新版公卫高血压培训

高血压患者健康管理规范解读精品文档规范（第三版）修订主要变化

1.强调服务对象为“常住”居民；-----居住超过6个月的户籍和非户籍居民。2.强调“非同日三次测量血压”；-----35岁以上常驻居民筛查时，-----对第一次收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg时，-----一周内完成三次精品文档3.增加描述高血压的6项高危因素；----有高危因素的要半年测量血压，对其生活方式进行指导。精品文档高血压高危因素高危因素包六个方面血压值130-139mmHg和/或85-89mmHg超重或肥胖和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）

超重28>BMI≥24肥胖BMI≥28

腹型肥胖腰围超标男≥90cm女≥85cm

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长越带皮短越命寿精品文档高血压高危因素长期膳食高盐长期过量饮酒日饮≥100ml年龄≥55岁高危因素包括六个方面456高血压患者健康管理服务规范精品文档4.增加不同特征“高血压患者血压控制满意标准”，与防治指南中高血压患者的治疗目标相同；一般患者血压将至140/90mmHg以下65岁及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值可在140/90基础上再适当降低精品文档5.“考核指标”改为“工作指标”；总人口×0.8×0.252×0.4=工作指标6.强调规范管理率、

管理控制率。随访最后一次计算控制率，与现场测血压值比对。7.填表说明：若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。精品文档一、服务对象服务对象包含以下条件1.辖区内常住居民。2.35岁以上。3.原发性高血压。精品文档以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄＜30岁高血压程度严重3级以上血压升高伴肢体肌无力或麻痹，呈周期性发作，或伴自发性低血钾夜尿增多血尿、泡沫尿或有肾脏病史精品文档阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸皮肤苍白或多汗下肢血压明显低于上肢双侧上肢压差20mmHg以上，股动脉搏动减弱或不能触及降压效果差不易控制精品文档二、服务内容精品文档一、筛查筛查要求免费非同日三次上半年下半年各三次高危人群生活方式指导精品文档筛查结果应用1既往确诊过原发性高血压纳入高血压患者管理

直接精品文档筛查结果应用2第一次发现收缩压≥140mmHg舒张压≥90mmHg预约复查去除可能引起血压升高因素非同日三次测量不同结果分别处理间隔2分钟以上测量三次精品文档若收缩压＜140mmHg舒张压＜90mmHg筛查结果应用3建议其每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导建议其每年至少测量1次血压高危人群非高危人群精品文档筛查结果应用4非同日3次测量血压均高于正常确诊取得治疗方案转有条件上级医院随访转诊结果2周内纳入高血压患者管理确诊的原发性患者若确诊原发性高血压精品文档筛查结果应用5可疑继发性高血压患者及时转诊精品文档二、随访评估随访评估频次每年至少4次面对面随访流动性较大患者、间隔至少1个月以上常住患者每3个月一次增加的随访次数可以是电话随访精品文档次数注意:1.面对面随访要求每季度一次，每年至少4次，每次间隔至少1个月。2.增加的随访形式，可以是电话随访。精品文档测量血压并评估是否存在危急情况了解患者服药情况询问上次随访到此次随访期间的症状测量体重、心率、计算BMI询问患者疾病情况和生活方式处理后紧急转诊存在危急情况不存在危急情况心脑血管疾病糖尿病吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等高血压患者健康管理服务规范精品文档内容注意：1.测量血压、身高、体重2.询问：1）疾病症状、新发症状、药物副反应。2）服药情况：规律、间断、不服药。3）期间就医情况。3.生活方式指导：运动、饮酒、食盐、情绪、吸烟。精品文档三、分类干预分类3种不同情况对所有患者进行针对性健康教育连续2次控制不满意、药物不良反应难以控制、出现新的并发症、原有并发症难控制高血压患者健康管理服务规范第一次出现血压控制不满意出现药物不良反应血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重精品文档三、分类干预1血压控制满意无药物不良反应无新发并发症或原有并发症无加重预约下次随访时间一般患者血压将至140/90mmHg以下65岁及以上老年人150/90mmHg以下（如能耐受可降至140/90以下）一般糖尿病或慢性肾脏病患者血压目标值可在140/90基础上再适当降低控制满意标准精品文档2周内随访随访结果处理措施增加服务结合服药依从性增加现用药物剂量更换或增加药物2第一次出现血压控制不满意或出现药物不良反应精品文档2周内主动随访转诊情况随访结果处理措施增加服务高血压患者健康管理服务规范建议转诊到上级医院3连续两次控制不满意、出现药物不良反应、出现新并发症、原并发症加重精品文档4、共性服务对所有患者进行有针对性健康教育制定生活方式改进目标，并评估进展告诉患者出现那些异常时应立即就诊出现危急情况个性指导精品文档四、健康体检三原则原发性

