临床概要课件

麻醉

1.麻醉（Anesthesia）：指用药物或其他方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以

达到手术中无痛的目的。

2.麻醉学（Anesthesiology）：研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的

一门科学。可分为：临床麻醉学，复苏学，加强监测学，疼痛学等。

3.麻醉分类：（1）全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉（2）局部麻醉：表面麻醉、局部浸润麻

醉、区域阻滞、神经阻滞、神经从阻滞（3）椎管内阻滞：株网膜下腔阻滞、硬脊膜外阻滞、

舐管阻滞（4）复合麻醉（5）基础麻醉

4.麻醉的临床应用（1）为外科、妇产等手术病人提供无痛、安全、良好的手术条件；（2）

利用复苏急救知识和技术，对危重病人发生的呼吸和循环衰竭进行麻醉处理；（3）在加强监

测治疗室（1CU）和疼痛治疗门诊的工作。（4）配合某些病人的检查如深静脉穿刺.

5.麻醉工作的范围一、临床麻醉工作：1.麻醉前准备2.麻醉期间：操作、监测、处理、

记录3.麻醉后：送返、访视、镇痛泵二麻醉恢复室和ICU三、急救复苏四、疼痛治疗

6.麻醉前准备：一、麻醉前病情评估（Assessment）目的：保证病人麻醉中的安全，预防和减

少麻醉后并发症。内容：术前访视，了解现病史、既往史（麻醉史和手术史），体格检查（呼

吸道、心血管系统、肺脏），实验室检查（血常规、出凝血功能、肝肾功能等）。

二、ASA体格分级I系统功能正常II轻度病变、代偿健全III重度病变、尚可代偿

IV严重病变、代偿不全V严重病变、24h（急诊手术加E：I、II级麻醉风险小，与正

常人相同；III级应可耐受麻醉；IV、V级麻醉风险大）三、精神状态准备：术前访视（病史

复习），言语安慰，镇静药物四、身体状态准备：改善营养状况，纠正病理生理状态（脱水,

电解质，酸碱平衡，心功、肺功，糖尿病，凝血机制）五、胃肠道准备：择期手术：成人术

前12hr禁食，4hr禁饮；小儿术前4-8hr禁食，2-3hr禁饮急诊手术：全麻快速诱导，气

管插管六、适应手术后需要的训练七、麻醉设备、用具及药品的准备：麻醉机、氧源、监

护仪、麻醉喉镜、气管导管等。术前治疗用药和术中麻醉用药的查对。八、麻醉选择：根据

麻醉医生能力、病人情况、手术方式和时间、麻醉监护设备条件等。（也可由患者决定）九、

麻醉协议书

7.麻醉前用药一、麻醉前用药目的1.镇静和催眠：解除紧张、焦虑及恐惧2.提高痛阈：

提高镇痛效果，减少麻醉药用量3.抑制腺体分泌：保持呼吸道通畅4.抑制不良反射：稳定

血流动力学二、麻醉前常用药物1.安定镇静药：安定2.5-5mg,po：5-10mg,i.m2.

