鼻咽癌的放射治疗规范

鼻咽癌的放射治疗规范1鼻咽癌流行病学发病率：北美和欧洲低于1/10万中国和东南亚地区发病率高，特别是广东省，20-30/10万易感因素：年龄、性别、种族、EB病毒感染相关病理学特征：WHOIIb和WHOI分别是高发区和非高发区的主要病理类型分期：1992中国分期，2008中国分期，AJCC2010标准治疗策略：同步放化疗失败模式：局部复发和远处转移鼻咽癌研究现状NCCN标准(国际/中国版)中国指南/循证肿瘤学中华医学会制订NPC临床诊疗指南……鼻咽癌治疗指南中华放射肿瘤学杂志：2011第4期鼻咽癌IMRT靶区及剂量设计指引专家共识早期（T1NOMO）：根治性放疗，选择性淋巴引流区照射中晚期：同步放化疗+辅助化疗，新辅助化疗+同步放化疗转移（M1）：铂类为基础的化疗，同步放化疗鼻咽癌治疗指南鼻咽癌治疗指南2013年中国专家共识MV级放射线常规放疗47％-55％（60～70年代）三维适形放疗67％-75％（80～90年代）适形调强放疗77%-85%（21世纪）

放疗技术发展：CRT3D-CRTIMRTIGRT鼻咽癌放射治疗技术回顾鼻咽癌IMRT放疗结果鼻咽癌IMRT放疗结果鼻咽癌IMRT放疗结果例数百分比性别

男46079.0%

女12221.0%年龄≦45岁3051.9%﹥45岁28048.1%病理分型（WHO）

WHOⅠ＋Ⅱ型345.8%WHOⅢ型54894.2%福州分期Ⅰ期366.2%Ⅱ期16428.2%Ⅲ期20435.1%Ⅳ期17830.5%是否合并化疗

单纯IMRT19834.0%IMRT＋化疗38466.0%四川省肿瘤医院582例IMRT患者临床资料生存结果分析1-year3-years5-yearsLC97.1%94.8%93%RC99.1%96.8%95.2%DFS84.0%78.2%69.6%DSS100%91.1%83.2%DMFS96.2%87.5%74.1%OS100%85.2%77.1%是否化疗LCPDFSPDSSPOSPIMRT88.90.38572.20.20481.80.08772.70.043Chemo+IMRT90.475.083.979.4IMRT新认识IMRT肯定提高局控率(>20%)联合同步化疗>20%提示：靶区认识从系统解剖到局解影像革命从解剖影像过渡到结构影像剂量以均匀到非均匀-调强治疗设备螺旋断层模式：TOMO/孔雀系统160条多野光栅：医科达Axcess/VersaHD野调强系统：VarianTrueBeam容积调强系统：医科达、VarianCyboknife系统差异决定选择个体化放射手术“手术室”鼻咽癌放疗前准备影像检查鼻咽癌靶区勾画以MRI作为基本的影像学参照参照鼻咽癌2008MRI扫描的规范要求功能和分子影像

PET/CT：功能与形态相结合的影像学检查手段，鼻咽癌原发肿瘤侵犯范围的界定以及颈部转移淋巴结的诊断等方面的意义及准确性尚未完全明确，不可替代MRIMRI给CT分期带来的新挑战颅底+19%颅内+21%咽旁淋巴+37%指导现代放疗靶区设计意义====待多中心试验鼻咽癌放疗前准备MRI的解剖观鼻腔侵犯差异（CT鼻腔髙密度，MRI信号正常排除受侵）翼腭窝无浸润时通过MRI排除颅底MRI定义（骨髓质信号、神经、血管鞘膜受浸，硬膜外，乙状静脉及海绵窦的S形血管变形、斜坡等）咽旁淋巴结受浸口咽旁肌肉的脂肪间隙消失颈部淋巴结包膜完整与不完整、肌肉受浸图像融合的解剖骨性标志质控（线圈、信号选择、多序列等）

尚有赖更深理解MRIADC=0.00180mm2/sADC=0.0089mm2/sMRI的DWI扫描分子功能显像带治疗变化PET34%转移诊断

4%常规检查分子功能影像鼻咽癌放疗前准备固定装置：采用头颈肩热塑面膜固定

定位CT：

扫描方式：平扫+增强

扫描范围：头顶至胸骨下切迹2cm

层厚、层距：包含治疗靶区的区域≤3mm，靶区外≤5mm固定装置和定位CT鼻咽癌放疗前准备勾画靶区采用MRI和CT的融合图像CT和MRI扫描体位不一致，则按骨性标志匹配行原发灶图像融合颈部靶区可依据CT扫描图像勾画图像处理要求鼻咽癌的放射治疗规范靶区设置——原发灶前界：鼻腔后部及上颌窦后壁前5mm后界：前1/3椎体和斜坡上界：部分后组筛窦，颅底区（蝶窦底壁、破裂孔和卵圆孔）下界：第二颈椎椎体下缘，包括整个鼻咽腔侧界：包括翼突区、咽旁间隙，颅底层面包括卵圆孔外侧缘靶区设置—颈淋巴结CTVⅠb区包括在CTVnd内的指征Ib区有转移性淋巴结，或该区阳性淋巴结切除术后Ⅱa区转移性淋巴结包膜外侵或直径≥3cm同侧全颈多个区域（≥4个区域）有转移淋巴结鼻咽肿瘤侵犯鼻腔≥后1/3、软硬腭、齿槽等处方剂量推荐有条件的单位可执行分段多次计划，并参照一次性计划相应给量95%的PTV所接收的最低吸收剂量处方剂量-计划评估要求PTV接受110%处方剂量的体积<20%PTV接受115%处方剂量的体积<5%PTV接受<93%处方剂量的体积<1%危及器官限量推荐与计划评估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）,Supplement,pp.S36-S41.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010，76（3）:Supplement,pp.S28–S35.危及器官限量推荐与计划评估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76(3)，Supplement,pp.S58-S63.危及器官限量推荐与计划评估Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）：Supplement,pp.S58-S63.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,2010,76（3）:Supplement,pp.S50–S57.危及器官限量推荐与计划评估T1加权T2T4冠状面个案分析1.ART动态调整剂量靶区变化分次剂量与总剂量根据个体化辨证转化分次剂量靶区在有效肿瘤剂量下小到大个案分析计划GTV(D95)Gy脑干(1%*)Gy第一程计划(10次)2.132.03第二程计划(16次)2.231.8第三程计划(4次)2.271.5第四程计划(2次)2.281.5第五程计划(2次)2.21.2总剂量74.460.5剂量解剖雕刻与ART个案分析ART的相关问题生物学行为为基础，GTV毗邻高危器官原则上分层肿瘤有效分次剂量范围：1.8-2.5Gy：

远离OAR的GTV分次剂量大加快减退，毗邻OAR的GTV分次小/正常组织损

伤小正常组织优先决定GTV单次剂量CTV-GTV单次剂量有效，总量决定HR-CTV与LR-CTV正常组织1.8不是2.0Gy的效应，肿瘤组织1.8Gy是2.0Gy的效应肿瘤减瘤提供了PRV，多程是>2-8次RE-PLAN、提供剂量优势每次退缩使第二次GTV-CTV分次量变化/正常组织的分次量下降国际NPC治疗实践国际NPC治疗实践国际NPC治疗实践新辅助化疗后的靶区勾画原