高血压患者每年一次与随访相结合35岁及上常住居民系统全面体格检查随访表与体检表信息一致性123精品文档体检内容没有辅助检查要求体温、脉搏呼吸、血压身高体重、腰围皮肤浅表淋巴结心脏、肺部腹部常规检查口腔、视力听力和运动功能判断65岁及以上老年人患者符合规范要求四、健康体检精品文档随访记录表填表说明此次随访分类控制满意控制不满意不良反应并发症血压控制满意无其他异常血压控制不满意无其他异常存在药物不良反应出现新并发症或并发症出现异常

由随访医生选择一项在“□”中填上相应序号。同时存在几种情况时填最严重的一种，结合上次随访情况确定下次随访时间，并告知患者精品文档随访记录表填表说明用药情况开具处方记录在表格中依据患者整体情况写明用法和用量记录要求随访日以后用药同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药随访日以前用药询问在其他医疗卫生机构就诊和开药情况增加精品文档随访记录表填表说明转诊下次随访日期随访医生签名核查无误随访医生签署姓名根据随访分类确定下次随访日期并告知患者写明转诊的医疗机构及科室类别在原因一栏写明转诊原因精品文档随访记录表健康体检表展开解读随访服务记录表精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明患者在接受随访服务时由医生填写在随访日期处写明失访原因写明死亡日期和死亡原因若失访若死亡精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明体重体质指数填写目前情况填写下次随访时应调整到的目标每次随访时测量体重并指导患者控制体重超重肥胖患者每年1次体重及BMI正常体重人群斜线前斜线后精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明生活方式指导遵医行为心理调整摄盐情况运动日饮酒量日吸烟量精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明日吸烟量目前吸烟量斜线前下次随访目标吸烟量斜线后填

“0”每天吸烟量不吸烟吸烟精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明日饮酒量目前饮酒量下次随访目标饮酒量斜线前斜线后填“0”每天饮白酒量不饮酒饮酒健康饮酒：男25g/天，女15g/天，酒精啤酒/10红酒/4黄酒/5白酒精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明摄盐情况填写目前摄盐咸淡情况填写下次随访时目标摄盐情况斜线前斜线后轻中重6g/天以下6-12g/天12g/天以上在“轻中、重”上划“√”精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明运动填写目前情况横线上横线下每周几次每次几分钟填写下次随访时应达到的运动目标精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明心理调整遵医行为根据随访医生印象选择良好一般差指患者是否遵照医生指导去改善生活方式精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明辅助检查上次随访到此次随访之间期间各医疗机构的辅助检查结果范围精品文档高血压患者随访服务记录表填表说明服药依从性规律医生开了处方患者未使用此药未按医嘱药频次数量不足按医嘱服药间断不服药药物不良反应降压药物引起明显描述哪种药物何种不良反应精品文档工作指标（一）高血压患者规范管理率＝按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数×100%（二）管理人群血压控制率＝年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数×100%注：最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标血压控制是指：收缩压＜140mmHg和舒张压＜90mmHg65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒张压＜90mmHg收缩压和舒张压同时达标精品文档高血压患者健康管理服务规范工作指标高血压患者规范管理标准（要求）同时达到下列要求才属于规范管理

一、按照分类干预要求落实随访服务的，随访的次数和频率符合规范要求

二、每年进行