催眠药：鲁米那0.1g,i.m3.镇痛药：杜冷丁50-100mg,i.m4.抗胆碱药：阿托品

0.5mg，i.m

8.常用的临床麻醉一、全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体内，产

生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度

的肌肉松弛。特点：麻醉深度与血药浓度有关（对中枢抑制程度）完全可逆；镇痛完善、意

识消失；肌肉松弛、消除了不良反射。分类：吸入麻醉、静脉麻醉辅助用药：肌肉松弛药、

麻醉性镇痛药实施：麻醉机，气管插管并发症及其处理：八大并发症

二、吸入麻醉概念：呼吸道吸收入血fCNS—全身麻醉影响因素：①麻醉强度：油气分

配系数正比；最低肺泡有效浓度（MAC）反比②可控制性：水溶性越小，麻醉药可控性越

好优点：①作用全面；②麻醉深度易于监控；③心肌保护作用缺点：①环境污染；②肝毒

性；③抑制缺氧性肺血管收缩（HPV）;④恶心呕吐；⑤恶性高热。

三、常用药物：1）氧化亚氮（N2O）笑气（laughinggas）药理特点：1.麻醉作用极弱，

30%〜50%N2O仅有镇痛作用2.轻度抑制心肌，血流动力学影响轻3.轻度抑制呼吸，无

呼吸道刺激作用4.肝肾毒性低临床应用：1.与其他麻醉药物复合应用2.严重休克或重危

病人3.分娩镇痛禁忌证：肠梗阻、气拴、气胸病人。注意事项：持续吸入时，氧浓度须〉

0.3：停止吸入时，须吸纯氧5〜lOmin（弥散性缺氧）

2）恩氟烷（enflurane）药理特点:1.中枢性抑制作用，当FI>3%时，EEG可出现癫痫样棘

波和爆发性抑制2.轻度循环系统抑制：BP.CO.下降，外周血管轻度扩张。P上升。3.呼吸

抑制明显，无气道刺激性4.增强非去极化肌松剂作用5.肝肾毒性弱临床应用:各部位、各

种年龄的手术禁忌证：严重心、肝、肾疾病；癫痫病人；颅内压过高病人

3）异氟烷（isoflurane）药理特点：1.轻度升高颅压2.心肌抑制小，扩张外周动脉，降低血

压3.呼吸抑制轻，但对气道有刺激性4.增强非去极化肌松剂作用5.对肝肾功能无明显影响临

床应用:与恩氟烷相似，尤适于老年、冠心病和癫痫病人禁忌证：产科病人，可增加子宫

出血

4）七氟烷（Sevofluane）作用：类似异氟烷，更快，恶心、呕吐发生率低缺点：遇钠石灰不

稳定5）地氟烷（Desflurane）作用：弱.快.神经肌肉阻滞作用强缺点：昂贵.需特殊挥发器6）

氟烷（Halothane）作用：强效.扩支气管，可用于冠心病。缺点：腐蚀金属，增加对儿茶酚胺

的敏感性，肝损害

三、静脉麻醉概念：静脉注入一CNS-全身麻醉优点：诱导迅速、呼吸道无刺激性；病人

舒适、无污染、操作方便

常用药物：D硫喷妥钠1.强碱性、超短效、反复应用易蓄积；2.心血管呼吸抑制明显，降

低颅内压明显3.副交感神经相对兴奋一喉痉挛、支气管痉挛2）氯胺酮1.选择性I大脑联络

径路+丘脑新皮质系统f分离麻醉2.直接抑制心肌,间接兴奋心血管系统3.-过性呼吸抑制、

舒张支气管平滑肌作用4.增高颅内压、苏醒期兴奋现象、增高眼内压3）羟丁酸钠1」皮层、

海马回、边缘系统一类似自然睡眠2.血压升高、心率减慢、分泌物增多4）依托咪酯1.抑

制网状结构激活系统一催眠2.循环影响轻微、呼吸抑制轻、I颅内压3.不自主肌肉运动、

3肾上腺类固醇合成5）异丙酚1.起效迅速、作用短暂、无蓄积、清醒快2.呼吸循环影

响大、3颅内压、器官保护6）苯二氮卓类1.镇静催眠、解焦虑、抗惊厥、I肌张力、顺行

性遗忘2.小剂量循环、呼吸影响小、降低脑血流于脑氧耗

四、全身麻醉的辅助用药

***肌肉松弛药（肌松药）（神经肌肉阻滞药）（一）目的：便于手术操作，避免深度麻醉

（-）机制：阻断或干扰神经-肌肉冲动传导冲动。神经冲动一突触前膜释放乙酰胆碱一与

突触后膜受体结合f突触后膜去极化一肌肉收缩

（三）分类：（根据干扰方式）

1.去极化肌松药（depolarizingmuscularrelaxant）作用机制：分子结构与乙酰胆碱相似，

但与突触后受体亲和力更强，且不易被胆碱酯酶降解，所以造成突触后膜持续去极化而不能

复极，产生肌肉松弛。特点：⑴使突触后膜呈持续去极化状态⑵首次用药有肌颤现象⑶胆碱

酯每抑制剂不能拮抗其效果⑷反复用药有脱敏感现象（II相阻滞）代表药：琥珀胆碱

2.非去极化肌松药（non-depolarizingmuscularrelaxant）作用机理：与突触后受体结合，

但缺乏药理活性，阻碍乙酰胆碱与受体结合，产生肌肉松弛。特点：⑴可与乙酰胆碱受体结

合但无活性⑵不影响突出前膜乙酰胆碱的释放，但使其不能发挥作用⑶首次用药后无肌颤现

象⑷其作用可被胆碱酯酶抑制剂所拮抗⑸剂量依赖性.代表药：筒箭毒碱、潘库浪胺、维库

溟胺等

四）临床应用适应证：气管插管；控制呼吸及辅助呼吸；低温麻醉减少寒战；维持手术部

位肌肉松弛应用原则：最小有效剂量；加强呼吸管理；注意药物的相互作用；术终必须呼吸

恢复良好

五）注意事项1.辅助或控制呼吸至肌松药作用消退2.无镇静镇痛作用，禁止单独使用，应

全麻下应用3.琥珀胆碱可引起短暂血K+升高，眼压和颅内压升高。严重创

伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁用4.合并神经-肌肉接头疾患者,

如重症肌无力，禁用非去极化肌松药5.筒箭毒碱能释放组织胺，有哮喘和过

敏体质者慎用。

（六）神经-肌肉阻滞的逆转抗胆碱酯酶药：新斯的明0.007mg/kg

抗胆碱药：阿托品或格隆澳钱0.0085mg/k

***麻醉性镇痛药1）吗啡：1.扩张小动静脉一SVRI、I回心血量一左心衰2.恶心呕吐、

尿潴留、组织瘙痒、奥迪括约肌痉挛2）哌替咤：1.起效快，维持忖间短；

去甲哌替咤一神经毒性2.直接抑制心肌，抗胆碱作用-HRt3）芬太尼：

1.人工合成，为吗啡的100倍，时间短，易蓄积2.组胺释放、胸腹壁肌肉僵

硬、延迟性呼吸抑制

五、全身麻醉的实施

（-）麻醉诱导麻醉机的基本结构：1.气源：钢瓶、中心供气。2.蒸发器3.麻醉呼吸回路

（1）开放回路（2）半紧闭或半开放回路（3）紧闭回路4.呼吸器：定容型、定压型（二）气

管插管目的：1.麻醉期间维持病人呼吸道通畅，防止异物进入，便于吸痰和积血2.便于进行

人工和机械通气.用于呼衰.复苏，中毒.新生儿窒息.3.便于吸入全身麻醉药（三）麻醉维持（四）

麻醉苏醒

六、全身麻醉的并发症：

1.返流与误吸原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血.、肠梗阻.表现：急性呼吸道梗

阻、吸入性肺炎、肺不张⑴减少胃内容物和提高胃液PH值；⑵降低胃压；⑶保护气道;[4]

