尿毒症合并贫血患者护理查房

床号：1639姓1例慢性肾衰竭1例慢性肾衰竭患者的护理查房诊断：慢性肾衰竭（CKDV期）肾性贫血高血压III期查房时间：2019-11-18主持人：主查人：参加人员签名：查房目的1慢性肾衰合并贫血、高血压病人的护理2动静脉内瘘形成术围手术期护理病情介绍患者主因“发现肾功能异常1年余，乏力1月”于2019年11月13日入院，于徐州三院及我院查肾功能均已达到头秀指标，现住院准备行“动静脉内瘘成形术”。入院时带入右侧颈内深静脉置管一根，用于透析。于11-14日14:00行“左侧前臂动静脉内瘘术”，术毕18:00安返病房，给予术后护理。患者术后低钙右上肢抽搐，给予补钙。查体T36.4℃P84次/分H19次/分BP173/110mmHg神志清楚，精神差，尿毒症面容，步入病房，睑结膜苍白，巩膜无黄染，双下肢无浮肿，四肢肌力5级，肌张力正常实验室检查血生化（2019-10-04本院）BUN48.96mmol/LScr1236ummol/LCa2.11mmol/LP1.77mmol/L血常规（2019-11-13）Hb60g/L，报危急值，立即予以采配血，给予悬浮少白细胞红细胞2单位静脉输注。BNP（2019-11-13）血生化（11-14）Ca评分（入院时）自理能力60分跌倒坠床4分压疮19分DVT5分（11-13）自理能力45分跌倒坠床6分现存护理问题及护理措施一、潜在并发症：心脏骤停,尿毒症脑病护理措施：1、严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。2、嘱患者绝对卧床休息，避免过度劳累。①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。二、潜在并发症——脑血管意外 护理措施1、限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。  2、评估病人的活动耐力，指导自护活动范围。  3、提供安全的活动场所，外出时要有人陪伴。  4、洗澡水温不宜过冷或过热，时产不宜过长。 5、若出现肢体麻木、头痛、偏瘫甚至昏迷、应立即报告医生，采取措施。 6、血压高时绝对卧床休息，头稍抬高。保持安静，避免搬动病人。遵医嘱应用降压药和脱水剂。三、潜在并发症——高血压危象 护理措施1、绝对卧床休息，减少搬动病人，告知病人缓慢改变体位。  2、限制探视，减少刺激因素，防止情绪激动或紧张。  3、持续高流量吸氧。 4、遵医嘱给予速效降压药、镇静药及脱水剂等。必要时增加透析次数四、失血性休克与患者长期肾性贫血有关护理措施：遵医嘱给予患者输注成分血，输血期间严密观察有无输血反应。遵医嘱给予患者促红细胞生成素注射，观察用药后有无不良反应。密切监测血红蛋白数值的变化。密切观察有无颅内出血、消化道出血的征象。给予饮食指导，进食补血补铁等食物。指导患者卧床休息，避免受伤，留家属陪护。五、有受伤的危险：与患者低钙血症引起抽搐有关护理措施：1、上床栏，遵医嘱使用升血钙的药物，注意用药安全。2、嘱24h留陪护，患者抽搐时勿搬动患者以防肢体损伤。3、必要时使用约束带。六、感染：与机体免疫功能低下，透析等有关。护理措施：1、监测感染征象：注意病人有无体温升高、寒战、疲乏无力、食欲下降、咳嗽、咳浓痰，尿路刺激征、白细胞计数增高等。准确留取各种标本如痰液，血液等送检。2、预防感染：1）有条件时将病人安置在单人房间，病室定期通风并作空气消毒各种检查治疗严格无菌操作，2）避免不必要的检查，特别注意有无留置静脉导管和留置尿管等部位的感染3）加强生活护理尤其是口腔及会阴部皮肤的卫生，卧床病人应定期翻身拍背。3、用药护理遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。七、营养失调：低于机体需要量与长期限制蛋白质摄入，消化功能紊乱等因素有关护理措施：1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感恶心、呕吐时，暂停进食。预防性使用止吐药，观察药物疗效。

2、指导病人进易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼肉、蛋类、奶类，进食各种鲜蔬菜、水果，以补充维生素类。

3、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。病人进餐时，给病人充分的咀嚼、吞咽时间，喂饭速度不要快。4、遵医嘱给予肠道外营养，如静滴复方氨基酸、脂肪乳剂。5、定期监测病人营养状况。八、水电解质酸碱平衡失调护理措施：1、维持患者输液管道的通畅，准确记录24h出入水量。合理使用利尿剂。2、密切观察病情，注意有无电解质平衡的表现，有导常时，及时报告医师。3、定期复查血常规、电解质。4、补充足够的水分的同时注意预防肺水肿的发生。九、跌倒坠床的危险护理措施:1.加强巡视，严格交接班2.床栏应用，专人陪护。3.床尾放置警示标示。4.健康教育，告知家属预防跌倒坠床的相关知识及预防措施十、下肢深静脉血栓形成的危险与长期卧床活动减少有关护理措施1.评估患者易形成的危险因素2.指导患者有效咳嗽，保持大便通畅3.观察有无皮温升高，疼痛肿胀等，指导活动肢体，踝泵运动

