中枢神经系统肿瘤讲课

中枢神经系统肿瘤第一页，共74页。中枢神经肿瘤分类原发：胶质瘤、髓母细胞瘤、生殖细胞瘤、脑膜瘤、垂体瘤等继发：脑转移瘤原发：神经鞘瘤、神经纤维瘤等继发：脊髓转移瘤颅内椎管内2第二页，共74页。脑胶质细胞瘤第三页，共74页。脑胶质细胞瘤概述起源于神经胶质细胞，是最常见的原发性颅内肿瘤。主要有4种病理类型星形细胞瘤少突胶质细胞瘤室管膜瘤混合性胶质瘤LOGO第四页，共74页。什么是胶质细胞神经组织中除神经元以外的另一大类细胞，分布在神经元胞体、突起以及中枢神经毛细血管的周围。神经胶质细胞具有支持、营养、保护、髓鞘形成及绝缘,并有分裂增殖与再生修复等多种作用。第五页，共74页。星形细胞瘤概述最常见的脑胶质细胞瘤，约占原发性恶性脑肿瘤的70%；发病率男性多于女性；成人75%位于幕上，主要在额叶和颞叶；儿童71%位于幕下，多数在小脑半球（80%）；可沿胼胝体侵及对侧半球。

LOGO第六页，共74页。病理I~II级低度恶性III~IV级高度恶性III级间变性星形细胞瘤IV级多形胶质母细胞瘤第七页，共74页。星形细胞瘤病理分级WHO分级：Ⅰ~Ⅳ级

Ⅰ/Ⅱ级为低度恶性；

Ⅲ/Ⅳ级为恶性胶质瘤，占所有胶质瘤的77.5%；低度恶性胶质瘤可转化成高度恶性胶质瘤；

Ⅰ/Ⅱ级胶质瘤生长迅速，浸润性生长或明显水肿，应按高度恶性胶质瘤治疗；LOGO第八页，共74页。胶质瘤病理诊断的操作流程

第九页，共74页。临床表现

I~II级：生长缓慢，病程较长，症状较轻。

III~IV级：病程短，进展快，预后差。颅内高压：头痛、恶心、呕吐、视力减退。局灶性神经定位症状和体征

①癫痫病灶位于大脑半球

②精神症状③其它：颅内高压交叉性瘫痪共济失调LOGO第十页，共74页。LOGO第十一页，共74页。辅助检查⒈CT:低密度区，肿瘤与周围水肿不易区分。占位效应和病变范围大小有关，增强扫描无明显强化，部分可见斑点状钙化病灶。2.MRI：强烈推荐

第十二页，共74页。MRI影像学特征Ⅰ-Ⅱ级星形胶质细胞瘤肿瘤信号均匀，极少数表现为混杂信号；

T1WI呈低信号；T2WI呈高信号；肿瘤边界相对较清楚或部分清楚；肿瘤周围水肿轻微或无（水肿在T1WI上呈低信号；T2WI呈高信号），占位较轻；增强扫描肿瘤无强化或轻微强化；LOGO第十三页，共74页。脑干胶质瘤（Ⅰ~Ⅱ级）LOGO第十四页，共74页。MRI影像学特征Ⅲ~Ⅳ级星形胶质细胞瘤混杂不均匀MR信号影，可见明显的占位征象；肿瘤体积较大，形态不规则，边界不清楚；肿瘤周围有中度或重度水肿；

T1WI不均匀低信号；T2WI呈明显高信号；增强扫描：不均匀强化，强化形式为不规则环形或片状，在环壁上可见瘤结，若沿胼胝体向对侧生长则呈蝶状强化；LOGO第十五页，共74页。胶质瘤（Ⅲ~Ⅳ级）LOGO第十六页，共74页。左小脑半球星形细胞瘤（Ⅲ级）LOGO第十七页，共74页。2014-9-2磁共振：右颞顶叶见一巨大占位性病变，大小约为60x50x53mm，内信号不均匀，增强扫描见实性部分明显强化，其余部分不强化，周围可见大片状脑组织水肿。中线结构向左侧偏移，右侧脑室受压变窄、移位，左侧侧脑室轻度扩张。右颞顶叶巨大占位性病变，性质考虑为恶性胶质瘤可能，并瘤内出血，侵犯邻近脑膜。LOGO第十八页，共74页。治疗原则LOGO第十九页，共74页。LOGO第二十页，共74页。LOGOI~II级胶质瘤，应行手术切除后做局部放疗治疗原则第二十一页，共74页。目前，“手术+放疗+化疗”是恶性胶质瘤(Ⅲ～Ⅳ级）治疗指南的1类共识。治疗原则LOGO第二十二页，共74页。手术+放疗+化疗的综合治疗为首选；术后2～4周左右尽快开始放疗；强烈推荐常规分割（1.8-2.0Gy/次，5次/周）

