转移结直肠癌(mCRC)患者基因的检测

mCRC患者基因的检测汇报人：指导老师：简介（背景）01正文02目录总结03参考文献0401第一部分简介（背景）背景CookAD,SingleR,MccahillLE.SurgicalResectionofPrimaryTumorsinPatientsWhoPresentWithStageIVColorectalCancer:AnAnalysisofSurveillance,Epidemiology,andEndResultsData,1988to2000[J].2005,12(8):637-645.

目前约有20％结直肠癌患者初诊时即合并远处转移，其中75％～90％患者转移灶不可切除。对于这一部分患者，基因检测后续的治疗过程中起到了至关重要的作用。02第二部分正文mCRC患者中RAS突变率●根据多项研究报告，mCRC患者中KRAS突变率为40%-50%1●KAS包括KRAS和NRAS，2018ASCO报告NRAS突变率为3.8%，KRAS突变率为45.6%22018年ASCO报告2（n=2953）41.3%45.6%3.8%※P＜0.05vsNRAS2入组2953例在Mayo诊所（n=1076)和MDAnderson癌症中心（n=1877）进行RAS/RAF突变检测的mCRC患者。1SchirripaM,etal.SeminOncol.2018Jun,45(3):124-132.WangY,etal.2018ASCOAbstract3513.临床研究支持：RAS突变作为mCRC重要的预后因子RAS突变与更差的RFS和OS相关BrudvikKW,etal.BrJSurg.2015Sep;102(10);1175-83RFSOSRAS/BRAF状态是mCRC患者的预后因素（2018ASCO)本研究纳入Mayo诊所和MDAnderson癌症中心2012年至2016年间接受过RAS/RAF突变检测的mCRC患者（n=2953）回顾性研究，入组2953例2012-2016年间在Mayo诊所（n=1076）和MDAnderson癌症中心（n=1877）进行RAS/RAF蠕变检测的mCRC患者。研究发现，对年龄，性别和肿瘤部位进行矫正后的多变量分析显示，NRAS患者的OS比全野生型患者和KRAS患者差；NRAS患者和BRAF患者的OS没有统计学显著差异。WangY,etal.2018ASCOAbstract3513.2020CSCO结直肠癌诊疗指南：RAS具有预后指导意义RAS和BRAF基因突变检测：检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子及BRAF基因的V600E。结直肠癌原发灶与转移灶的RAS和BRAF基因状态一致性较好，基于样本的可获取性，原发灶及转移灶均可进行检测。当原发灶和转移灶对治疗反应不一致时，建议对原发灶和转移灶都进行检测。除在转移性结直肠癌中具有疗效预测作用以外，RAS和BRAS基因对结直肠癌患者也具有预后指导意义。RAS基因检测和抗EGFR治疗●RAS-RAF-MEK-MAPK通路EGFR是EGFR激活的主要细胞内通路之一，它控制基因转录、细胞周期从G1期进展到S期以及细胞增殖，参与结直肠癌的发生发展。●mCRC患者中RAS突变率约为50%，RAS突变后可不依赖于上游EGFR的活化而直接季候MAPK信号通路，导致肿瘤细胞增值、转移等。CiardielloF,TortoraG.NEngl.JMed.2008Mar13,358(11);1160-74RAS状态是抗EGFR单抗的疗效预测因子：全RAS野生型患者抗EGFR单抗治疗疗效更佳Karapetisetal.K-rasMutationsandBenefitfromCetuximabinAdvancedColorectalCancerNEJM,2008,Sorichetal.ExtendedRASmutationsandanti-EGFRmonoclonalantibodysurvivalbenefitinmetastaticcolorectalcancer:ameta-analysisofrandomized,controlledtrials2017KRASExon2野生型mCRC患者从抗EGFR治疗中显著获益RAS全野生型mCRC患者比单纯KRASExon2野生型mCRC患者从抗EGFR治疗中显著获益BRAFV600E突变型患者预后差，疗效有限病理学特征：●好发于右半●20%dMMR

