硬皮病肾危象诊疗

硬皮病肾危象的诊疗系统性硬化症（SSc）是一种病因不明的自身免疫性疾病，以皮肤和内脏的炎症和纤维化为特征。本病分为弥漫性系统性硬化症（dcSSc）、局限性系统性硬化症(lcSSc)、无皮肤硬化的硬皮病和重叠综合征。虽然SSc的确切发病机制尚不完全清楚，但血管病变和免疫系统失调被认为在其中发挥了重要作用。在SSc中，血管痉挛和动脉损伤最严重的急性后果之一是肾脏受累。与以缓慢进展的血管病变为特征的肺动脉高压不同，硬皮病肾损伤的血管变化通常发展迅速，因为体循环血压比肺动脉压更高。但是硬皮病合并肾受累的患者经常在进入疾病晚期之前仍处于亚临床状态。有尸检结果显示，60-80%的SSc患者有隐匿的肾脏病理改变。MinierT,GuiducciS,Bellando-RandoneS,BruniC,LepriG,CzirjákL,etal.;EUSTARco-workers.PreliminaryanalysisoftheVeryEarlyDiagnosisofSystemicSclerosis(VEDOSS)EUSTARmulticentrestudy:evidenceforpuffyfingersasapivotalsignforsuspicionofsystemicsclerosis.AnnRheumDis.2014Dec;73(12):2087–93.TrostleDC,BedettiCD,SteenVD,Al-SabbaghMR,ZeeB,MedsgerTAJr.Renalvascularhistologyandmorphometryinsystemicsclerosis.Acase-controlautopsystudy.ArthritisRheum.1988Mar;31(3):393–400.硬皮病肾危象（SRC）是SSc内脏损害中严重的、危及生命的并发症之一，以恶性高血压、急性肾损伤为特征性临床表现。国内外文献均报道SRC通常发生在SSc起病5年内。发生于5%-20%的弥漫性SSc患者，在局限性SSc患者中少见得多。有研究显示，90%的SRC患者血压水平持续超过140/90mmhg伴肾功能下降(eGFR下降≥30%)，10%表现为血压正常型SRC。发病机制内皮细胞损伤引起的肾小叶间动脉和弓状动脉内膜增厚内膜增生的基础上出现血管收缩内膜增生的基础上血栓形成导致肾小管球旁器缺血，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)激活→血管进一步收缩、肾血流量减少→血压升高、急性肾损伤除了结构改变，称为“肾雷诺现象”的发作性血管痉挛也会加重肾灌注不足、肾素释放增加。SRC危险因素弥漫性皮肤受累，尤其是在其发展迅速时，是SRC的重要的危险因素；研究发现，SSc患者若存在抗RNA聚合酶III抗体阳性，SRC风险增加。糖皮质激素（泼尼松＞15mg/天）环孢素可触及的肌腱摩擦感、贫血和/或血小板减少、硬皮病相关性心脏病(如心包炎、心肌炎、充血性心衰、心律失常)。危险因素皮肤弥漫性受累，进展迅速抗RNA聚合酶III抗体阳性药物其他DentonCP,SwenyP,AbdullaA,BlackCM.AcuterenalfailureoccurringinsclerodermatreatedwithcyclosporinA:areportofthreecases.BrJRheumatol.1994Jan;33(1):90-2.doi:10.1093/rheumatology/33.1.90.PMID:8162467.DoréA,LucasM,IvancoD,MedsgerTAJr,DomsicRT.Significanceofpalpabletendonfrictionrubsinearlydiffusecutaneoussystemicsclerosis.ArthritisCareRes(Hoboken).2013Aug;65(8):1385-9.doi:10.1002/acr.21964.PMID:23371412;PMCID:PMC3817608.