麻醉方法的选择

2.呼吸道梗阻（1）上呼吸道梗阻（upperairwayobstruction）原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、

喉痉挛、喉水肿表现：不全梗阻：呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征处理：托下颌、吸痰.口

咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺，气管插管、气管切开，皮质激素

（2）下呼吸梗阻（lowerairwayobstruction）原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛表现：肺部啰

音、呼吸困难、气道压力高、缺氧处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、维持适当

的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或氨考）

3.通气量不足原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛表现：CO2潴流，低氧血症处

理：机械通气、拮抗药、镇痛

4.低氧血症原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼吸道梗阻；⑵弥散性缺

氧；⑶肺不张；⑷误吸；⑸肺水肿诊断：吸空气时，SpO2<90%,PaO2<8kPa吸纯氧时，

PaO2<12kPa表现：呼吸急促、发绡、心动过速、心率紊乱、血压升高处理：针对病因，

采取相应治疗方法

5.低血压原因：麻醉过深、血容量不足诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低

于80mmHg表现：少尿，代谢性酸中毒处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗

6.高血压原因：⑴并存疾病，如原发性高血压，甲亢、嗜倍细胞瘤⑵麻醉手术操作，如气

管插管、压迫腹主动脉（3）CO2蓄积⑷药物，如潘库溪胺、氯胺酮诊断：舒张

压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30%处理：减轻插管反应、维持一定麻醉深度、适

当应用降压药

7.心律失常（arrhythmia）原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、C02蓄积表现：

心动过速、心动过缓、房早或室早处理：病因治疗

8.高热、抽搐和惊厥原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热表现：恶性

高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高，PaCO2迅速升高处理：物理降温，丹曲洛林

七、局部麻醉概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神经冲动传导，使受这些神经支配的

相应区域产生麻醉作用。特点：病人清醒，操作方便，并发症少，费用低廉。

常用局麻药：

普鲁丁卡利多布比

卡因因卡因卡因

理

pKa9.08.57.98.1

化

脂溶性低高中等林

性

血降蛋白结合5.875.664.395.6

质

率(%)

麻

解效能弱强中等强

性弥散性能弱弱强中等

能起效时间表面麻醉—慢中等—

局部浸润快—快快

神经阻滞慢慢快中等

作用时间（h）0.75-12〜31-25~6

一次限量（mg）100040（表）100（表）150

80（阻）4001局、

阻）

作用部位常用药物并发症

表面麻醉粘膜表面1〜2%丁卡因局麻药中毒

2〜4%利多卡因

局部浸润组织内神0.5%普鲁卡因局麻药中国

经末梢0.5%利多卡因

区域租滞组织周神0.5%普鲁卡因局麻药中毒

经纤维0.5%利多卡因

神经租滞臂丛阻滞神经干、1〜1.5%利多卡局麻药中毒

颈丛阻滞节、丛因膈神经麻痹

肋间神经0.5%布比卡因Horne因合征

阻滞气胸

局麻方法：---------

1.表面麻醉1）概念及适应证：A渗透性能强+穿透粘膜+麻醉局部神经末稍B眼、耳鼻喉、

气管、尿道等浅表手术或内窥镜检2）常用表面麻醉及麻醉方法：A眼部滴入法+咽喉、气管、

支气管内喷雾法B环甲膜穿刺法+鼻腔粘膜填敷法+尿道内滴入法3）注意事项：A药量控制

+吸收速度差异B阿托品干燥粘膜（气管、支气管咽喉）C气管导管外壁局麻药软膏，水溶

性、起效＞lm

2.局部浸润、区域阻滞麻醉1）概念及适应证:A分层注射局麻药一阻滞组织中神经末稍

B体表手术、内镜手术、介入性检查2）常用局麻药A0.5%~1%procaine,量大-0.25%,

45〜60minB0.25%〜0.5%lidocaine,120minC0.2%〜0.25%bupivacaineorropivacaine,5〜7h

3.颈丛阻滞1）解剖:由C1-4脊N前支组成;C1一运动神经为主;C2〜4—感觉神经2）适应证

及操作：颈部手术、下颌手术3）并发症：A局麻药毒性反应、B全脊麻或高位硬膜外阻

滞C膈神经、喉返神经、交感神经、迷走神经阻滞

4.臂丛神经阻滞1）解剖:A.臂丛山C5-C8及T1脊N前支,B.C4或T2有N前支小分支

组成,C.肢感觉和运动2）适应症:上肢手术、肩关节手术3）阻滞方法：肌间沟、腋路锁

骨上、锁骨下路

局麻药的不良反应：1.毒性反应表现：主要表现在中枢NS和心血管系统轻度：舌/唇

麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜唾、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难恐重度：出现面部和

四肢肌肉震颤导致惊厥.昏迷.呼吸停止原因：①一次剂量超过病人耐量②误注入血管③作

用部位血管丰富而未减量或未加付肾素④病人体质差，耐受力差，高敏反应预防:（1）一次

用量不得超过限量。（2）注药前回抽/边进针边注药.（3）个体化用药/血运丰富部位减量（4）无

禁忌者.加肾上腺素（5）术前用药用安定/巴比妥类药物.治疗:（1）停药（2）吸氧；（3）轻度

可用安定（4）发生抽搐，惊厥.静注硫喷妥钠或琥珀胆碱（5）低血压用麻黄素,间羟胺（6）心率缓

慢:阿托品（7）呼吸心跳停止:心肺复苏

2.过敏反应酯类多见，酰胺类少见表现：出现尊麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、BP降低

