻微活动即出现上述症状。休息较长时间后方可缓解。卧床休息为主，适量活动IV级不能从事任何活动，休息时也有症状，体力活动后加重。绝对卧床休息活动无耐力：心力衰竭病人的护理13药物毒副作用：利尿剂:消化道反应、电解质紊乱β－受体阻滞剂：液体潴留、AVB(HR<50次/min停药)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（ACEI)：咳嗽、低血压、高血钾等。护理措施心力衰竭病人的护理13洋地黄药物中毒预防：用药剂量个体化监测地高辛浓度注意药物配伍禁忌给药前数P<60次/min或节律不规则暂停护理措施心力衰竭病人的护理13停药（停洋地黄、停排钾利尿剂）补钾（进行监测，补钾补镁）纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。洋地黄中毒处理心力衰竭病人的护理13毒性反应：一问（消化S和神经S）

二测（心率和心律）中毒处理：两停（停洋地黄药、停利尿剂）

两补（补钾、补镁）

禁电复律洋地黄药物口诀心力衰竭病人的护理131、指导病人积极治疗原发病，减少或避免诱因。2、休息、饮食指导3、药物使用指导4、心理指导5、定期随访，防止复发。健康指导心力衰竭病人的护理131、病人的日常生活所需得到满足。2、病人呼吸困难有所减轻。3、病人水、钠摄入适量。4、病人焦虑减轻。5、病人未发生药物毒副反应或及时发现、纠正药物中毒。6、病人主动配合治疗，自护能力增强。护理评价心力衰竭病人的护理13

是由于心肌急性损害或心脏的负荷突然增加，使心排血量在短时间内急剧下降，导致组织、器官灌注严重不足和急性淤血的综合症。临床以急性左心衰竭常见，多表现为急性肺水肿。

二、急性心力衰竭

AcuteHeartFailure心力衰竭病人的护理13急性弥漫性心肌损害急性心脏后负荷增加急性心脏前负荷增加严重心律失常快速或过量输液急性瓣膜返流

病因及诱因心力衰竭病人的护理13发病机制心力衰竭病人的护理13症状：

突感呼吸困难呈端坐呼吸

咳嗽、咯粉红色的泡沫痰烦躁不安、濒死感、面色苍白、口唇青紫、大汗淋漓体征:血压先升高后降低，心率、脉搏增快，呼吸急促。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，可闻心尖区奔马律。临床表现心力衰竭病人的护理131、调整体位：端坐位，双腿下垂,减少静脉回流,减轻心脏负担。2、氧气吸入：高流量吸氧，酒