临床表现恶性高血压（头痛、高血压性视网膜病变、高血压脑病、癫痫等）快速进展性肾功能不全高肾素血症微血管病性溶血性贫血其他：心力衰竭、肺水肿32145实验室检查重度贫血和血小板减少尿常规-蛋白尿、红细胞外周血涂片-破碎红细胞血肌酐、尿素氮升高血清纤维蛋白原下降，并可见纤维蛋白降解产物抗RNA聚合酶III抗体阳性（阳性率25-33%）321456肾脏病理SRC诊断ChrabaszczM,MayszkoJ,SikoraM,etal.RenalInvolvementinSystemicSclerosis:AnUpdate[J].KidneyandBloodPressureResearch,2020,45(4):1-17.血压升高型SRC血压正常型SRC见于90%SRC患者10%SRC患者血压＞140/90mmHg血压正常，但是血压高于患者的基线值在确诊SRC后6-24个月接近一半的患者需接受肾脏替代治疗更早需要肾脏替代治疗对ACEI反应较好ACEI或透析似乎效果较差血压正常型SRC监测SSc发病后的前4-5年必须密切监测，因为SRC最常发生于这一阶段。筛查方案：所有SSc患者应定期监测血压。对于高危患者，如弥漫性皮肤病变、急进性皮肤受累伴肌腱摩擦感或存在抗RNA聚合酶III自身抗体的患者，提倡每日在家测量血压；其他人可一周测量2次；每3个月测定血清肌酐同时估计肾小球滤过率，进行尿蛋白定量检测或者对随机晨尿进行尿蛋白-肌酐比值估算。血清肌酐升高或新发＞500mg/天的持续性蛋白尿，可能是即将发生SRC的警示征象。SRC治疗控制血压-首选ACEI01020304ACEI作用机制①阻止肾素-血管紧张素系统;②干扰缓激肽的退化，从而引起使肾血管舒张的物质的释放；降压目标每24小时收缩压降低约20mmHg、舒张压降低10mmHg直到正常范围或恢复至基线血压，同时避免血压过低。ACEI用法首选卡托普利(6.25~12.5mg/8h，每4-8h递增12.5-25mg直至达到目标血压，最大剂量300-450mg/d)；卡托普利具有起效迅速和作用时间短的特点，可迅速调整剂量。对于合并中枢神经受累的患者，可加用硝普钠以快速控制血压。注意事项在治疗开始时需要每日监测血清肌酐，肌酐轻度升高通常为一过性及非进行性，不是停用ACEI的指征。尽量避免使用β受体阻滞剂，因其理论上有加重血管痉挛的风险。其他药物：如果在ACEI的最大耐受剂量下血压控制仍不理想，则加用其他降压药（二线降压药：钙通道阻滞剂；三线药物：α受体阻滞剂）。加用内皮素-1受体拮抗剂（波生坦）或肾素拮抗剂已用于顽固性高血压的SRC患者，但这些药物长期安全性尚未得到证实。静脉用前列环素（伊洛前列素）被认为有助于改善微血管病变而不诱发低血压，根据个案获益的观察结果其已被用于治疗SRC。长期治疗-一旦血压达到目标建议无限期地持续使用小剂量ACEI，即使不需要控制血压也需使用。依那普利和雷米普利等长效制剂优于卡托普利，可提高依从性。其他肾脏替代治疗0150%的患者会在12~18月内恢复肾脏功能而停止透析微血管病性溶血性贫血、血小板减少02血浆置换肺水肿03静脉用血管扩张剂、袢利尿剂癫痫发作04静脉用苯妥英钠，完善颅脑影像学检查预防ACEI：虽然ACEI在SRC的治疗中发挥重要作用，但目前尚无明确证据证实ACEI对SSc患者中的SRC有预防作用。不建议单独使用ACEI预防SRC的发生。有一项回顾性研究发现，使用二氢吡啶类CCB治疗的SSc患者中，SRC的风险显著下降了90%，但这一观察结果有待证实。糖皮质激素：SSc患者不可避免要用到激素时，建议将激素剂量控制在泼尼松15mg/d以下，并且尽可能将使用时间缩至最短。MontanelliG,BerettaL,SantanielloA,etal.Effectofdihydropyridinecalciumchann