治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺素0.2-0.5mg

局麻注意事项：1）每次注药前应回抽局麻药入血2）每次注药不超最大量表面麻醉为

最大量1/3~1/2（3）局麻药加肾上腺素。收缩血管、延缓局麻药吸收。起效增快、延长作用

时间，1/20万（lmg/200ml）〜1/40万。禁用：末稍动脉部位、甲亢心脏病高血压等。

罗哌卡因本身具有缩血管作用、气管内表麻不用。注意与局麻药中毒或过敏反应鉴别

八、椎管内麻醉概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜外腔产生的下半身或部位麻醉，包

括：（1）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）（2）硬膜外间隙阻滞（3）腰麻-硬膜外间隙联合阻滞。

特点：A病人神志清醒B镇痛效果确切，肌松效果良好C不能完全消除内脏牵拉反射D可

能引起生理紊乱

**蛛网膜下腔阻滞1.分类：局麻药比重：轻、重、等阻滞平面：高（T4）、中、低（T10）

给药方式：单次法+连续法2.常用局麻药：普鲁卡因：5%GS或脑脊液一5%,3ml卡因：

l%+10%GS+3%麻黄素各1ml布比卡因:重比重0.375〜0.75%3.腰椎穿刺术：体位:侧卧

屈曲位或坐位。穿刺间隙：成人一L3〜4间隙4.影响麻醉平面的因素：局麻药剂量、药

物容积、药物比重、穿刺间隙、病人体位、注药速度5.并发症术中并发症：血压下降、

呼吸抑制、恶心呕吐。术后并发症：头痛、尿潴留、神经麻痹、粘连性株网膜炎、尾丛综合

征、化脓性脑脊膜炎6适应证和禁忌证适应证：2〜3小时以内的下腹部、盆腔、下

肢和肛门会阴区手术。禁忌证：①中枢神经系统疾患：脑脊膜炎、颅内压增高等②休克

③穿刺部位或附近皮肤感染④败血症⑤脊柱外伤或结核⑥急性心力衰竭或冠心病发作

***硬膜外间隙阻滞麻醉

1.硬膜外穿刺术体位：侧卧屈曲穿刺针：16#或18#穿刺到达部位：硬外腔指征：阻

力消失（落空感）、毛细管负压阳性、回抽无脑脊液、注气无阻力导管留置长度：3〜4cm

2.各种手术选用的穿刺间隙

手术部位手术名标穿刺间隙（插管方向）

颈部甲状腺、颈淋巴系手术C5一6或L6—7（向头）

上肢双侧手、断肢再植C］（向头）

胸里乳房手术L4~S（向头）

上腹部胃、胆道、脾、肝、胰等手术T8~9（向头）

中腹部小肠手术T»-K＞（向头）

腰部肾、肾上腺、输尿管上段手术TIOTI（向头）

下腹部阑尾手术TiiT2（向头）

盆腔子宫、直助手术4f双管法

腹股沟区腹股沟疝、琥关节手术Li-2（向头）

下肢大腿手术Lz-U向头）

小腿手术j（向头）

会阴肛门、会阴部手术L3~4（向尾）或低管阻滞

3.注药方法试验量：1%〜2%lidocaine3~4ml观察5min有无腰麻迹象。首次量：

2%lidocaine7〜10ml4.影响麻醉平面的因素①局麻药容量②穿刺间隙③导管方向④注药方

式⑤其它病人情况等5.并发症术中并发症：全脊椎麻醉、局麻药中毒、血压下降、呼吸抑

制、恶心呕吐。术后并发症：神经损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿、脊髓前动脉综合征6.

适应证：横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术7.禁忌证：与腰麻相似

***箴管阻滞麻醉1.舐管穿刺体位：侧卧或俯卧穿刺点：舐裂孔2.并发症：局麻药

中毒、全脊椎麻醉3.适应证：直肠、肛门和会阴部手术4.禁忌证：穿刺点感染和舐骨畸形

颅脑损伤

1）头皮损伤（scalpinjury）2）颅骨骨折（skullfracture）3）脑损伤（cerebralinjury）

★头皮损伤I）头皮血肿2）头皮裂伤3）头皮撕脱伤

头皮分层1）皮肤2）皮下组织3）帽状腱膜4）帽状腱膜下层5）骨膜

头皮血肿1）皮下血肿位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是血管、神经和淋巴汇集的

部位，伤后易于出血.皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，

周边隆起，易误解为凹陷骨折。血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。需要CT或头颅

X光片鉴别血肿

2）帽状腱膜下血肿3）骨膜下血肿4）儿大血肿液化后血肿不易吸收，可穿刺抽吸加压

包扎。

头皮血肿的比较

ms软

皮下血肿位于皮下周边硬中央局限在头皮

41职拴伤的中心

imun位于赠R软、有明显可受殛及全

下血肿脚嗔与骨被动感头、不受陨

膜之间皴的限制

田嗔下血位于骨膜张力大，可血的边舞不

肿与例胃之有波动班脑隔

间

头皮血肿的治疗1.一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过1〜2周左右多能自行吸收。

2.较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经一次或几次治疗可愈。3.穿刺治疗无效，

血肿不消或继续增大时，可切开清除血肿并止血。4.对合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意

并发颅内血肿的可能。5.凡已经感染的血肿均需切开引流。

头皮裂伤：1、头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。2、由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层