●锯齿状腺瘤●非典型转移●不良结局突变发生率：●5.4-6.7%（亚洲人群）vs5-12%（高加索人群）（2016亚洲ESMO)并且几乎与RAS突变不重叠（2017ASCO/CAP)1、LoupakisetalTRIBEstudy。2、Morrisetal,CLINColorectalCancer.3、PhippsAIetal,CancerEpidemiolBiomarkersPrev2012;21;1792-1798.TRIBE研究显示：三药联合BEV（N=16）对比两药联合BEV（n=12），BRAF突变患者OS和PFS有一定获益。VIC和双靶/三靶联合是否可以改善BRAF突变型患者的预后？●EGFR的反馈激活，导致肿瘤细胞持续增值，单独使用BRAF抑制剂无效。●通过抑制MAPK通路多个靶点（如BRAF/MEK/EGFR）克服反馈激活●临床前研究中，添加MEK抑制剂后可改善结局1、Corcoran，etal.CanDis.2018.基于SWOG1406研究结果：VIC方案被CSCO指南推荐治疗BRAF突变型患者的二线治疗SWOG1406随机对照试验（主要终点：PFS）KopetzS，etal.2017ASXO-GIAbstract520CSCO结直肠癌诊疗指南2020BEACON研究：Encorafenib联合西妥昔单抗±binimetinib治疗BRAF（V600E）突变型mCRC的随机Ⅲ期临床研究●研究设计：BRAFV600EmCRC患者：既往1或2次治疗后疾病进展；ECOGPS0-1既往未接受任何RAF抑制剂、MEK抑制剂或EGFR抑制剂治疗。安全导入期Encorafenib+Binimetinib+C西妥昔单抗N=30Encorafenib300mgPO每日Binimetinib45mgPObid西妥昔单抗标准周疗剂量R1:1:1Ⅲ期三靶向组Encorafinib+Binimetinib+西妥昔单抗n=205双靶向组Encorafinib+西妥昔单抗n=205对照组FOLFIRI+西妥昔单抗或伊立替康+西妥昔单抗n=205主要终点三靶向vs对照OS(所有随机患者）ORR-盲态中心评价（前331例患者）●分层因素：ECOGPS(0vs1）、既往伊立替康的使用（是vs否）、西妥昔单抗的来源（美国许可vs欧洲获批）●次要终点：双靶向vs对照＆三靶向vs双靶向OS＆ORR、PFS、安全性、QOL●QOL的评估：EORTCQOL问卷（QLQC30)、癌症治疗功能评估=-结肠癌（FACT-C)、EuroQol5D5L＆患者全面印象变化量表（PGIC)KopetzS，etal2020ASCO-GIAbstract8NCCN/CSCO指南推荐双靶或三靶方案用于BRAF突变患者的二线或三线治疗NCCNcoloncancer（2020.V2）；NCCNRectalCancer（2020.V2）CSCO结直肠诊疗指南2020.国际指南一致推荐：对所有mCRC患者在治疗决策前进行RAS/BRAF检测以指导精准治疗“在初步诊断mCRC时应进行适当的分子分析，分子学分析应包括全面分析肿瘤RAS突变状态（KRAS:外显子2，3和4以及NRAS；外显子2，3和4）并同时分析肿瘤ERAF突变状态，这些均在经验证的实验室/测试中心进行，以促使最佳诊断和预测决策成为可能。●所有mCRC患者应该用肿瘤组织对RAS和BRAF进行基因分型（或作为NGSpanel的部分）●检测可在原发肿瘤和/或转移灶进行●所有mCRC患者应该用肿瘤组织对RAS和BRAF进行基因分型●检测可在原发肿瘤和/或转移灶进行●在转移性结直肠癌中，除有疗效预测作用外，也具有预后指导意义（RAS/BRAF突变患者预后更差）dMMR/MSI-H在mCRC中的意义病理学特征

