卒中后语言、认知障碍管理策略

卒中后语言、认知障碍管理策略一、概述死亡率高致残率高发病率高复发率高每21秒有一个中国人死于卒中每12秒有一个中国人发生卒中卒中:引起人类死亡前3位疾病致残第1位原因脑卒中“四高”特点导致偏瘫---半身不遂死亡率高致残率高发病率高复发率高导致大脑认知功能障碍：记忆能力下降；思维能力下降；语言能力下降。脑卒中“四高”特点PSCI是卒中常见的并发症卒中后认知障碍（Post-strokecognitiveimpairment，PSCI）是指在卒中事件发生以后出现的达到认知障碍诊断标准的一系列综合征，主要表现为视空间定向、语言、记忆、执行、计算、注意力障碍等1,2卒中后认知障碍管理专家共识中华医学会神经病学分会脑血管病学组、神经康复学组.中华神经科杂志.2012;45(3):201-6.注意力视空间定向记忆执行计算PSCI包括了从卒中后认知障碍非痴呆(PSCIND)至卒中后痴呆（PSD）的不同程度的认知障碍1PSCIPSMCI/PSCI-NDPSDPSCI发生率高全球PSCI的发生率为20-80%，与患者所处区域、人种、诊断标准、评估距卒中的时间、卒中次数及评估方法相关。----SunJH.etal.AnnTranslMed2014;2(8):80---JNeurologyNeurosurgeryPsychiatry2004;75:1562-1567RateofCI100%64.3%27.2%8.4%9.7%59.0%31.3%0%20%40%60%80%100%Beforeonset1monthafterstroke6monthsafterstroke1yearafterstrokeStrokeisstillcontributedtonearly70%cognitiveimpairmentafter1yearonset.%%%DementiaVCINDNormal19.3%71%9.7%80%72%69.7%卒中后认知功能损害发生率明显增高中国的最新数据--PSCI总患病率高达80%重视卒中后语言、认知障碍二、临床特点和发病机制PSCI的特点卒中后的认知功能障碍报告最多的是执行功能和视空间功能的改变。有些研究显示脑梗塞后的认知功能障碍更集中的表现为智力活动的迟缓以及计算能力的下降。执行功能过去一直认为执行功能密切相关于额叶的功能，目前，脑卒中后的研究显示执行功能相关于一个广泛联系的网络，涉及顶叶，扣带回，运动前区，枕叶以及颞叶，皮层下结构（基底节和丘脑）以及幕下机构如小脑和桥脑。视空间与结构功能另一个重要的认知功能，视空间与结构功能，也是通过卒中后的大量研究证实了认知功能相关脑结构的系统性以及非固定性。以往研究表明，40%的幕下脑卒中病人有时空间以及结构功能的障碍，近年来一系列的研究显示：视空间的功能有双侧半球的额、顶、颞、枕叶以及基底节，丘脑，小脑共同参与。不仅幕下病变可以引起视空间与结构功能的障碍，而且左右半球的病变都影响视空间功能的改变。胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCIRomán

GC,et

al.NeurobiolAging.2006Dec;27(12)1769-85.15β淀粉样Tau蛋白病神经损伤运行功能失常胆碱能功能脑血流量年龄血管危险因素淀粉样蛋白斑沉积胆碱能神经元丢失小血管疾病脑缺血、出血、卒中PSCI进行性认知功能下降代谢病变，梗死，白质病变胆碱能病理血管性病理发病机制CSVD患者的认知功能损害以执行功能障碍为突出表现,其发病机制主要有前额叶-皮质下环路受损学说和长联络纤维受损学说｡双侧额叶和脑室旁的投射纤维(丘脑皮质投射区､下行运动束)和联络纤维(胼胝体､上额枕束､短联络纤维)的损害与步态异常有关｡扣带回､前放射冠和上额枕束均参与排尿控制,

其损害可致尿失禁｡本课题组工作：学习、记忆蛋白合成三、卒中后语言、认知障碍筛查2016AHA/ASA成人卒中康复指南：---推荐所有卒中患者出院前应对认知障碍进行筛查----WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.PSCI的筛选流程---2016中国卒中后认知障碍管理专家共识四、卒中后语言、认知障碍管理1，PSCI预防有效控制高血压（I级证据，A级推荐）控制血糖调节血脂稳定动脉斑块：瑞舒伐他汀（可定），立普妥抗血小板房颤者抗凝颈动脉内膜剥离和支架放置有效治疗卒中和TIA有效康复生活习惯的改变：增智活动：琴棋书画2，语言障碍康复治疗言语（speech）和语言（language）是两个不同的概念。言语是音声语言（口语）形成的机械过程。语言是人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过运动这些符号达到交流的目的。以语音为物质外壳以词汇为建筑材料以语法为结构规律而构成的体系是思维的工具，是思想的直接显示是人区别于其他动物的本质之一。原发病药物治疗语言治疗ST（SpeechTherapy）语言治疗师ST(SpeechTherapist)