未破时伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂开。3、由于皮下血管被纵向纤维所牵

拉致使头皮裂伤时血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多，即使伤口小出血也较严重，

甚至因此发生休克。

头皮裂伤处理原则1、急救时可加压包扎止血。2、尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血,

术中注意有无颅骨骨折及脑膜损伤。3、对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等方

法修复。4、对伤后2〜3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合，并加引流。

头皮撕脱伤：1、多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫卷入转动的机器中，使头皮部分或

整块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱2、损伤重，出血多，易发生休克

头皮撕脱伤治疗1、无菌敷料包扎止血，保留撕脱头皮，止痛，抢救休克2、争取12小时内

清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再植3、伤口

污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露，每隔1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生长

后植皮。

★颅骨骨折（skullfracture）★颅骨骨折分类按形态分：线形骨折、凹陷性骨折按骨折部位分:

颅盖骨折、颅底骨折按与外界是否沟通：开放性、闭合性

★颅骨骨折

（-）颅盖骨骨折（1）线性骨折（2）凹陷性骨折（二）颅底骨折（1）颅前窝骨折（2）

卢页中窝骨折（3）颅后窝骨折

线型骨折靠CT骨窗位和X线摄片确诊。注意：脑膜外血肿、颅内积气的发生。

★凹陷性骨折：颅骨全层或仅为内板向顿腔凹陷，称为凹陷骨折。确诊常有赖于X线摄片检

查和CT检查。1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺

破脑膜、脑组织2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。陷入性骨

折手术指征1）大面积骨折片陷入。2）引起神经功能障碍。3）陷入深度超过1cm。

4）开放性粉碎性骨折片插入：易致感染等。5）位于大静脉窦处的凹陷骨折：酌情处理。

颅底骨折的机理：大多数由颅盖骨折线延伸至颅底所致。颅底骨折X线检查价值小，60%

为阴性临床表现:表现为相应部位的软组织损伤；相应部位的脑脊液漏；相应部位的颅神经

损伤

★颅底骨折临床表现

骨折脑脊瘀斑累及的

部位液漏部位颅神经

顷前窝鼻漏眠周、球结膜嗅、视、动眼和外展神

“熊猫眼'’征经等

颅中窝鼻漏乳突区面神经、听神经、搏动性突

或耳漏眼（颈内动脉海绵窦漏）。

颅后窝无乳突部、枕后组颅神经损，

下、咽后壁，但较少见

“Battle”征

★颅底骨折的诊断特点：1）靠临床表现确诊：2）合并脑脊液漏（CSFleak）时须防止颅

内感染；3）超过1个月漏未止者，须手修补：压迫视神经者，12小时内要实施视神经减

压术；

★颅底骨折治疗（1）颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无合并颅内血肿、脑损伤、颅

神经损伤以及脑脊液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。（2）脑脊液漏者，局部消毒，

不宜填塞或冲洗，禁止用力咳嗽，携鼻。（3）脑脊液漏持续1个月以上，宜手术修补。

（4）骨折片压迫视神经，应12小时内视神经减压。（5）严重鼻出血可导致休克或窒息而致死,

立即气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠正休克。

★脑损伤：开放性脑损伤、闭合性脑损伤

一、闭合性脑损伤由头部接触较钝的物体或间接暴力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或虽

有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整，无脑脊液漏。

闭合性颅脑损伤机制

两种作用力：1）接触力：物体与头部直接碰撞，由于冲击、颅骨急速内凹和弹回而致的脑

损伤。2）惯性力：来源于受伤瞬间头部减速或加速运动，使脑在颅内急速移位，与颅壁相

撞或与颅底摩擦以及受大脑镰、小脑幕牵扯而致的脑损伤。

冲击伤：受力力侧的脑损伤对冲伤：冲击伤对侧的脑损伤

★二脑损伤（1）原发性脑损伤：1）脑震荡2）脑挫裂伤3）弥散性轴索损伤4）脑干脑损

伤5）下丘脑损伤（2）继发性脑损伤颅内血肿、脑水肿

原发性脑损伤

★脑震荡1）意识障碍＜30分钟。2）头痛、头晕、恶心、呕吐。3）可有“逆行性遗

忘”。4）神经系统检查（-）。5）脑膜刺激征G），腰穿脑脊液无红细胞。6）头颅CT检查（-）。

★脑挫裂伤1）意识障碍＞30分钟。2）头痛、头昏、恶心、呕吐。3）可有颅神经废损

体征。4）脑膜刺激征（+）,腰穿脑脊液呈血性。5）CT和/或MRI检查示脑水肿、脑出血。