十一、舒适的改变：与长期卧床、留置深静脉导管有关护理措施1、同情安慰病人，认真听取病人的不适，并给予及时的处理。2、指导病人在床上翻身活动。3、保持床单位的清洁干燥，增加舒适度。4、深静脉导管妥善固定，避免脱出、弯曲、打折。十二、有皮肤完整性受损的风险护理措施1、按时协助翻身，给予气垫床应用，避免局部受压，减少摩擦力和剪切力。2、保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。3、每1~2小时辅助翻身一次，具体受压部位垫软枕。4

、便后及时予温水擦洗，避免使用过硬的纸擦拭。5、指导病人及家属正确使用便器。十三、焦虑护理措施1、详细向病人及家属解释疾病的病因、治疗方案、效果及预后。2、提供安静舒适、无不良刺激的住院环境，如适当的温、湿度，清新的空气。3、护理人员与病人及家属建立有效的沟通使其接受该病的发生与发展，使他们能正确的对待疾病，保持乐观的情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗与护理。十四、知识缺乏护理措施：要循序渐进宣教有关保健知识及疾病相关知识，鼓励同病室病人进行有效的沟通。告知患者动静脉内瘘术后的注意事项，严禁在术侧肢体进行任何操作，不提重物，不受压，严密观察内瘘有无渗血，搏动减弱等现象，出现任何意外时及时告知医护人员。使用通俗易懂的语言对患者及家属进行反复的健康宣教。对于理解力差的患者可以使用形象性语言进行沟通。知识链接动静脉内瘘成形术护理内瘘手术后护理：手臂应抬高，躺下时应将内瘘侧肢体垫高至与水平线成约30度角，若站立或坐姿，手臂应弯曲抬高至胸前，并避免该肢体受压，包扎不要过紧，保持血流通畅，减轻水肿。每天触摸及耳听内瘘部位4～5次，是否有震颤，如发现血管呈索状、无震颤及杂音，应尽早就医。观察手术切口是否有出血、渗液、水肿，防止感染。术后第二天开始活动手术肢体的手指，以后逐渐增加手指的运动量，再过渡到活动手腕。术后约10～14天拆线，拆线后可做握拳运动或手握健身球运动，建议每天做3～4次，每次约15分钟。内瘘侧手臂不要穿袖子过紧的衣服，可装拉链。睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧的肢体，不可测量血压、抽血、输液、提重物、挂包、戴手表、过紧的护腕等。每天2～3次先用热毛巾湿敷内瘘侧手臂，再涂喜疗妥药膏，轻轻按摩。内瘘日常护理：血透前、血透结束24小时后，用热毛巾清洗、湿敷内瘘和静脉穿刺处每天2～3次，然后涂喜疗妥药膏且按摩5～10分钟，如果有条件，可用频谱治疗仪红外线照射20～30分钟。如有血管瘤，可用弹力绷带保护，避免碰撞，每次血透前清洁皮肤。使用内瘘透析后，让护士绑上弹性绷带，以内瘘不出血为原则，保证内瘘通畅，扪及内瘘搏动及震颤，自我感觉松紧舒适。每隔20分钟放松一下绷带，2小时后将绷带完全放松（时间长短因人而异）。使用内瘘透析结束当日，保持针眼处干燥，避免接触到水，以防感染。如果穿刺处发生血肿，可压迫止血或用冰袋冷敷，24小时以后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿，内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/天，每次15分钟。养成自我检查动静脉内瘘是否通畅的习惯，建议每天3次，至少早、晚各1次，具体方法：将2～3个手指放在动静脉内瘘上面，判定内瘘是否通畅，通畅的内瘘触摸时有血管震颤感，用耳朵能听到血管杂音。如果发现血管震颤音减弱或消失，应尽快与主管医生联系。内瘘常见并发症的观察及防治（1）血栓：瘘管处无杂音及震颤，瘘管通路触及血栓，可出现栓塞处疼痛。超声波、血管造影可确诊。血管狭窄是造成血栓形成的最主要原因，此外低血压、脱水、高凝状态、穿刺压迫不当和感染也是造成血栓形成的常见原因。防治：正确使用和保护内瘘，防止低血压的发生，对高凝患者适当抗凝治疗，一旦发现血栓或明显狭窄形成，应尽快与医生联系，及时再通和修复。（2）出血：常见吻合口及穿刺点周围渗血或皮下血肿，严重者会影响肢体血液循环。防治：手术操作规范、结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后使用；穿刺技术娴熟，并采用正确的止血方法；根据病情，调节