偏瘫疗法琪琪

偏瘫患儿的康复治疗枣庄市妇幼保健院儿童康复科王琪痉挛型偏瘫的定义偏瘫的临床特点偏瘫的治疗要点偏瘫的康复治疗方法授课主要内容一、痉挛型偏瘫的定义痉挛型偏瘫是指一侧上、下肢痉挛型瘫痪而另一侧上、下肢正常。临床体征主要表现为：患侧肌张力高，腱反射亢进，腕关节掌屈角、股角、足背屈角小于正常值。立位行走时常见肩胛带内收、肘关节屈曲、手掌屈、髋关节外展、外旋，膝反张、尖足等，步态呈拖拽步态或划圈步态。偏瘫患者典型痉挛模式上肢（屈肌模式）头：向患侧屈曲，面部转向健侧肩胛带：下沉、后撤肩关节：内收、内旋肘关节：屈曲前臂：内旋腕关节：掌屈、尺偏手指：拇指内收、四指屈曲下肢伸肌模式

躯干：患侧躯干侧屈并向后方旋转。骨盆：上抬并向后方旋转。髋关节：伸展、内收、内旋。膝关节：伸展或过伸展。踝关节：跖屈、内翻。趾：屈曲、内收。

单击此处添加副标题肩胛带内收

肘关节屈曲腕掌屈髋关节伸展膝反张下肢外旋尖足、内翻二、小儿脑瘫痉挛型偏瘫的临床特点翻身姿势：开始时先把脸从患侧转向健侧，然后拖着患侧上、下肢，用健侧上肢支撑，把身体从仰卧位翻向俯卧位，常因患侧肩关节后伸，给翻身造成一定困难。坐位与爬行的姿势：患儿大部分利用健侧支撑可以坐起，坐起后患肢向后拖，由于过多的利用健侧上肢，引起联合反应，使患肢肌紧张增强。因患儿忽视患肢及父母的不正确方法，都会使患侧病情加重，患儿不能用双手及手膝位支撑爬行。在坐位情况下，用健侧上肢拖拽患侧，向前移动，只有当患儿用患肢建立坐位及立位的姿势后，立位平衡与步行平衡功能才能逐步掌握。立位姿势：立位时用健侧支撑体重，这是因为患侧发生肌弱化而不能支撑体重，伸肌张力发育不好，足跟一着床，膝关节就发生屈曲或过伸展不能支撑体重。上下楼梯是做好的观察方法，正常儿下楼的时，是双下肢交替屈曲伸展，屈曲的下肢还能支撑体重。而患儿却出现下肢外展，内翻足或外翻足，足趾屈呈鹰爪样。立位时多向后倒，足跟不能负荷体重。步行姿势：当患儿能走路时，患侧下肢可以短暂地支撑体重，这是利用伸肌的肌紧张，用足尖走路，只能增加伸肌的肌紧张，使足趾一触地，伸肌肌紧张就增加，形成尖足和足内翻。步行时由于体重向前移动，体重负荷在足跟，髋关节伸展不充分，出现膝反张，如果足跟接触地面时，骨盆向后回旋，出现把患肢向后拖拉的步行姿势。而上肢因联合反应，屈肌痉挛而吊着，跑步时更明显。联合反应：既一种共同运动反应模式，从而阻碍正常运动。当患儿功能障碍轻微的部位做有目的性、随意性动作时，会引起身体其他部位肌肉张力增高，发生联合反应，妨碍正常的功能和动作的有效完成。如偏瘫患儿下肢用力屈曲，患侧上肢的肘、手、指关节会屈曲增大而发生联合反应。联合反应

对侧性联合反应上肢健侧屈曲患侧屈曲健侧伸展患侧伸展下肢内收、外展，内外旋（对称性）健侧外展患侧外展（外旋）健侧内收患侧内收（内旋）屈伸运动（相反性）健侧屈曲患侧伸展健侧伸展患侧屈曲同侧性联合反应上肢屈曲下肢屈曲下肢伸展上肢伸展三、偏瘫的治疗要点治疗目标：诱发两侧性活动，增强患侧躯干部和患侧上下肢的支持功能，患侧手的抓握机能以补充健侧机能。应控制的模式：患侧肩胛带和骨盆向后回旋（后退），患侧躯干部的缩短，患侧上肢屈曲与内收，肘关节屈曲、拇指内收和所有手指的屈曲。髋关节屈曲、膝关节过度伸展（膝反张）。尖足及所有足趾的屈曲。由于健侧的过剩活动或代偿活动而导致患侧的联合反应。应促通的模式：患侧肩胛带向前方突出，患侧上肢向前方、侧方、后方的伸展。患侧躯干部的支持性和可动性，伴有患侧下肢可动性的抗重力伸展活动。正中位指向。手掌和足底部的触觉。四、偏瘫患儿的康复治疗方法针对常见的痉挛模式，偏瘫患儿的反射性抑制模式（RIP）方法：