★弥散性轴索损伤1）伤后持续昏迷，若累及脑干，瞳孔多变。2）四肢肌张力高，痛刺激

呈伸直反应。3）CT和/或MRI检查示：大脑皮质与髓质交界处、肌脏体、脑干、内囊或三

脑室周围多个点状或小片状出血灶，可有脑室出血和脑肿胀。

脑干脑损伤1）伤后立即深度持续昏迷，时间较长。2）瞳孔大小多变，对光反射弱或消失。

3）四肢肌张力高，病理反射阳性，去脑强直。4）MRI检查示：脑干点片状水肿和出血灶。

下丘脑损伤1）嗜睡，循环呼吸紊乱。2）高热，尿崩症（diabetesinsipidus）»3）高血糖,

应急性溃疡，消化道出血或穿孔、急性肺水肿、顽固性呃逆、腹胀和呕吐。4）MRI检查

示：三脑室附近，丘脑下部斑点状出血.、水肿。

继发性脑损伤

本节讨论外伤性颅内血肿，其产生机理是颅伤骨折时硬脑膜动脉（常见脑膜中动脉及其分支）

或静脉窦撕破出血或板障出血所致硬脑膜外血肿；脑伤时皮层动静脉破裂或桥静脉损伤可致

硬脑膜下血肿，皮层或脑内动静脉破裂，或者室管膜下静脉破裂均可致脑内、脑室内血肿。

按引起症状所需时间，可分三型：急性、亚急性、慢性。

★颅内血肿（1）硬膜外血肿（2）硬膜下血肿I）急性硬膜下血肿（acute〜）：＜72h2）亚

急性硬膜卜血肿（subacute-）：3d-3W3）慢性硬膜下血肿（chronic~）：＞3W（3）脑内血肿

★硬膜外血肿形成机理：多发生在头部直接损伤部位一颅骨骨折或颅骨变形-血管破裂

（血液来源一硬脑膜血管、颅骨板障静脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最常见），出血形成

血肿，血肿位于颅骨与硬膜之间。绝大多数是急性型。

★硬膜外血肿1）意识障碍：中间清醒期（lucidinterval）或意识好转期：昏迷~清醒~再昏

迷。2）颅内压增高表现，可有神经受损体征.3）CT检查示：着力点或骨折线附近内板下“双

凸镜''形或“弓形”高密度影。

★中间清醒期（lucidinterval）或意识好转期：受伤时曾有短暂意识障碍，意识好转后，因颅

内出血使颅内压迅速上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入昏迷。两次昏迷之间的时间称为

"中间清醒期"或"意识好转期"，其短者为2〜3小时或更短，大多为6〜12小时或稍长，24

小时或更长者则少见。中间清醒期短，表明血肿形成迅速，反之则缓慢。

★硬脑膜外血肿的治疗1、硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占大多数）2、硬脑膜外

血肿量少，可保守治疗，但要密切观察病情变化。

★硬脑膜下血肿血液位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥

静脉破裂，脑内血肿破入。1、急性硬脑膜下血肿2、亚急性硬脑膜下血肿3、慢性硬脑膜下

血肿

急性硬膜下血肿1）意识障碍：多表现为进行性加重。2）颅内压增高表现，可致脑疝。3）

神经受损体征，脑膜刺激征（+）。4）CT检查示：着力点附近或对冲侧“新月形”高密度影，常

伴蛛网膜下腔出血5）MRI检查示部位同CT所示，但T1呈低信号，T2呈高信号。

治疗：（1）紧急手术清除血肿，做到减压彻底、止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者，应去

除瓣作减压。（2）其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。

亚急性硬脑膜下血肿

1、临床表现：脑挫裂伤的症状基础上，因发生硬脑膜下血肿而继发加重。

与急性硬脑膜下血肿不同之处在于损伤较轻或出血较慢，因此症状相对较轻，出现也较晚。

2、治疗参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术治疗。

★慢性硬膜下血肿仅有轻微头部外伤或没有外伤史，有的病人本身尚患有血管性或出血性

疾病。1）小儿、老人多见，且多无明确外伤史。2）小儿表现为嗜睡、抽搐、前囱突出：

老人则以痴呆、精神异常和神经受损征多见。3）CT示：“新月性”低或等密度影。4）MRI

示：“新月型”Tl、T2均呈高信号影，脑室受压，中线移位。

治疗：手术钻孔引流。

脑内、脑室内血肿头伤后临床表现同急性硬膜下血肿，但脑室内血肿可并脑积水而引起急性

颅内压增高，意识障碍加重，并有高热。1）伤后意识障碍进行性加重。2）颅内压增高表现，

神经受损体征，可致脑疝。3）CT示：着力点附近或对冲侧脑内高密度影。

★开放性脑损伤⑴非火器所致开放性脑损伤。⑵火器所致开放性脑损伤。

★脑损伤的处理（一）病情观察1）意识状态：清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷、中昏迷和深昏

迷。2）瞳孔变化：大小、形状及对光反射。3）神经受损体征：偏瘫等局灶体征。4）生命

体征变化：BP、P、R的改变呈“二慢一高”的Cushing氏改变。5）动态CT检查：视上述情

况随时CT检查。6）颅内压监测。7）脑诱发电位。

脑损伤的处理

（二）脑损伤的伤情分级与急诊处理要求

★伤情分级：按Glasgow昏迷评分法，将意识障碍在6小时以上，且评分为：13~15分轻

型（一级）。8〜12分中型（二级）。3〜7分重型（三级）

★急诊处理要求：轻型：观察意识、瞳孔、生命征及体征变化24小时。对症处理，必要时

CT检查。中型：住院观察治疗，CT检察检查，有手术指征者尽早手术，余同上。重型:

