心电图知识讲解

心电图知识李明晓题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断心脏起搏及传导心脏各部位兴奋频率

窦房结：60~100次/分（受抑制、或功能障碍时）房室结：40~60次/分（受抑制、或功能障碍时）心室：30~40次/分

心电图时程测量心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘

5、10、15、20、25、30、35、40（小格）300、150、100、75、60、50、43、37（心率/分）计算法：①心率=1500/R—R（或P—P）小格数

②心律齐：心率=60/R—R（或P—P）

心律不齐：连测6—10个P—P或R—R间隔时间（秒），取其平均值除60。

心率=60/R—R（或P—P）平均值（秒）③连续计算6秒钟距离内P或R波数（起点的R或P不计在内），乘10，既为每分钟的心房或心室率。

心率简便记忆法标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。肢导联连接示意图V1导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2～V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。胸导联连接示意图

异常心电图正常心电图心房颤动心房扑动房性心动过速房性早搏房性其它窦性心律异常异位心律起源异常传导异常交界性早搏交界性交界性心律交界性心动过速室速室早三联律室早二联律室性早搏多源室性早搏室颤窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律不齐窦性停搏二度Ⅱ型房室传导阻滞三度房室传导阻滞一度房室传导阻滞二度Ⅰ型房室传导阻滞心搏骤停左束支传导阻滞室性传导阻滞传导过速无搏动心电预激综合征右束支传导阻滞心电图题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断四波：

P波—心房除极波

QRS波—心室除极波

T波—心室快速复极波

U波—机制不清楚，认为是后继电位的影响四段：

P-R间期：心房开始除极到心室开始除极的时间

QRS时间：心室除极时间

ST段：心室复极缓慢期

Q-T间期：心室除极和复极的总时间正常心电图构成RQSTUP正常窦性心律

1、符合窦性心律条件：①每个QRS波前都有相关P波②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR倒置③P-R：0.12s-0.20s2、同一导联P-P间距相差<0.12s。

3、QRS波群时间：小于0.12s。

4、QT间期：0.32-0.44s。

5、心率：60-100次/min。P波时限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）、＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律—Ⅱ、Ⅲ、avF,V4-V6导联直立，avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相（右位心、左右手导联反联Ⅰ导P倒置）二尖瓣P波P波时限增宽心房内游走心律P波形态各不相同，P波直立和倒置出现在同一导联内。P-R间期PR正常值0.12-0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短如心率达100次/分，P—R间期不能超过0.18秒。可查表对应。Q波时间≤0.04秒电压≤同一导联的1/4不管出现哪个导联（v1-v3绝无正常Q)都无价值。看Q波一般成组看：Ⅰ(有异常Q)→avl→

V4-V6.Ⅱ(有异常Q)→Ⅲ→avF.V1-V3绝对无正常Q。（V3出现q波提示有心梗）QRS波A时限：0.06-0.10秒，＜0.12秒波形：I、II、V4-V6

导联主波向上，avR、V1导联主波向下；V1、V2导联不应有Q(q)波(可呈QS)；avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波；Ⅰ、Ⅱ、avF、V4-V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐增高，S波逐渐变小，R/S由小变大，V3R/S=1Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波正常心电图胸前导联QRS波QRS波B电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mVRv5＜2.5mv，RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mV，RI＜1.5mV，Rv5+Sv1＜3.5mV（女），Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mV，RavR＜0.5mVQ波＜¼R波（同导联）J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移，偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV、所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mV；V1-V3导联ST段抬高≤0.3mV。S—T段位置与T—P段等电位线相比较，如T—P段不明显，与P—R段比较；或与两个QRS波群起点的连线作基线。S—T段偏移在允许范围内形态改变特别临床有症状有重要意义。

T波两支不对称，上升支平缓，下降支陡、一般与QRS主波方向一致。Ⅰ、Ⅱ、V4-V6应直立；Ⅲ、aVL、aVF、V1-V3可倒置；如V1直立，V3不能倒置；aVR倒置。振幅：以R为主的导联，不应低于同一导联R的1/10（低平、平坦、双向、倒置均为异常），胸导中T可高达1.2-1.5mv，V1一般不超0.4mv，aVL、aVF可达0.4-0.5mv，aVR可深达0.6mv。T低平或倒置，见于心肌缺血、低钾；T高耸见于高血钾。有T波改变无临床表现诊断“T波异常改变”QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波，如有应较低小，一般V3-V4导联较明显，电压、时间应显著小于T波U波必须直立；倒置：现认为早期冠心病，心肌劳损。明显增高，见于血钾过低。

正常心电图题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断一、冲动形成异常（起源异常）（一）窦性心律失常（二）异位心律（主动性、被动性）（一）窦性心律失常之

窦性心动过速（1）窦性心律PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12-20秒，而且在每个心搏是恒定的。P波频率100-160次/分，但甲亢的成人患者，P波频率可大于180次/分。小儿心率范围：1岁以内超过140次/分，1-6岁超过120次/分，6岁以上超过100次/分。心率过快时P波可与T波重叠，PR段及ST段可下降，T波平坦甚至倒置。