1.躯干抗痉挛模式：由于患侧躯干背阔肌、肩关节下降肌的痉挛和患侧躯干的感觉丧失常常导致患侧的躯干缩短，牵拉躯干患侧屈肌将缓解异常的肌张力而矫正患者的姿势。因此躯干的抗痉挛模式应是牵拉患侧躯干使之伸展。其方法是患者健侧卧位，治疗师位于患儿身后，一只手扶住其肩部，另一只手扶住髋部，双手做相反方向的牵拉动作，在最大的牵拉范围内停留数秒，便可缓解患侧躯干肌的痉挛。躯干抗痉挛模式2.上下肢的抗痉挛模式：根据偏瘫患儿常见的异常痉挛模式，如上肢屈曲痉挛占优势、下肢伸肌痉挛占优势的特点，上下肢的抗痉挛模式如下：（1）使患侧上肢外展、外旋，伸肘，前臂旋后，伸腕或指、拇指外展的位置，可对抗上肢的屈曲痉挛模式。（2）使患侧下肢轻度屈髋、屈膝、内收、内旋下肢，背屈踝，可对抗下肢的伸肌痉挛模式。3.肩的抗痉挛模式：由于菱形肌、斜方肌尤其是背阔肌、肩胛周围肌肉的痉挛，将导致肩胛带出现后撤、下沉等，即肩胛骨内侧缘和脊柱棘突之间距离缩短，这些异常变化将大大影响肩胛骨的正常活动度，并将影响患侧上肢的运动功能。因此肩胛带的抗痉挛模式应使肩部向前、向上方伸展，已达到缓解肩胛周围肌肉痉挛的目的。4.手的抗痉挛模式：在训练过程中，由于患儿紧张用力，可能会出现患侧手指的屈曲痉挛，治疗师应随时进行手指、腕关节的缓慢牵拉，将腕关节处于背伸位，再牵拉手指、拇指，以缓解手的痉挛。5.利用反射性机制改善异常的肌张力反射性的肌肉反应是获得运动控制的最早发育阶段。因此，在患儿的训练中，可以利用反射性机制来改善异常的肌张力和异常姿势。

（1）利用非对称性紧张性颈反射非对称性紧张性颈反射是颈部肌肉和关节的本体感觉反应。即当头转向一侧时，面部转向的一侧肢体出现伸展，即伸肌张力升高，而头后枕的另一侧肢体出现屈肌张力的升高。治疗师可利用此反射改善患者上肢肌张力状态并诱发上肢的随意活动，例如，把患儿头部转向一侧，可诱发躯干和下肢做出伸的动作，头枕后的一侧肢体出现屈曲。在手膝跪位的平衡训练时，为强调患侧上肢的伸肘负重能力，可将患儿头部转向患侧注视自己的上肢，可缓解屈肌张力，同时也将加强患儿伸肌的控制能力。（2）利用对称性紧张性颈反射对称性紧张行颈反射是本体感觉反射，由颈部肌肉和关节受到牵拉而引出。即头部伸展时，双上肢伸展，伸肌张力升高，而下肢屈肌张力升高；头部屈曲时，双上肢屈曲，屈肌张力占优势，而双下肢出现伸肌张力升高。治疗师可利用此反射的原理来改善肢体肌张力的变化。训练患者的步行时，指示患者将头部抬起，不要低头或盯着地上，这样可缓解下肢伸肌张力的升高，患者的步行稳定性也会随之加强。训练患儿从坐位起立时，治疗师可将患儿头部屈曲，指示患儿双上肢向前下方伸展，这样可帮助患者站起时利用双下肢伸肌张力的升高而站起。（3）利用紧张性迷路反射