住院重症监护，保持呼吸道通畅，有脑疝时立即手术减压。

脑损伤的处理★（三）昏迷病人的护理与治疗1）保证呼吸道通畅：吸痰，气管插管或

气管切开。2）头位与体位：3）营养：加强支持疗法。4）尿潴留：留置尿管接尿袋，膀胱

造瘦术。5）促苏醒：胞二磷胆碱、纳洛酮及能量合剂等。

脑损伤的处理（四）脑水肿的治疗与对症处理

★脑水肿的治疗：1）脱水疗法：20%甘露醇、速尿、白蛋臼等。2）激素疗法：地塞米松、

甲基强的松等。3）过度换气：须气管插管，用呼吸机控制。4）亚低温、巴比妥疗法。

对症处理：1）高热：物理降温、冬眠疗法。2）躁动：查明原因适当镇静。3）蛛网膜下腔

出血：4）癫痫：苯妥英钠、安定等。5）消化道出血：洛赛克等。6）尿崩症：垂体后叶素

等。7）急性神经源性肺水肿：

★脑损伤的处理（五）手术治疗开放性脑损伤：尽早清创缝合转为闭合性，时限不超过

72小时。闭合性脑损伤：1）开颅血肿清除术：血肿量：幕上＞40ml,幕下＞10ml；中线结

构移位Olcm）,2）去骨瓣减压术：脑挫裂伤严重有脑疝者。3）钻孔探查术：4）脑室外

引流术：脑室内出血或急性脑积水。5）钻孔引流术：慢性血肿已液化者。

★手术方式①开颅血肿清除术②去骨瓣减压术③钻孔探查术④脑室引流术⑤钻孔引流术

对症与并发症处理1）高热：物理降温。2）躁动：查清原因，适当镇静。3）蛛网膜下腔出

血：注意腰穿放液的适应症。4）外伤性癫痫（traumaticepilepsy）：苯妥英钠、安定、硫喷妥

钠等。5）消化道出血：洛赛克、雷尼替丁、甲鼠咪服等6）尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。

7）急性神经源性肺水肿（acuteneurogenicpulmonaryedema）：气管切开，人工呼吸机辅助呼

吸。

外科营养：

一、饥饿、创伤后的代谢变化

（-）饥饿时的代谢变化1、内分泌及代谢变化2、机体组成的改变

（-）创伤、感染后的代谢变化1、神经内分泌反应2、机体代谢变化

二、能量储备及需要：糖原、蛋白质、脂肪

三、营养状态的评定临床指标：1、身高与体重2、脂肪储存3、肌肉储存

实验室检测：1、内脏蛋白测定血清清、转铁、前清、纤维连接蛋白2、淋巴细胞计数:

<1500/mm33>氮平衡试验

营养支持的方法1、肠外营养葡萄糖。100-150G/D脂肪乳剂优点：能量密度大，提供

必需脂肪酸及甘油三酯，浓度与血液相似，可从静脉输入，有利于脂溶性维生素的吸收。

复方氨基酸溶液。2肠内营养（一）肠内营养制剂1、以整蛋白为主的2、以蛋白水解物为

主的（二）肠内营养的实施（三）肠内营养适应证

肠内营养适应证1.胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者；2.胃肠道功能不良者;

