内科查体操作规范

内科查体操作规范（一）内科检查项目及内容1、问诊内容：确认核对个人既往病史、不适症状。2、查体内容：脉搏、营养、肺部检查、心脏检查、腹部检查、神经系统检查。（1）脉搏：是心脏搏动节律在外周动脉血管的表现，检查的常用部位是桡动脉。其节律同心律。（2）营养：根据体检者毛发、指甲、皮肤色泽、皮下脂肪程度估计其营养状况。分为良好、一般、较差三种状况。（3）胸廓：检查胸廓的前后、左右径，是否对称，有无扁平胸、桶状胸、鸡胸，有无胸椎后凸（驼背）、侧弯等。（4）肺部：主要检查气管是否居中，呼吸动度、呼吸音是否正常，有无过清音、实音，有无干湿啰音、胸膜磨擦音，并叩诊肺下界等。（5）心脏搏动频率，心率：正常60-100次/分；＞100次/分为心动过速；＜60次/分为心动过缓。（6）心界：用叩诊法在前胸体表显示出的心脏实音区，初步判断心脏大小及是否存在左右心室肥大。（7）心律：心脏搏动节律。正常为窦性心律，节律规整，强弱一致，且心率在正常范围。否则为心律不齐，常见异常心律有早搏、二或三联律、房颤等。（8）杂音：血流在通过异常心脏瓣膜时发出的在第一、二心音以外的声音。根据杂音发生时限可分为收缩期或舒张期杂音；根据杂音强弱可分为若干级杂音；根据杂音所在听诊区可确定某处瓣膜病变。正常心脏无杂音或仅闻及一到二级收缩期杂音。三级以上收缩期或舒张期杂音均视为异常。瓣膜病变的确诊需行心脏彩超检查。（9）腹部压痛：正常腹部触诊为柔软、无压痛、无反跳痛、无包块。如有压痛应考虑所在部位病变。腹部以九分法分区，腹部分区相对应的器官如下：右上腹：肝、胆、十二指肠、结肠肝曲上腹部：胃、横结肠、胰左上腹：脾、胰尾，结肠脾曲右侧腹：右肾、右输尿管、升结肠中腹部：小肠左侧腹：左肾、左输尿管、降结肠右下腹：回肓部（阑尾）、右输尿管下腹部：膀胱左下腹：左输尿管、乙状结肠（10）肝脏：肝脏呈楔形位于右上腹，上界为右锁骨中线第六肋间，下界于剑突下小于3cm，右肋缘下偶能触及，质地柔软，边缘锐，无结节，无压痛。肝脏疾病时其上下限可发生改变。（11）脾脏：脾脏位于左上腹，正常于左肋下不能触及。（12）肾脏：肾脏呈半圆形，左右各一，位于腰椎两侧肋脊角。如有病变常表现肾区叩痛。（13）腹部肿块：医生可通过视触叩听的检查方法初步判断有无腹部包块，并提出进一步检查的建议。（14）神经反射：膝腱反射（15）病理反射：必要时检查（二）操作规程1、问诊：确认核对个人患病史、不适症状（1）患病史：有无经正规医院确诊的慢性疾病，如有，目前用药治疗情况及效果如何。（2）个人史：工作性质，饮食习惯，烟酒嗜好等。（3）重点症状询问：有无心悸、胸闷、胸痛、眩晕、消瘦、黑便、血便、腹泻、干咳、咳血、尿频、尿急、尿痛、低烧等。2、肺部检查（1）受检者取仰卧位，必要时配合坐位检查。（2）视诊：胸廓有无畸形，两侧呼吸动度是否对称，注意呼吸节律与频率。（3）听诊：由上而下，两侧对称部位比较，注意呼吸音的强弱，有无异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音。如有异常呼吸音、啰音及胸膜摩擦音，应详细描述具体部位、性质。（4）配合使用触诊、叩诊检查。3、心脏检查：（1）视诊：观察心尖搏动的位置以及有无异常搏动。（2）触诊：检查有无震颤、有无心包摩擦感。（3）叩诊：按先左后右、由外向内、自上而下的顺序进行心界的叩诊，目测即可。（4）听诊：按主动脉瓣第一听诊区、肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣第二听诊区、二尖瓣听诊区、三尖瓣听诊区的顺序进行。听诊的内容包括心率、心律、心音、杂音及心包磨擦音。（5）心率：心律匀齐时最少数15秒；心律不齐时最少数60秒。（6）心律：如有早搏应记录每分钟几次，如心律紊乱无规律应结合心电图予以记录。（7）心音：注意有无异常心音，若有应详细描述。（8）杂音：如有杂音应详细描述具体听诊区、分期、性质、传导否、传导方向。4、腹部检查：（1）采取仰卧位，双腿屈曲，腹部放松，自然呼吸。（2）视诊：观察腹部有无隆起，包块，腹壁静脉曲张等。（3）触诊：检查一般从左下腹开始，按“S”形顺序，由浅入深，分别触诊腹部九个区，注意腹壁的紧张度，有无压痛、反跳痛以及包块等。（4）肝脏触诊：一般在右锁骨中线上由脐平开始深触诊，嘱受检者深呼吸，当呼气时，指端压向深部；吸气时，施压的指端于原位向肋缘方向触探，如此自下而上，顺序上移，如肝脏增大或下移，右手指腹即可触到肝下缘。随后还要在剑突下触诊。最后触感肝脏的硬度，有否结节、压痛、搏动等（5）脾脏触诊：取仰卧位或右侧卧位，多用双手触诊法。左手掌置于受检者左腰部7-10肋处，试将其脾脏从后向前托起，右手