神经内科护理查房幻灯片

神经内科护理查房右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎神经内科护理查房-2右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎一、病史小结患者乔路萍，女，86岁，诊断：右侧大面积脑梗死、急性胰腺炎。住院号：336309。二、护理诊断1、躯体移动障碍2、语言沟通障碍3、低效性呼吸形态4、舒适的改变：疼痛5、体温过高6、有体液不足的危险7、清理呼吸道低效8、有窒息的危险9、有受伤的危险10、有皮肤完整性受损的危险11、焦虑/抑郁12、营养失调13、潜在并发症三、护理目标1、近期目标2、远期目标3、具体目标神经内科护理查房-2右侧大面积脑梗死和急性胰腺炎六、健康指导避免诱发因素、饮食指导、运动指导、心理护理等五、相关知识提问1、何谓急性胰腺炎？2、急性胰腺炎的临床特征？四、护理措施1、防止加重脑缺血2、饮食护理3、保持呼吸道通畅4、对症护理5、用药护理6、病情观察7、安全护理8、生活护理9、心理护理10、预防并发症的护理神经内科护理查房-2一、病史小结

患者因“急起口齿不清，左侧肢体无力3小时余”平车推入病房，来时意识模糊，查体欠合作，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，光反射稍迟钝。病程中不伴呕吐、二便失禁，不伴畏寒发热，时有咳嗽咳痰，平素睡眠饮食尚可，小便尿频，大便尚可。患者既往有冠心病病史2年余，高血压病史1年余，平素口服珍菊降压片1片每日，血压尚可，曾行胆囊、阑尾切除手术，否认药物、食物过敏史。PE：T：36℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：179/99mmHg。神经内科护理查房-2一、病史小结

入院后第二日复查头颅CT示右侧额颞顶叶大面积脑梗死，心电图反复出现阵发性快速房颤，治疗予以脱水、降颅压、脑保护、维持水电解质平衡、控制心率等，胸部CT示两肺支气管感染，给予抗感染、化痰等处理。8月22日血AMS720.2IU/L↑，请消化科会诊确诊为急性胰腺炎，给予善宁、奥美拉唑等抑酸、抑酶，并加替硝唑加强抗感染治疗。患者病程中有腹胀、尿潴留，经口服大黄水、保留导尿改善；有一次脑疝，经积极脱水治疗后改善；有哮喘，经吸氧、保持呼吸道通畅、使用解痉平喘药改善；低蛋白血症、浮肿，经加强营养、抬高肢体、静滴白蛋白改善。神经内科护理查房-2二、护理诊断1、躯体移动障碍与脑血栓形成引起脑细胞或锥体束缺乏、坏死有关。2、语言沟通障碍与大脑优势半球血栓形成损害言语功能区有关。3、低效性呼吸形态与哮喘、呼吸困难有关。4、舒适的改变：腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关。神经内科护理查房-2二、护理诊断5、体温过高与胰腺炎症、坏死和继发感染有关。6、有体液不足的危险与恶心、呕吐、禁食有关。7、清理呼吸道低效与痰液黏稠、排痰无力有关。8、有窒息的危险与意识障碍或延髓麻痹有关。9、有受伤的危险与偏瘫或躁动有关。神经内科护理查房-2二、护理诊断12、潜在并发症泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、废用综合征、脑出血可能等。10、有皮肤完整性受损的危险与意识障碍、偏瘫、感知改变、大小便失禁有关。11、焦虑/抑郁与肢体瘫痪、感觉障碍、沟通困难影响生活有关。12、营养失调（低于机体需要量）与摄入少、消耗大有关。神经内科护理查房-2远期目标：全面康复，减少后遗症。顺利度过危险期，改善脑供血，保证营养，提高自我护理能力，促进肢体功能恢复，预防并发症。三、护理目标21神经内科护理查房-2具体目标：（1）合理用药，改善脑组织灌注。（2）患者掌握移动躯体的正确方法，在帮助下可进行活动。（3）患者语言功能恢复或能采取各种沟通方式表达自己的需要。（4）采取有效的方法预防误吸。（5）患者未发生压疮。（6）患者卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。（7）患者能恢复部分自理能力。（8）患者能够进食，提供所需营养。（9）患者未发生受伤。（10）患者排便恢复正常或未发生相关并发症。（11）患者痰液能够排出，呼吸道通畅。（12）患者有适当的社会交流，有应对焦虑的有效措施，情绪稳定。（13）患者或家属了解疾病、药物及护理等相关知识，能配合采取相关康复措施。三、护理目标3神经内科护理查房-22、饮食护理1、防止加重脑缺血