6-10MVX线的外照射推荐的标准剂量为60Gy不推荐SRS(X-刀，Y-刀)作为恶性胶质瘤术后放疗推荐适形或调强放疗技术，推荐肿瘤局部照射Ⅲ/Ⅳ级星形细胞瘤治疗原则LOGO第二十三页，共74页。照射范围GTV：FLAIR和或T2MRI上的信号异常区域CTV：I、II级GTV+1.5~2cmIII、IV级GTV+2.5~3.0cm如果肿瘤未过中线，则CTV尽量避免过中线，并避开重要器官（脑干）第二十四页，共74页。LOGO第二十五页，共74页。定位方法LOGO第二十六页，共74页。放射治疗第二十七页，共74页。第二十八页，共74页。图像融合技术第二十九页，共74页。第三十页，共74页。放疗剂量LOGO第三十一页，共74页。替莫唑胺 （辅助治疗：同期75mg/m2/d巩固150-200/m2/d×5天，28天/周期×6-12周期）

MGMT分子标志亚硝基脲PCV（洛莫司汀+丙卡巴嗪+长春新碱）卡莫司汀贝伐单抗+化疗（伊立替康，卡莫司汀，替莫唑胺）铂类为基础的…系统治疗LOGO第三十二页，共74页。此患者的放疗计划。。。。。。术后三月患者来院复查，未见明显复发病灶。LOGO第三十三页，共74页。髓母细胞瘤第三十四页，共74页。发病概况儿童中枢神经系统最常见的实体肿瘤；发病中位年龄5-7岁；

30%发生于3岁以下儿童，85%发生于15岁以下儿童；男：女=1.3：1

放射高度敏感的肿瘤；综合治疗后5年生存率可达32％，少数可生存10年以上。LOGO第三十五页，共74页。好发部位好发于小脑蚓部，少数发生于小脑半球；极个别出现于成人大脑半球。常侵犯一侧小脑半球或两侧小脑半球，压迫或侵及脑干、第四脑室和导水管，造成脑积水。LOGO第三十六页，共74页。病理特点髓母细胞瘤属于原始神经上皮肿瘤；恶性程度高，易沿脑脊液播散；细胞极为丰富，体积小，胞浆少；染色很深，聚集成堆，排列呈菊花样。LOGO第三十七页，共74页。诊断依据（一）临床表现

1.颅内压增高：

①成因：第四脑室和(或)中脑导水管受压－－>梗阻性脑积水。②症状：头痛、呕吐和视乳头水肿呕吐最多见早期唯一症状

第三十八页，共74页。诊断依据（一）临床表现

2.小脑损害征：

①蚓部：躯干性共济失调－－>步态蹒跚，步行足间距离增宽，站坐不稳及站立摇晃，Romberg征阳性。②小脑半球：患侧肢体共济运动障碍，同侧肢体肌张力低下，腱反射减弱，断续样语言

第三十九页，共74页。诊断依据（一）临床表现

3.压迫邻近结构：

①复视：双侧展神经不全麻痹侵犯面神经丘②呛咳：脑干和(或)第Ⅸ、Ⅹ对脑神经受压③锥体束征：脑干受压④强迫头位：颈神经根受刺激或压迫

⑤小脑危象

第四十页，共74页。诊断依据（一）临床表现

4.转移症状：

①脑脊液循环：蛛网膜下腔播散性种植常见受累部位－脊髓马尾神经、前颅凹底②脑脊液分流：腹腔种植③伤口局部种植

第四十一页，共74页。小脑功能损害症状患侧肢体共济失调，身体平衡功能障碍患侧肌张力下降水平眼震

Romberg征阳性颅高压症状：枕骨大孔疝慢性颅高压：复视，双侧椎体束征，小脑危象等诊断依据（一）临床症状

LOGO第四十二页，共74页。诊断依据（二）影像学表现

1.CT表现：

①平扫示颅后窝中线有一圆形或类圆形的高密度肿块，边缘较清楚，病灶周围环绕有低密度水肿带。

②10%－15%可见斑点状钙化，有较小的囊变区和坏死区，但大片出血者少见。

③增强扫描肿瘤呈均匀一致的中等至明显强化。

④第四脑室前移可呈弧线形变扁。

⑤80%－90%伴幕上脑室明显扩大。第四十三页，共74页。诊断依据（二）影像学表现

2.MR表现：

①小脑蚓部好发。②T1加权为较均匀的低信号、T2加权为等信号或略高信号，边缘清晰。③钙化、出血、坏死较少，可有小部分囊变。④大多数为明显均匀的强化，少数呈中等强化。⑤常压迫第四脑室，继发幕上脑积水。第四十四页，共74页。治疗原则（一）手术