●好发于右侧

●淋巴细胞性浸润●分化差●早期预后好●病因学：胚系MMR=Lynch

散发性为MLH1甲基化或双等位基因改变

突变发生率

4%-5%错配修复功能缺失(dMMR):=微卫星高度不稳定（MSI-H)=任一错配修复基因（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）表达缺失错配修复功能完整（pMMR):=微卫星低度不稳定（MSI-L）或者微卫星稳定（MSS）=所有错配修复基因（MLH1/MSH2/MSH6/PMS2）表达正常innocentietal.JCO2019,TejparBJC2009;KoopmanBJC2009思考1：新兴生物标志物是否需要检测：Her-2目前结直肠癌HER2的检测和判断标准来自临床研究方案，尚未建立经过权威机构认证的、作为伴随诊断的检测流程和判读标准。有条件的情况下，标准治疗失败后患者可考虑HER2免疫组化检测及在有资质的检测机构行二代测序（NGS）帮助指导后续药物治疗选择（2020CSCO结直肠癌诊疗指南）2020CSCO指南推荐对于HER2扩增患者进行抗HER2三线治疗CSCO结直肠诊疗指南2020.思考1：新兴生物标志物是否需要检测：PIK3CA病理学特征●突变状态与疾病分期肿瘤分化无相关性

●与KRAS突变呈正相关●exon9和20突变在BRAF/MSI状态方面呈不同趋势（9正，20负）突变发生率约3.5%（中国人群）Meta分析表明PIK3CA突变与mCRC的OS无关PIK3CA突变的结直肠癌患者术后服用阿司匹林可延长OS●PIK3CA突变与PIK3CA野生型对OS的HR为0.96（p=0.60），研究间有中等异质性（I2=40.9%，P异质性=0.027）；PIK3CA突变与PIK3CA野生型对PFS的HR为1.2（p=0.079），研究间无异质性（I2=0，P异质性=0.97）●同时发现PIK3CA突变状态与CRC总生存，无进展生存，肿瘤特异性生存，无复发生存，无病生存均无关联。●5项单独评价PIK3CAexon9和exon20突变对生存影响的研究表明exon9或exon20突变对生存没有影星。PIK3CA突变的结直肠癌患者中，在诊断后经常服用阿司匹林显著降低结直肠癌相关死亡率和OSAnnOncol2016Oct；27（10）：1836-48NEnglJMed。2012Oct25；367（17）：1596-606Jin,J,etal.ActaOncol.2019Sep23:1-9SciRep.2015Dec22;5:18678思考1：新兴生物标志物是否需要检测：NTRK2018年11月27日FDA加速批准Larotrectinib（拉罗替尼）用于治疗携带NTRK基因融合的局部晚期或转移性实体瘤的成人和儿童患者。Table4EfficacyResultsforPatientswithSolidTumorsHarboringNTRKGeneFusions

EfficacyParameterVTTRAKVIN=55Overrallresponserate（95%CI）75%(61%,85%)Competeresponserate22%Partialresponserate53%DurationofresponseN=41Range（months)1.6+,33.2+%withduration≥6mownths73%%withduration≥9mownths63%%withduration≥12mownths39%PresentedbyScottKpoetzatGasrointestinalCancerSymposium思考2：检测方法如何选择——共识指南对于检测方法的选择推荐中华病理学杂志：检测技术——根据不同的分子生物标志物，选择所适合的检测方法。目前针对以下基因突变（KRAS,NRAS,BRAF）的检测方法主要包括两大类，第一类是测序为基础的方法，包括Sanger测序法、焦磷酸测序法和二代测序法（NGS）等；另一类是以PCR为基础的方法，包括荧光定量PCR法（real-timePCR）、高压液相色谱分析NCCN指南：单独开展KRAS,NRAS和BRAF基因突变检测或纳入NGS多基因Panel中进行检测CSCO指南：基因突变检测可采取DNA直接测序法或ARMS法。通量更高、速度更快的高通量测序技术或称二代测序技术也逐步运用于临床基因检测。使用获得认证的NGS技术平台和检测产品，经过严格的质量控制，执行规范的操作流程，才能确保检测结果的准确性。当前指南共识对结直肠癌biomarker检测方法无明显限定，可采用一代测序或ARMS法，也可使用包括KRAS/NRAS/BRAF的NGSpanel。需要注意平台及产品资质和操作规范性。03第三部分总结总结1、2020结直肠癌国内外临床诊疗指南一致推荐对mCRC进行RAS,BRAF和MSI进行常规检测

·RAS:mCRC的预后因子和抗EGFR单抗的疗效预测因子

·BRAFV600