①急性期绝对卧床休息，避免搬动，一般取平卧位。②监测生命体征、意识状态、瞳孔变化。③遵医嘱使用脱水剂降颅压。④遵医嘱用药，做好用药护理，以改善脑缺血区血液供应。四、护理措施急性期严格禁食、禁饮1-3日，以减少胃酸和食物刺激胰液分泌，禁食病人每日应补液2000-3000ml，维持水、电解质平衡。腹痛和呕吐基本消失后，可恢复进食，从少量流质、半流质渐进为普通饮食，切忌暴饮暴食及嗜酒；无法自行进食时可予鼻饲流质。神经内科护理查房-2四、护理措施4、对症护理3、保持呼吸道通畅给予吸氧，进食时适当摇高床头，防止误吸引起窒息或肺部感染，床边备吸引器，必要时吸痰。①腹痛：腹痛严重时给予镇痛药缓解疼痛。②发热：随时观察病人体温的变化、，出现高热时给予头部冰敷、乙醇擦浴等物理降温方法，必要时使用退热剂。5、用药护理准确、及时的遵医嘱合理用药，并注意观察药效。神经内科护理查房-2四、护理措施6、病情观察①给予吸氧、心电监护，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、心率、心律、神志、瞳孔、尿量等变化，一旦出现意识障碍加重，瞳孔不等大，呼吸不规则等脑疝前驱症状时，立即通知医生，配合抢救。②判断失水程度，观察皮肤弹性；观察大小便的颜色、性质和量。准确记录24h出入量。③观察腹痛程度及性质有无改变。神经内科护理查房-2四、护理措施训练吞咽功能，避免呛咳；定时协助翻身拍背，预防压疮形成；指导床上排便，便秘时及时给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便；保持留置尿管通畅，定时更换尿管、尿袋，做好会阴护理，预防尿路感染；保持病室安静，环境舒适，保持床单位整洁。24h留陪护，床边加护栏，防止坠床；出现躁动时，可予保护性约束，不可强行按压肢体，以免受伤；使用冰枕降温时，防止冻伤,加强巡视。双击添加标题文字7、安全护理8、生活护理神经内科护理查房-2四、护理措施为病人提供安全、舒适、无刺激的环境，必要时陪伴病人，给病人以安全感。进行有效的医患沟通，取得病人及家属的信任，向其介绍疾病的相关知识，了解疾病病程及预后，倾听患者主诉，耐心解答患者的疑问，根据患者心理特点，进行针对性心理护理。8、安全护理9、7、安全护理9、心理护理神经内科护理查房-2四、护理措施（1）泌尿系感染的预防：严格按无菌技术操作导尿，一般Q4h放尿一次，鼓励多饮水，保持外阴清洁，注意观察小便的性状，定期做小便常规检查，必要时做尿培养；当出现排尿功能恢复时，应及时拔除留置尿管并观察。（2）肺部感染的预防：定时改变体位，经常侧卧，正确拍背，必要时吸痰，保持呼吸道通畅，进食时从健侧，摇高床头，小口慢喂，防止误吸，观察痰液的性质及量。10、预防并发症的护理神经内科护理查房-2四、护理措施3、压疮及废用综合征的预防：定时做肢体被动及主动运动，避免在患肢穿刺，肢体置于功能位，密切观察肢体受压部位有无肿胀、疼痛、皮温改变等体征；定时翻身拍背，用软枕、气垫床；保持床单位整洁及患者皮肤清洁；加强营养。4、下肢静脉血栓形成的预防：①积极控制高血压、高血脂、血液高凝状态等危险因素。②注意患者早期的被动及主动功能训练；③定时翻身拍背、防止瘫痪肢体受压过久，适当抬高患肢；避免在膝下垫硬枕、过度屈髋；④避免在患肢穿刺，减少血管刺激性药物的输入；⑤保持大便通畅，以免增加腹内压，影响下肢静脉回流；⑥患肢可穿弹力袜、使用间歇性充气压力装置；⑦观察患肢有无肿胀、疼痛、皮温改变的体征。神经内科护理查房-2六、相关知识提问胰腺急性胰腺炎指胰腺分泌的消化酶在胰腺内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。1、何谓急性胰腺炎？①腹痛和腹部体征。②恶心、呕吐。③发热。④水电解质及酸碱平衡紊乱。⑤其他。⑥并发症。2、急性胰腺炎的临床特征？神经内科护理查房-2七、健康指导①向病人家属解释脑梗死和急性胰腺炎的发病原因、诱发因素及预防方法。

②饮食指导：强调饮食卫生，有规律进食，饮食宜低盐低脂、低胆固醇，勿暴饮暴食，戒烟酒，多食含丰富维生素的食物，饮食规律，保持大便通畅。

③运动指导：康复锻炼持之以恒，发病后3-6个月是最佳锻炼时机，1-3年锻炼都能改善后遗症的症状，运动量逐渐增加，动作由简单到复杂。④心理护理：多用语言鼓励患者，讲解疾病康复的过程，从