门诊病例卡管理制度

门诊病例卡管理制度1.目的与适用范围1.1目的本规章制度旨在规范医院门诊病例卡的管理，确保病例卡的完整性、可靠性和保密性，提高门诊工作效率，确保患者信息的安全和医疗质量的提高。1.2适用范围本规章制度适用于医院的全部门诊科室，包含门诊接诊、医生诊断、医技检查、发药等环节。2.任务与责任2.1门诊科室门诊科室负责门诊病例卡的规范填写、保管和归档的全过程管理，确保患者病历信息的准确性和完整性。2.2医生医生负责正确填写病例卡上的诊断信息、医嘱以及治疗方案，并保证填写内容真实、准确、规范。2.3护士护士负责病例卡的保管和传递工作，确保病例卡的安全性，严禁未经授权将病例卡交给他人。2.4医务人员医务人员应对病例卡的内容保密，严禁将患者病历信息外泄。3.病例卡的填写与管理3.1病例卡的填写要求3.1.1病例卡的填写应使用黑色或蓝色钢笔，书写字体清楚、工整，不得使用铅笔、红色笔或涂改液。3.1.2病例卡的填写内容应包含患者个人信息、主诉、既往史、过敏史、体格检查、诊断和医嘱等内容，确保内容的准确性和完整性。3.1.3医生在填写病例卡时，应遵守相关法律法规，敬重患者隐私权，不得泄露患者个人隐私信息。3.2病例卡的保管与归档3.2.1病例卡应专人负责保管，确保病例卡的安全性。3.2.2病例卡保管处应设有监控设备，以防止病例卡遭到未经授权的访问和窃取。3.2.3病例卡应依照患者姓名、住院号等信息进行分类、整理，并进行电子化归档，确保病例卡的易查性和长期保管。3.3病例卡的调阅与传递3.3.1病例卡的调阅应由具有相应权限的医务人员进行，必需经过书面申请，并得到科室负责人批准。3.3.2病例卡的传递应由专人负责，采用密封袋或专用文件袋，确保信息的安全传递。3.3.3病例卡的传递和调阅记录应认真记录，确保病例卡的流转过程能够追溯。4.外部信息共享与数据安全4.1外部信息共享4.1.1医院在进行外部信息共享时，必需经过患者的书面同意，并确保患者个人隐私信息的安全和保密。4.1.2医院与外部合作机构进行信息共享时，必需签订保密协议，明确双方的权利和义务，并对信息共享过程进行监控和审计。4.2数据安全保障4.2.1医院应建立健全信息安全管理制度，确保患者个人信息的安全和保密。4.2.2医院应定期对信息系统进行检测和更新，及时修补漏洞，防止信息泄漏和恶意攻击。4.2.3医院应加强对医务人员的信息安全培训，提高他们对信息安全的认得和意识。5.惩罚与追责5.1违规行为处理5.1.1对于未经授权查阅、使用、窜改或泄露患者病历信息的人员，将依照相关法律法规和医院的规定予以相应的惩罚和追责。5.1.2对于病例卡管理不规范、填写不准确或未按要求归档的科室，将视情节轻重予以批判教育、通报批判或相应的行政惩罚。5.2患者投诉和索赔5.2.1对医院病例卡管理欠妥导致患者权益受损的，医院应依照相关法律法规和医院的规定进行赔偿。5.2.2医院应建立健全患者投诉处理机制，及时处理患者投诉，并对投诉进行调查和分析，以改进病例卡管理工作。6.附则6.1本规章制度由医