子宫内膜异位症诊治护理

子宫内膜异位症诊治护理单位：姓名：学习内容基本概念病理类型临床表现治疗进展护理特点一、定义

子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症。社会经济状况、剖宫产率、人流术增多

二、发病率近年发病率上升激素依赖性疾病的特点盆腔沙尘暴引起慢性盆腔疼痛(80%)、不育(50%)，严重影响妇女健康和生活质量育龄期是高发年龄——良性癌三、病理类型腹膜型卵巢型——卵巢“巧克力囊肿”深部浸润型——病变广泛、形态多样、侵袭性宫骶韧带，阴道直肠窝，直肠结肠壁，阴道穹窿等其他部位

消化系统，泌尿系统，呼吸系统，手术瘢痕发病”一元化”,”诊断”生物学化”,治疗“源头化”

AAA

发病模式血管形成(Angiogenesis)侵袭(Aggression)粘附(Attachment)经血逆流Sampson学说我们对内异症发病的解释在位内膜决定论LangJHetal.FertilSteril2008;89:1625–31.LangJHetal.MedSciMonit.2011.17(4):RA92-99.四、病因五、症状与体征（1）疼痛70％～80％有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行痛经：典型者为继发性并渐进性加重非经期腹痛：慢性盆腔痛（CPP）性交痛、排便痛卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛不育：50％月经异常盆腔包块五、症状与体征（2）特殊部位内异症：周期性的症状变化大便次数增多或便秘，便血，排便痛尿频，尿痛，血尿，腰痛，肾功能异常经期咯血，气胸瘢痕内异症腹壁：剖宫产等术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重五、症状与体征（3）妇科检查（典型者）子宫后位，活动度差宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节可同时有附件囊性不活动包块六、辅助检查血CA125轻中度升高典型的超声影响为附件区无回声包块MRI的评估更为精准IVP、膀胱镜、结肠镜等七、诊断腹腔镜检查是通用方法诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态难以全部病理证实年龄大小生育要求症状轻重病变程度既往治疗患者意愿个体化治疗减灭和消除病灶减轻和解除疼痛改善和促进生育减少和避免复发八、治疗——原则发病基础及治疗的主要考虑E+ER内异症病灶临床表现P+PR目前内异症治疗的主要模式：手术治疗：去除病灶，减少有关炎症因子生长的分泌及病灶的压迫，

减少症状；去除分泌E及表达ER的组织，减少复发恢复解剖，有利于生育药物治疗（假绝经，假孕疗法等）：降低E，升高P，解除症状，防止复发

（+）（-）

手术治疗

药物治疗慢性盆腔痛、经期痛、有生育要求无卵巢囊肿的患者保留生育功能手术——复发率40%，术后尽早妊娠保留卵巢功能手术——复发率5%根治性手术——几乎不复发八、治疗——现状

期待治疗轻度内异症患者，定期随访，不适用于希望生育者

药物于手术联合治疗术前3-6个月药物治疗、手术、术后6个月药物治疗八、治疗—手术种类及选择原则（1）

保守性手术——适合年轻或需要保留生育功能者保留生育功能手术尽量去除肉眼可见病灶剔除卵巢内异症囊肿分解粘连半根治性手术——适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能切除子宫和病灶，保留卵巢根治性手术——适合年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶辅助性手术——适合中线部位的疼痛子宫神经去除术（LUNA）及骶前神经切除术（PSN）八、治疗—手术种类及选择原则（2）腹膜型内异症首先分解盆腔粘连，恢复解剖腹膜型内异症病灶尽量切除或破坏，达到减灭目的较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化深部浸润的病灶进行切除卵巢型内异症形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿“巧克力囊肿”卵巢内膜异位囊肿：“四步曲”Freed/Mobile 游离和活动囊肿Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液Identified/Dissection 确认和切除病变Controlled/Repaired 控制出血和修复卵巢合并不育者可同时进行宫腔镜检查和输卵管通液术术前术毕卵巢内膜异位囊肿剔除术深部浸润型内异症（DIE)病灶浸润深度≥5mm常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔等深部浸润性内异症病变未侵犯直肠或结肠壁 尽量切除病灶有肠壁浸润，但无肠狭窄 减灭病灶病灶大、造成肠道狭窄甚至肠梗阻

酌情肠切除、肠吻合或造瘘泌尿系统内异症膀胱内异症根据病灶大小行病灶切除或部分膀胱壁切除输尿管内异症根据病变位置、输尿管梗阻程度行粘连松解或部分输尿管切除手术难以切净的病灶或有损伤重要脏器可能时，术前用药物如GnRH-a治疗3-6个月九、护理