窦性心动过速（2）（一）窦性心律失常之

窦性心动过缓(1)窦性心律PR间期：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.12-20秒，而且在每个心搏是恒定的。P波频率<60次/分，但很少<40次/分。小儿心率范围：1岁以内低于100次/分，1-6岁低于80次/分，6岁以上低于60次/分。可能伴有窦性心律不齐，结性逸搏等.窦性心动过缓(2)（一）窦性心律失常之

窦性心律不齐(1)

窦性心律PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准。

(1)呼吸性窦性心律不齐:吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。

(2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。

(3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12秒。

窦性心律不齐(2)（一）窦性心律失常之

窦性停搏窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波；长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。（二）异位心律（主动性）——

期前收缩

定义：又称过早搏动，简称早搏。在窦房结发出激动之前，异位起搏点抢先发出冲动支配心房或心室。

特点1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）三联律（2正常+1早搏）4、偶联间期5、偶发；多发；频发；连发的早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律分类起源部位:房性房室交界性室性早搏数目多少:偶发早搏：<5次/min(常规心电图或听诊)或<30次/h(24小时动态心电图)频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上房性早搏提早出现的P’波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型；P’R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒；早期的P’波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导；代偿期多不完全性。

交界性早搏/心律

起搏点在房室结，下传心室同时逆传心房，P波在II、III、avF导联常倒置，P波可出现在QRS波之前、之中、之后（如下图），QRS波与窦性心律时相似。结性心律的频率通常在40-60bpm。交界性心律交界性心律C交界性心动过速B交界性心律A

室性早搏(prematureventricularcomplex,PVC（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全室早二联律、三联律A二联律B三联律多源室性早搏

阵发性心动过速是一种阵发性、快速的异位心律失常，根据异位冲动起源部位不同可分为：房性、房室交界性、室性心动过速。注：前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速。阵发性房性心动过速：在阵发性房心性动过速期间，起搏脉冲发自于心房内，而不是窦房结。异位P波一般在每次QRS波之前出现，但可能与T波融合而测不出。P-R间期通常缩短，但很难测出。QRS波时间通常正常，但合并差异性传导可延长。当P波与T波相融合时，很难与交界性心动过速相区别，这时则可统称为“室上性心动过速”。短阵房速临床特点：突发、突止，节律规整，QRS一般正常，也可增宽变形,常无器质性心脏病。

1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；2）QRS呈室上型,心律绝对整齐(同导联RR间距相差<0.01秒)；3）频率160-220次/min。阵发性室上性心动过速（PSVT）室性心动过速（VT）（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率150-200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离，P波频率慢于QRS频率，可有心室夺获或室性融合波。（尖端）扭转型室性心动过速：是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3～10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。扭转性室速治疗和护理：积极治疗室性心动过速对防止心室扑动和颤动的发生十分重要，紧急处理分4步:⑴终止室速：药物转复、电转复⑵寻找基础病因⑶消除可逆性因素，如低血钾、缺血等⑷预防复发

是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为:心房扑动心房颤动心室扑动心室颤动

（二）异位心律（主动性）——

扑动与颤动心房扑动各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250～350次/分；小儿常在300次/分以上；F：R比例多为2：1，故心室率一般在140～160次/分；QRS波群时间、形态一般正常，也可呈室内差异性传导，特别是在房室传导比例为2：1与4：1交替出现时，出现于长短周期的心搏易呈室内差异性传导。心房颤动（1）各导联P波消失，而代之以f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350-600次/分；RR间期绝对不整；心室率一般增快，但通常<160次/分，应用洋地黄之后或慢性心房纤颤，心室率可变慢；长期的房颤，因心房肌肌肉纤维数量减少，f波可变得纤细面不易辨认；心房纤颤的QRS波群时间、形态一般正常，但因心室周期波动较大，出现于长短周期的心搏可呈室内差异性传导；心房纤颤应用洋地黄过量时，心室律可变为规整：交界部心动过速：心室率70-100次/分，QRS时间、形态正常；Ⅲ度AVB：心室率40-60次/分，QRS波群呈宽大畸形。心房颤动（2）治疗和护理：房颤的临床意义在于患者心功能状态和心室率快慢，若心室率极快，伴有心绞痛、严重心衰，应立即同步直流电转复。（洋地黄中毒时应避免电转复）药物转复：洋地黄、心得安等房颤时，心房失去协调收缩，易形成附壁血栓应注意抗凝治疗。心室扑动(ventricularflutter)是心室肌内形成环行激动所致

P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；室性频率为200-250次/min。心室颤动(ventricularfibrillation)是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；频率为200-500次/min。治疗和护理：发生室颤时，立即进行非同步直流电除颤。在除颤器准备好以前，可先行有效的心肺复苏术。（二）异位心律（被动性）——

逸搏/逸搏心律病态窦房结综合征室性逸搏交界性逸搏房性逸搏二、传导异常（一）传导阻滞(窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞)（二）传导过速

（一）传导阻滞之窦房传导阻滞

普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相鉴别。II度窦房传导阻滞（一）传导阻滞之房室传导阻滞