紧张性迷路反射是由头部位置的改变诱发出来的。仰卧位时，全身伸肌张力升高，出现头部后仰、脊柱伸展、肩后缩、四肢以伸肌模式伸展。俯卧位时，全身的屈肌张力升高。因此，对于下肢伸肌痉挛严重的患儿，应采取俯卧位或侧卧位，使其张力下降。当需促进屈肌张力时，指示患儿采取俯卧位休息或训练；需促进伸肌张力时，可采用仰卧位。为避免影响伸肌或屈肌张力的变化，可采用侧卧位等。（4）利用阳性支持反射阳性支持反射是趾腹和脚掌前部皮肤对外部刺激的一种反应。若刺激趾腹和脚掌前部，将引起足骨间肌肉收缩，整个肢体的伸肌张力也会随之增高。患儿保持立位，足趾着地连跳数次，也将引起患儿下肢伸肌张力升高，同时踝关节的跖屈，将引起膝关节反张。例如，偏瘫患儿步行时，由于足趾和脚掌前部先着地，过强的反射将引起整个下肢伸肌张力升高，足跖屈，膝关节处于过伸位，导致下肢不能充分负重。因此，患儿迈步时治疗师可指导患儿先将膝关节轻度屈曲，放松髋关节，然后将髋部向前摆动，使足的外侧方及足跟先着地，这将预防下肢伸肌痉挛的出现，预防膝反张的出现。（5）利用交互性伸肌反射患儿仰卧位，头呈正中位，双下肢膝部伸展。当刺激一侧肢体足底时，对侧下肢先屈曲后伸展。若患儿下肢伸肌痉挛明显，治疗师可利用此反射刺激健肢足底，使患侧下肢屈曲来缓解伸肌痉挛。促进正常姿势模式

对于偏瘫患儿，除了使肌张力正常化，还应加强他们正常的姿势反应。正常的姿势反应是人体运动的基本保证。这些姿势反应对患儿坐、站、走等运动功能都是最基本的和最重要的，中枢神经系统对一些反射和反应的控制是分层次的，如翻正反应、上肢的伸展保护反应和平衡反应均属于中脑、下皮质和皮质等部位控制。当中枢神经系统损伤后，正常的姿势反应会受到不同程度的破坏。因此对于偏瘫患者，要首先促进他们出现正常的姿势反应，并使之具备正常的姿势控制能力，才能进行各种功能的活动，促进患者随意运动的功能恢复。运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行：从翻身→坐→坐位平衡→手膝位的平衡→双膝立位平衡→单膝立位平衡→坐到站→站立平衡→步行来进行1.良姿位保持偏瘫患者常出现异常的肌张力及不良姿势，为防止因痉挛造成的关节受限、挛缩，患者应保持良好的体位摆放。

（1）仰卧位因受颈紧张反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，也容易引起骶尾部、足跟外侧或外踝部发生压疮，因此，脑卒中病人应以侧卧位为主。必须采取仰卧位时，患臂应放在体旁的枕上，肩关节前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患侧臀部和大腿下放置支撑枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝关节微屈，足底避免接触任何支撑物，以免足底感受器受刺激，通过阳性支撑反射加重足下垂应避免半卧位，因该体位的躯干屈曲和下肢伸直姿势直接强化了痉挛模式。（2）患侧卧时，使患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋，指关节伸展，患侧髋关节伸展，膝关节微屈，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上。该体位可以增加患侧感觉输入，牵拉整个偏瘫侧肢体，有助防治痉挛。（3）健侧卧位是患者最舒适的体位，患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕上，上肢向头顶方上举约1000，患腿屈曲向前放在身体前面的另一支撑枕上，髋关节自然屈曲，足不要内翻。翻身训练

偏瘫患儿翻身训练注意要点：引导患儿患侧肢体的主动运动及增强支撑能力，由于患侧肩胛带出现后撤、下沉等，防止脱位及拉伤！坐位训练（1）患儿可以坐在小方凳上，治疗师位于患儿后方，扶住患儿腰部，使躯干上部尽量的不向健侧倾斜，刺激患侧腹肌，使肌张力增强，促进对称性坐位姿势。（2）治疗师在肩部或腰部从健侧向患侧给予压力或压迫性叩击，以增强腹肌固有感受器的刺激，促进腹肌收缩，促进患儿利用患侧坐骨支撑体重。（3）患儿坐于PT垫呈端坐位，调整躯干呈对称姿势后，慢慢将体重移向患侧，再向健侧移动，让患儿体会到重心转移，诱导坐位平衡。坐位的侧方平衡时，可通过患侧上肢支撑，增强患侧上肢的支撑能力，降低患侧上肢的屈肌痉挛。（4）坐位躯干回旋训练，在患儿两侧放玩具让患儿拿，促进躯干旋转、重心转移。手膝位的平衡和爬行训练