医疗充分的术前评估充分的知情同意肠道准备泌尿系统检查

护理皮肤准备术前配血肠道准备阴道冲洗（因术式不同）（一）术前准备术前膀胱镜置入术中手术中置入一端卷曲于肾盂内一端卷曲于膀胱内置管时间4~6周九、护理（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理九、护理（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理解除输尿管的暂时性梗阻有利于小结石排出避免肾造瘘所引起的出血、感染防止输尿管狭窄和粘连堵塞防止尿液外渗、碎石后的肾积水支架和内引流的作用九、护理（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理保留尿管期间保持通畅，避免打折、扭曲、受压避免返流：半坐卧位、低于耻骨联合尿路刺激症状尿频、尿急、下腹不适甚至疼痛原因：D-J管位置不当、D-J管下移、患者对异物不适应处理：热水袋热敷膀胱区、药物止疼肉眼血尿适当减少活动多饮水，勤观察：色及量突然出现鲜红色尿液、肾区胀痛，及时处理管内外尿盐沉积多饮水：每日2000ml以上饮食：限制肉类、钠盐、高草酸食物（莴笋、菠菜）药物：口服碳酸氢钠宣教置管后生理性康返流作用减轻或消失避免剧烈运动、卧位排尿、憋尿，积极处理咳嗽和便秘腹壁引流管：空针式负压引流器，每班交接：色、量、性状及负压状态，及时更换伤口加压包扎：术后压砂带包扎6h，后改用两块长方形毛巾持续加压包扎一周。毛巾的尺寸：75cm×40cm，折成20cm×10cm×3cm宣教：术后粗纤维饮食，避免便秘及其他腹内压增加的行为九、护理（三）腹壁内异症术后的护理与手术伤口距离近肛门排泄物易污染会阴手术部位，引发感染预防措施：抑制排便、会阴冲洗术前严格肠道准备术后禁食，静脉补液，逐渐过渡饮食；给予易蒙停胶囊口服，2mg/次，tid，首剂加倍：4mg，

5-7天，遵医嘱（根据会阴部伤口愈合情况）停药；术后给予会阴冲洗bid+大便后冲洗九、护理（四）会阴内异症术后的护理

药物治疗的基础和主要机制—内异症是雌激素依赖性疾病

减少雌激素产生（卵巢来源，外周转化和内异症病灶中产生的雌激素）

对抗雌激素的作用

孕激素

代表药物：GnRH-a

孕三烯酮

丹那唑

芳香化酶抑制剂代表药物：MPA

炔诺酮九、护理（五）药物治疗的护理下丘脑促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素生殖分泌轴治疗目的抑制卵巢功能阻止内异症生长减少内异症病灶活性减少粘连形成治疗必要性深部病灶被遗留不典型的病灶被忽略镜下病变被遗漏新病变的产生九、护理（五）药物治疗的护理GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的金标准药物其作用机制为：减少经血逆流、抑制排卵、抑制子宫内膜异位灶出血、抑制子宫收缩、增加子宫内膜细胞凋亡辅助手术治疗的术前用药不超过3个月。不良反应：低雌激素血症引起的绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失九、护理（五）药物治疗的护理——促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）抑那通

注射用醋酸亮丙瑞林微球皮下注射，注射部位应选择上臂、腹部或臀部的皮下每4周一次，初次给药应从月经周期的第1～5日开始诺雷得

醋酸戈舍瑞林缓释植入剂

腹前壁皮下注射每4w一次取下红色安全夹再取针套一定不要排气注射针斜面朝上，30-40度角进入注射器推杆到底，可听“哒”声注射后至少压迫2-3min达菲林

注射用醋酸曲普瑞林仅可肌肉注射，每4w一次。用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合GnRH-a与反向添加方案（Add-back）雌激素窗口剂量理论不同组织对雌激素敏感性不一样维持雌激素水平，不刺激异位内膜生长又不引起绝经期症状及骨质丢失，不影响治疗效果，减轻不良反应，延长治疗时间反向添加雌激素，维持雌二醇水平：30-40pg/ml

短期应用GnRH-a(<=3月),有症状者建议应用Add-back长期应用GnRH-a（>=3月),不论有无症状，建议应用Add-back可从应用GnRH-a第2个月时开始Add-back治疗剂量个体化,应监测雌激素水平

目前对add-back的共识功能节育系统（IUS）可靠避孕5年T型塑料支架纵臂载有19mm、内含52mgLNG的储库每天释放20微克左炔诺孕酮全球累计放置者>1800万九、护理（五）药物治疗的护理——左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），曼月乐，Mirena曼月乐置入术的护理置入时间：第一次置入选择在月经开始后的7天内，更换新的曼月乐可在任何时间置入。产后应在分娩后6周。禁忌症：已知或怀疑