获得病理诊断，减轻肿瘤负荷，缓解颅高压单纯手术治疗不能根治手术切除的程度对预后有明显影响

放疗

术后放疗不可缺少，提高生存率剂量、照射范围是影响局部控制率和生存率的主要因素对儿童的生长、内分泌、智力造成损伤

第四十五页，共74页。风险分期

低风险组：1年龄>3岁2术后局部残存肿瘤<1.5cm3，病变局限于后颅窝无远处转移

高风险组：1年龄≤3岁

2术后72小时局部残存肿瘤≥1.5cm3

3CSF阳性或肿瘤超出后颅窝

治疗原则（一）第四十六页，共74页。治疗原则（二）化疗

对高危患者明显提高生存率（5y：48％&0）对<3岁的患儿可推迟放射治疗的开始时间对无播散转移的病例，可能实现中枢神经系统减量照射不能减少中枢神经系统受照射范围

依据临床分期和风险分期，手术、放疗、化疗合理结合的综合治疗原则，以提高肿瘤控制率和降低正常组织的损伤，减少对生长发育、智力的影响

。第四十七页，共74页。因其多发生中枢神经系统内转移，所以目前认为肿瘤切除加术后放疗和单纯活检加术后放疗的疗效相似；一般均采用术后全脑全脊髓放射治疗加原发灶部位局部小野追加剂量的方法，即全脑全脊髓30～40Gy，局部追加20～25Gy。治疗原则（二）放射治疗

LOGO第四十八页，共74页。全脑全脊髓放射治疗体位LOGO第四十九页，共74页。照射方法采用双侧平行相对野水平照射；

6—8MVX线等中心技术；射野包含整个头颅。射野边界上界：头顶；下界：第4颈椎下缘。后界：露空前界：眉弓上缘→外眦→外耳孔→椎体前沿全脑放疗布野要求LOGO第五十页，共74页。照射方法采用源皮距垂直照射技术；全脊髓分为2～3段；射野包含整段脊髓；野宽一般为4～5cm；骶部包括骶3/4，可增宽至8cm；射野边界上界：全脑野的下界；下界：骶4下缘；全脊髓放疗布野要求LOGO第五十一页，共74页。相邻两野需要适当间隙1.2～2cm；每周上下移动间隙，以避免剂量重叠或过低。全脊髓放疗注意事项LOGO第五十二页，共74页。全中枢照射LOGO第五十三页，共74页。LOGO第五十四页，共74页。全脑放疗

36～40Gy/4～5周；

3岁以下儿童减少5Gy；缩野后局部追加剂量至50～55Gy/6～7周全脊髓放疗

30～36Gy/3～4周放疗剂量LOGO第五十五页，共74页。生殖细胞瘤第五十六页，共74页。颅高压视通路受损内分泌障碍（性早熟、垂体功能障碍、尿崩症）临床表现LOGO第五十七页，共74页。鞍区生殖细胞瘤

并松果体区种殖转移

男性，12岁

LOGO第五十八页，共74页。男性，13岁

松果体区生殖细胞瘤LOGO第五十九页，共74页。左丘脑生殖细胞瘤

男性，23岁

LOGO第六十页，共74页。

术后放疗照射范围：全脑照射＋局部推量

全中枢照射椎管内播散；脑多发灶的生殖细胞瘤；脑室内播散。

照射剂量全脑照射30～36Gy/3～4w

局部推量至50～55Gy/5～6w；放射治疗LOGO第六十一页，共74页。脑转移瘤第六十二页，共74页。脑转移瘤的概述颅内常见肿瘤，占颅内肿瘤20-40%原发部位依次为肺、乳腺、胃肠、泌尿系；肺癌脑转移占脑转移瘤50-64%，小细胞肺癌生存2年后脑转移率高达80%；

MRI有益于早期诊断；LOGO第六十三页，共74页。颅内压增高的症状局灶性神经定位症状和体征精神症状脑膜刺激症状癫痫运动障碍临床表现LOGO第六十四页，共74页。病变常呈圆形或类圆形，多为高密度或混杂密度，中心时有坏死、囊变增强后多数呈团块状或环状强化，周围水肿明显，相邻结构受压移位由于骨伪影及部分容积效应，后颅窝近颅底处病变易漏诊CT表现LOGO第六十五页，共74页。LOGO第六十六页，共74页。敏感性高，强化明显，提高了检出率；病变常呈圆形或类圆形，多发转移为主；多位于小脑幕上，周围见水肿带和占位征象；皮层下转移