北京大学口腔医院重症角结膜干燥症患者唇腺移植术后随访问卷_第1页
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文档简介

北京大学口腔医院重症角结膜干燥症患者唇腺移植术后随访问卷1、您的姓名？【填空题】________________________2、您现在是唇腺移植手术后多长时间？【填空题】________________________3、您当时哪侧眼睛做过唇腺移植手术？（如果两侧均做过唇腺移植，请回复本问卷两次）【单选题】○左侧○右侧4、您的眼睛唇腺移植术前的干燥情况？【单选题】○轻度干或很少干○中度干或偶尔干○重度干或经常干○无法忍受或干燥持续存在5、您的眼睛现在的干燥情况？【单选题】○不干○轻度干或很少干○中度干或偶尔干○重度干或经常干○无法忍受或干燥持续存在6、您的眼睛术前是否怕光？【单选题】○不怕光○轻度怕光○中度怕光○重度怕光○极重，无法忍受7、您的眼睛现在是否怕光？【单选题】○不怕光○轻度怕光○中度怕光○重度怕光○极重，无法忍受8、您的眼睛术前是否有异物感或砂粒感？【单选题】○没有○轻度○中度○重度○极重，无法忍受9、您的眼睛现在是否有异物感或砂粒感？【单选题】○没有○轻度○中度○重度○极重，无法忍受10、您的眼睛术前是否有烧灼感？【单选题】○没有○轻度○中度○重度○极重，无法忍受11、您的眼睛现在是否有烧灼感？【单选题】○没有○轻度○中度○重度○极重，无法忍受12、您的眼睛术前每天需要滴几次人工泪液？【填空题】________________________13、您的眼睛现在每天需要滴几次人工泪液？【填空题】________________________14、您的眼睛术前视力是多少？（光感、眼前指数或是具体测量值，如0.1）【填空题】________________________15、您的眼睛现在视力是多少？（没测过、光感、眼前指数或是具体测量值，如0.1）【填空题】________________________16、您的眼睛术前施墨试验是几毫米？（具体测量值，如2毫米）【填空题】________________________17、您的眼睛现在施墨试验是几毫米？（具体测量值，如4毫米或没测过）【填空题】________________________18、您的眼睛术后是否有不适？（如外形突起，颜色变化，闭眼困难，阻挡视线或没有不适？）【填空题】________________________19、您的嘴唇术后是否有不适？（如麻木，疼痛，是否影响嘴唇活动或没有不适？）【填空题】________________________20、您对唇腺移植的手术效果如何评价？【多选题】□无改善□轻度改善□中度改善□明显改善21、如果您同时做过下颌下腺移植，请您综合考虑手术效果，手术损伤等因素评价：唇腺移植的手术效果比下颌下腺如何？【多选题】□不

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