爬行的基本条件：俯卧位能抬头及双上肢能支撑、手膝位支撑。进行爬行训练，不仅能改善运动功能，还可促进上、下肢动作的协调，用于抑制下肢伸肌痉挛模式及上肢支撑、平衡训练。因此偏瘫患儿的爬行训练是非常重要的一项训练内容。（1）四爬位（手膝位）保持训练偏瘫患儿总是用健侧承受大部分体重，而不能将重心移到患侧，应使患侧上肢处于抗痉挛体位并保持充分负重，治疗师可从患侧肘部给予支撑，同时也要注意手指伸展及拇指外展，指示患儿前后左右摇晃去干保持平衡。训练师可在适当支持患侧的同时，抬高健侧。

（2）重心转移三点支撑训练训练师辅助患儿抬起左右手后，进行双下肢的交替运动。在爬行时，治疗师在患儿身后，控制住骨盆和踝关节，向前推进。跪位训练（1）双膝跪位训练治疗师位于患者患侧，保持上肢的抗痉挛位，引导身体进行左右重心的转移。尽可能让患侧肢体充分负重，训练时要注意保持髋关节的伸展。（2）单膝跪位训练治疗师帮助患者将患侧膝屈曲跪于凳子上，并充分伸展髋关节使其负重，让患儿向前后左右迈出健侧下肢。训练师双手扶住髋关节处，或用胸前控制患儿臀部，一只手在患儿足着地的膝关节处向下用力，另一只手在患儿的胸前控制脊柱伸展，保持几分钟，促进单膝立位平衡。站立和行走训练

患儿行走的各个阶段均能在站立位准备。由于身体重心转移时，患侧下肢缺乏平衡反应不能很好的负重，因此，患儿在进行行走训练之前，首先要进行患侧下肢的站立负重训练，训练原则应由易到难，负重量由少到多。如果患侧下肢负重不充分，将大大影响患儿行走的稳定性。另一方面，针对偏瘫患儿的划圈步态，可以进行一些步态的迈步训练。（1）患侧下肢负重训练：①身体重心移至患侧，健侧手可抓握一固定扶手以起保护作用，健足放在治疗师腿上，治疗师跪于患者前方。为避免出现患侧膝关节过度伸展或屈曲，治疗师可用一只手保持膝关节屈曲大约15度左右，随着患侧下肢负重能力的提高，治疗师另一只手可握住健足，感觉其向下踩的力量是否逐渐减低，直至患侧下肢负重能力逐渐接近单足站立时的负重能力。

②患腿站立：当患者患侧单独负重无恐惧感之后，可指示患者患侧多负重。健侧腿向后迈步时，治疗师应注意引导下肢充分迈至患足的后方，是患侧髋关节充分伸展，同时，治疗师注意患者不能出现躯干的前倾、后倾等代偿现象。（2）患侧下肢的迈步训练：当偏瘫患者向前迈患腿时，常因足趾离地时屈膝不够而致患腿拖地导致骨盆上提动作的出现。治疗师要注意辅助患者将骨盆放松，屈曲膝关节，然后将屈曲的膝关节向前迈出。具体训练方法如下：①膝关节屈曲训练：俯卧位，治疗师被动将患者患肢膝关节屈曲90度，然后指示患者缓慢伸展下肢，并训练患者将下肢保持在关节活动的某一点上，使患肢掌握在各个关节活动度上的控制能力。②髋、膝屈曲动作训练：立位，患者骨盆自然放松，治疗师帮助患者轻度屈曲膝关节，同时注意观察患者髋部是否放松，防止骨盆上提动作的出现，然后将患侧下肢向前迈出。③髋内收、膝屈曲动作训练：立位，患肢位于健肢后方，健肢完全负重，指示患者将患膝靠近健膝，练习髋内收、膝屈曲动作。训练时，治疗师要注意将患足保持外翻、背屈位，以防止由于患侧下肢向前迈步时，前外侧脚掌向地面的压力，造成踝关节内翻、膝关节僵直，患者迈步时上体骨盆或产生划圈步态。④迈步前训练：患侧下肢向前迈步异常的主要原因是由于下肢伸肌痉挛导致不能屈膝和背屈踝，