3.胃肠功能基本正常但伴其他脏器功能不良者。

并发症的防治

肠外营养的并发症及其防治1、技术性并发症2、代谢性并发症：补充不足A血清电解质紊

乱B微量元素缺乏C必需脂肪酸缺乏

糖代谢率乱所致的并发症1、低、高血糖2、肝功能损害

肠外营养本身引起的并发症1、胆泥或结石形成。2、胆汁瘀结及肝酶谱升高3、肠粘膜屏障

功能减退

感染性并发症主要与导管使用有关临床表现：A突发高热C拔管后8-12小时发热惭退

肠内营养的并发症及防治：误吸、腹胀、腹泻

贫血概述anemia

【定义】指外周血中单位容积内血红蛋白浓度（Hb）、红细胞计数（RBC）和（或）血细胞比

容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。HbRBC

HCT

成年男性<120g/L<4.5X10l2/L<0.42

成年女性<110g/L<4,0X1012/L<0.37

【贫血的分级】轻度：男性Hb<120g/L、女性Hbvll0g/L。中度Hb<90g/L重度Hb<

60g/L极重度Hb<30g/L

【贫血的分类】一.根据红细胞形态特点分类1.大细胞性贫血2正常细胞性贫血3.小细胞

低色素性贫血

类型MCV（fl）MCHC（%）常见疾病：

大细胞性贫血>10032-35巨幼细胞性贫血

正细胞性贫血80-10032-35再生障碍贫血、溶血性贫血

急性失血性贫血

小细胞低色素<80<32缺铁性贫血，铁粒幼细胞贫血.，

地中海贫血

二.根据贫血的病因和发病机制分类（1）红细胞生成减少（2）红细胞破坏过多（溶血性

贫血）（3）失血。三.根据骨髓的增生情况分类：增生性贫血一营养性贫血、溶血性贫血、

失血性贫血。增生不良性贫血一再生障碍性贫血。

【临床表现】取决于：1.贫血的程度2.贫血的速度3.机体对缺氧代偿和适应能力4.患

者的体力活动程度。

一般表现：疲乏、困倦、软弱无力皮肤粘膜苍白。二心血管系统表现：活动后心悸、

气短。心动过速、心尖或心底收缩期杂音。心脏扩大。S-T段下降、T波低平或倒置。部

分严重时可出现心力衰竭。三.中枢神经系统表现：头晕耳鸣、嗜睡严重者可出现晕厥肢

体麻木、感觉障碍。四.消化系统表现：食欲减退、腹胀、恶心五.泌尿生殖系统表现：

轻度蛋白尿、夜尿增多、月经失调。溶血性贫血：贫血、黄疸、脾大

缺铁性贫血：儿童易激惹、生长迟缓、舌炎、口角炎、异食癖。巨幼细胞性贫血.：急性舌炎、

舌面及舌背呈鲜红色——鲜牛肉样舌；舌乳头萎缩或光滑——镜面舌、红绛舌

【诊断】解决两个问题：L是否贫血2.贫血原因(最为重要)一.病史询问。.体格检

查。.实验室检查

1.血常规检查：是确定贫血的可靠依据，根据MCV、MCH、MCHC有助于贫血的诊断及

分类。2.血涂片检查：主要观察血细胞形态及数量，有无异常细胞及寄生虫，如：镰状红细

胞一镰状细胞贫血，有核红细胞一红系增生加速、髓外造血.、骨髓病性贫血。幼稚细胞一急

(慢)性白血病。网织红细胞计数：反应红细胞增生情况、贫血疗效的早期指标.骨髓检查：

何不明原因的贫血.其他：大便虫卵大便潜血小便常规、肾功

【治疗】★一、病因治疗、药物治疗1.铁剂：仅对缺铁性贫血有效2.叶酸和维生素BQ

仅对巨幼细胞贫血3.糖皮质激素：自身免疫性溶血性贫血、重型再障或PNH发作4.雄激

素:再生障碍性贫血5.红细胞生成素(EPO)：肾性贫血6.维生素B6：部分铁粒幼细胞贫血有

效。三、输血：注意血源传播性疾病。四、脾切除：遗传性球形细胞增多症、脾亢自免溶、

地中海贫血八骨髓移植

白血病leukemia

第一节概述【定义】造血干细胞的恶性克隆性疾病，又称血癌。

【特点】增殖失控，分化障碍，凋亡受阻

【分类】慢性白血病chronicleukemia慢性粒细胞性白血病chronicmyelocytic

leukemia(CML)

慢性淋巴细胞性白血病chroniclymphoblasticleukemia(CLL)

急性白血病acuteleukemia急性非淋巴细胞性白血病acutenonlymphoblasticleukemiaCANLL)

急性淋巴细胞性白血病(ALL)acuteleukemialymphoblasticleukemia

病因与机制：病毒因素，电离辐射(放射因素)，化学因素，遗传因素，其他血液病

第二节急性白血病加a【分类】根据细胞形态及组织细胞化学染色分类：急性淋

巴细胞白血病ALL、急性非淋巴细胞白血病ANLL

急性淋巴细胞白血病ALLFAB分型：L1：小细胞为主L2：大细胞为主L3：大细胞

为主，大小较一致，细胞内有明显空泡。

急性非淋巴细胞白血病FAB：M0急性髓细胞白血病微分化型、Ml急性粒细胞白血病未

分化型、M2急性粒细胞白血病部分分化型M3急性早幼粒细胞白血病、M4急性粒单细胞

白血病、M5急性单核细胞白血病、M6红白血病、M7急性巨核细胞白血病

【临床表现】贫血、发热、出血、浸润

【贫血.】贫血往往是首起表现，呈进行性加重。原因：正常造血组织受抑制，RBC寿命缩短，

不同程度出血【发热】多为早期表现。原因：肿瘤细胞代谢亢进合并感染，如细菌、霉菌、

病毒等。【出血40%以出血为早期表现，脑出血是常见的致死原因之一。原因：血小板减少、

DIC、凝血因子消耗、血管壁破坏、感染【浸润】肝、脾、淋巴结：肿大。骨骼和关节：胸

骨压痛，关节肿痛。皮肤口腔：皮疹，结节，坏死，牙龈肿胀。中枢神经：头痛，呕吐抽搐，昏迷。

眼：绿色瘤。睾丸：无痛性肿大

【实验室检查】血常规、骨髓象、细胞化学染色、免疫学检查

遗传学检查、分子生物学检查、血生化改变

【血常规】幼稚细胞增多、正细胞正色素性贫血、血小板减少、高危白血病:WB0100X

109/L

白血性白血病白血病裂孔现象非白血性白血病

【骨髓象】原始细胞+幼稚细胞》30%,多增生明显/极度活跃，红系及巨核系受抑，Auer

小体：AML,

裂孔现象，

【治疗】一般治疗1.高细胞血症：血细胞分离机、水化、化疗、抑制尿酸、碱化尿液、抗

凝

2.感染的防治：感染的预防:环境保护口腔皮肤清洁肠道灭菌。感染的治疗:细菌感染血

培养,抗生素

霉菌感染：首选二性霉素B,大扶康至霉菌素3.成分输血：浓缩血小板:如反复多次输血小

板，则可发生HLA免疫应答。浓缩白细胞目前较少用，靠抗生素和造血刺激因子。浓缩红

细胞4.尿酸性肾病

预防5%碳酸氢钠、别嗯吟醇、保证尿量每日有1500ml。治疗早期输液、静注碳酸氢钠，

然后用甘露醇利尿；无尿限制进水和热量，血液透析。5.营养治疗

化疗诱导缓解治疗目标:迅速达到完全缓解。缓解后治疗目标:长期无病生存和治愈。

ALL的治疗：诱导缓解治疗:VP,DVP,DVLP,HDMTX+HDCHOP。缓解后治疗:HDAra-c,HD

MTX,6-MP,HSCT