房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞。根据阻滞程度不同可分为一度、二度、和三度房室传导阻滞。atrioventricularblock,AVB一度房室传导阻滞1、每个P波后均有相关的QRS波群2、P-R间期>0.20s房室传导系统相对不应期的延长。只有传导延缓、无传导中断。二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞莫氏(Mobitz)I型P-R间期逐渐延长，直至P波后脱漏一个QRS波群；脱漏后第一个P-R间期最短，以后又逐渐延长，直至P波后再次脱漏一个QRS波群，如此周而复始。房室传导比例一般>2：1，比如3：2，4：3,5:4等二度II型房室传导阻滞又称：莫氏(Mobitz)

II型P-R间期固定（正常或延长）间断出现P波后QRS波群脱漏,房室传导比例一般为2：1，3：2等,P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现。心房率>心室率(P-P<R-R)；根据潜在起搏点的位置不同,QRS波群形态可为室上型或宽大畸形。三度房室传导阻滞又称完全性房室传导阻滞IIV1PPPP1、P波与QRS波群无关，各按自身的频率出现2、心房率>心室率(P-P<R-R)：

P-P间距:0.48s，心房率:125次/分；

R-R间距:1.64s，心室率:36次/分；（一）传导阻滞之室内传导阻滞1右束支传导阻滞（完全性/不完全性）2左束支传导阻滞（完全性/不完全性）左前分支传导阻滞左后分支传导阻滞

1、右束支传导阻滞（RBBB）

（完全性、不完全性）

右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，故传导阻滞多见。心电图表示如下：（1）QRS波群时限≥0.12s（主要是S波增宽），若QRS波群时限＜0.12s为不完全性右束支传导阻滞。（2）V1、V2导联QRS呈rsr’(英文字母M型)三相波。完全性右束支传导阻滞RBBB2、左束支传导阻滞（LBBB）

（完全性、不完全性）左束支粗而短，由双侧冠状动脉分支供血，不易发生传导阻滞，如有发生，多为器质性病变所致。（1）QRS时限≥0.12s；（2）V1,2导联常呈QS形，或有一极小r波（rS），V5,6主波（R或S波）增宽，顶峰粗纯或有切迹，后支较前支为迟缓，I、V5,6导联常无S波，心电轴有不同程度的左偏趋势；（3）ST-T方向与QRS主波方向相反。完全性左束支传导阻滞LBBB分支阻滞左后分支阻滞电轴+1200左前分支阻滞电轴-450（二）传导过速（A型）预激综合征（B型）预激综合征（C型）混合型A型预激综合征B型预激综合征间歇性心室预激心电图题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断心肌缺血心肌梗死心电图（急性、陈旧性）冠心病一心肌缺血在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。（一）心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌的复极较正常更为推迟，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。心内膜面缺血T波对称性高耸直立

（二）心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）

此时，可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T波。如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置的T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。心外膜面缺血T对称性倒置T波改变T波改变ST段的异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变。在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平形和下垂形下移≥0.05mv-0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90°，有诊断意义。ST段水平型压低ST段近水平型压低ST段下斜型压低（一）典型心绞痛，心电图出现一时性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。二心肌梗死A、基本图形（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。（二）“损伤性”改变1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。

2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，明显抬高可形成单相曲线。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。（三）“坏死性”改变

一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。B、心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。发生急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）的典型演变过程（见下图）（一）早期：见于急性心肌梗塞的很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，持续数周。（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。急性心肌梗塞的图形演变IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）高侧壁

V7V8V9后壁V3RV4RV5R右室

C、心肌梗塞的定位诊断：以“异常Q波”出现的导联为定位标准上斜型ST段抬高下斜型ST段抬高陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例题纲动态心电图起搏心电图心电生理及心电图基础正常心电图心律失常的心电图诊断冠心病的心电图诊断动态心电图12导联同步动态心电图

电极片安放位置

起搏器

起搏心电图脉冲发生器：电源或电池电极或电线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极导线阳极阴极起搏器各组成部分与人体

组织结合形成一个完整的电路起搏器种类单腔起搏器双腔起搏器三腔起搏器四腔起搏器北美和英国起搏及心电生理学会代码

I起搏心腔II感知心腔III

对感知

的反应IV

程控功能／频率调节V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:触发P:频率和/或输出程控P:起搏A:心房A:心房I:抑制M:频率、输出、灵敏度、方式等多项程控S:电击（转复/除颤）D:双(A+V)D:双(A+V)D:双(T+I)C:通讯遥测D:双(P+S)O:无O:无O:无R:频率调整O:无S:单(A或V)S:单(A或V)O:无起搏模式心房同步心室起搏(VAT)心房同步心室抑制型起搏器(VDD)双腔非同步起搏器（DOO）房室顺序心室抑制型起搏器（DVl）双腔按需型起搏器（DDI）房室万能型起搏器（DDD）单腔常用术语低限频率相对不应期与空白期滞后阈值感知灵敏度单极和双极融合波

P波抑制型起搏器(AAI)

电极位于右心耳，第3个心搏为提前的自身搏动，位于不应期之外，其P波被起搏器