SLP(Speech-LanguagePathologist)3，卒中后认知障碍管理危险因素的管理认知障碍的管理伴随症状的管理（1）,危险因素的管理控制脑卒中的危险因素、减少脑卒中的发生，是PSCI管理的基础。不可干预的因素：年龄、性别、种族、遗传基因等。可干预的因素：高血压糖尿病脂质代谢紊乱高同型半管氨酸等生活方式PSCI预防的共识推荐---2016中国卒中后认知障碍管理专家共识27------Phytomedicine2002;9:405-409groupanimalnumberndoses(mg/kgbodywt.)

rCBF(ml/100g/min)15minafterdrug30minafterdrugsham8NS100.8[±]10.1**94.0[±]12.3**ischemia8NS47.9[±]12.144.2[±]10.6SA+ischemia8667.1[±]14.7*66.8[±]16.9*SA+ischemia81063.7[±]10.0*61.5[±]14.4*SA+sham8691.4[±]25.4**91.9[±]23.1**SA+sham71099.2[±]29.6**88.2[±]22.9**丹参多酚酸（2）,认知障碍的管理非药物治疗：“任何可以挑战大脑的行为都是好的”包括鼓励患者读书、看报、听音乐、玩电脑游戏或玩拼图；认知康复训练；

指南中列举了一项研究，每天听1～2小时的自选音乐可以改善言语、注意力、记忆、和抑郁症状，另一项研究则显示，在4周之内，每周进行3次的虚拟现实（VR）游戏30分钟，可以改善视觉注意力和短期视觉空间记忆。----WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2016,47(6):e98-e169.针对性认知障碍的训练注意力训练：注意过程训练（AttentionProcessTraining，APT）：持续、选择、转换、分配注意常规训练方法：删除作业、靶目标反应、时间感训练、作业活动29短时/工作记忆训练：间隔提取记忆训练（spacedretrievalmemorytraining，SRMT）：逐步延长间隔时间，无错性学习数字/词广度训练（digit/wordspantraining）、N-back任务、句尾词记忆广度训练30针对性认知障碍的训练执行功能训练：目标管理训练（GoalManagementTraining，GMT)、问题解决训练(problemsolvingtraining)、外部线索(externalcue)、ADL训练）31针对性认知障碍的训练改善认知障碍的其它方法计算机辅助认知训练互联网+认知康复训练非侵入性脑刺激（NIBS）：rTMS、tDCS脑电生物反馈/EEGbio-feedback药物：多奈哌齐donepezil

、美金刚memantine

、石杉碱甲huperzineA、加兰他敏galan-thamine联合方法32认知障碍的药物治疗---2016中国卒中后认知障碍管理专家共识尼莫地平治疗SIVD意大利学者潘托尼（Pantoni）可谓是开展该类研究的先行者，开展过关于尼莫地平防治血管性认知功能损害（VCI）的一系列研究。该研究专门针对SIVD，采用随机、双盲、安慰剂对照方法，自1996年12月至2002年2月，历时5年，结果显示，尼莫地平能改善SIVD亚组患者的认知功能。2005年该项研究在Stroke杂志正式发表，成为探讨改善脑小血管病所致痴呆的经典研究，具有重要意义。

AutophagyandAkt/CREBsignalingplayanimportantroleintheneuroprotectiveeffectofnimodipineinaratmodelofvasculardementia.MingHu;ZhijuanLiu;Peiyuan

Lv;HeboWang;YifeiZhu;Qianqian

Qi;Jing

Xu

---BehaviouralBrainResearch本课题组工作：自噬与信号通路恩必普软胶囊治疗皮层下缺血性小血管病患者非痴呆型认知功能障碍的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验24周时恩必普软胶囊在ADAS-cog中明显优于对照组恩必普软胶囊24周显著改善SIVD患者VCIND的认知功能24周时恩必普软胶囊组CIBIC-plus得分远远好于安慰剂组---Xu,Y.,et