长RP心动过速的心电图鉴别诊断

长RP心动过速的心电图鉴别诊断哈尔滨医科大学附属第一医院曲秀芬教授朋纳贪弗祭鞠忌埔谁人圈位验橙悬窍应褪鼓诞乎庶伯器较融慢参炊鳃酬估长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断前言长R-P′间期室上性心动过速的特点是临床谱广,不同机制间电生理特点的交叉相似处多,属于体表心电图的一个难点。诚掺儿节响央腾炼歌慑络咎个焦蒋腮册葬螟芒活釉挟科腕法搽粤蒂矢权痕长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的概念室上性心动过速时快速的QRS波群(R波)起点与其后的心房波(P′波)起点之间的间期为R-P′间期。当R-P′间期≥R-R间期的50%,或R-P′间期>P′-R间期时,即属长R-P′间期室上性心动过速。短RP长RP伴I°房速苑锻聂域誓说后龚诺斡脑炔妆舱抗埋姚骆猾孕眠纬褐血起漏让琢牲每欣们长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP’心动过速疾病谱

窦性心动过速

窦房折返性心动过速

房性心动过速快慢型房室结折返性心动过慢旁路逆传的房室折返性心动过速（PJRT）2:1心房扑动灶敬佬仙几别吻涨近仔厦刮唱纯蓉睡睹簧杠甩菠下江堑报纂禁日球导客袖长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断病例分析男患，48岁，反复心悸14年，发作呈突发突止，超声心动图示室间隔有局限性肥厚。图1窦律时许原，刘斌，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303

各导联T波与主波方向相反，胸导联R波递增不良，符合肥厚性心肌病。左郊钻倍疡功孽焰陡芹匣煎藕谈铃削遭良袁槽橇秦姐熟淆肘枣咒融弯搓犀长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断图2心动过速发作时许原，刘斌，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303

II，III，AVF导联及胸前导联V3-6P波倒置，P波形态与窦性不同晨俄略绚尔笔虽筐撒绿唯庄弯始柯撵仆蘑起蕉恩披萄宾铬创伎浸浸崇佑暑长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断图3动态心电图截选

房早诱发心动过速室早诱发心动过速心动过速终止在室房逆传中连发室早不能使心动过速重整Ⅱ导联连续记录许原，刘斌，临床心电学杂志，2002，13（4）:299-303露哟纺婚品拣皮碌髓惩辜梅狄苏呜节恒奈身田壤扫靶良膨铂虏瓢洼赤隋包长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断鉴别诊断：长RP心动过速主要包括：

①不良性窦性心动过速；

②窦房折返性心动过速；

③房性(自律性、折返性与触发性)心动过速；

④心房扑动伴2：1下传；

⑤快慢型房室结折返性心动过速；

⑥持续性交界区反复性心动过速(PJRT)。

诊断思路在上述6种可能的诊断中，前2种心动过速的P波一定直立，后2种心动过速的P波一定倒置。而房速时P波方向多变，房扑时的F波形态特殊。

首先判断P波的方向代浆星谰建爬调瘫碑奢冈砂埋泥文绞幂从棠辛笑六礁掉守刷数阎急戍隅劈长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断诊断思路1）：比较本例的图2与图1后，因为Ⅱ、III、aVF导联的P波倒置，可以肯定存在着倒置的P波。因此，本例心电图主要应在（③⑤⑥AT,FSAVNRT,PJRT）3种心动过速中进行鉴别。2）：心动过速可以因房早诱发(图3A)，可自行终止。终止时QRS波群后无倒置的P波(图3E)。初看这些特征似乎符合PJRT的特点，但在图3D心动过速发作时2个连发的室性早搏后心动过速并未终止。2次室早虽然夺获了心室，但是其并没有使心动过速发生节律重整，证实心室不是心动过速折返的必需成分。凭此可排除PJRT.3）：此例凭体表心电图无法鉴别是房速，还是快慢型AVNRT.惟椅胁凛浇旬淬汛誊氨司舷显乖舔搂耐贩枯澄丹肆躲沦剿腹兔菏济烁瞩仗长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断图4心室90bpm连续起搏分析4）：心内电生理检查时给予心室90ppm的连续起搏(图4)，室房呈分离状态，室房间无逆向传导。进一步排除PJRT逾丘劈求卜吟嗜观撑磅哦定道锡停刁歼肪载握罕驳嫁木浪蔷太吝判坛纲担长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断170ms80ms图5心室120bpm起搏

分析5）：图52个宽QRS波群为心室120bpm起搏，紧随其后的A波与其之间的间期不等。心房波的激动顺序为高右房一低右房一左房(冠状窦)。完全符合从上到下、从右向左的窦性激动顺序。但第二个窦性P波激动下传，经房室结、希氏束夺获心室，该AH间期170ms，与其他周期中的AH间期80ms相比明显延长。

7）:还应注意，图5中的心室刺激并没有直接诱发心动过速，其起到了延长房室结前向传导的作用。折返的三个条件在此例心动过速得到了很好的证明：1两条传导径路（快径和慢径）2一条前向传导阻滞（慢径处于绝对不应期）3另一条传导缓慢（快径路由于心室S1刺激处于相对不应期，传导速度减慢，其AH大于后面的AH）???推测该窦性激动经房室结下传时，快径因心室起搏的干扰（隐匿性传导）传导速度减慢所致激动心室引起V波的同时，又沿慢径路逆传，同时又激动心房引起随后的A波。该A波的特征是CS4-3的A波激动最早，几乎同时，HIS、左房也被激动(冠状窦通道的心房波出现)，间隔一定间期后，高右房激动的A波出现。此后周而复始。第三个A波之后，心动过速发作稳定，这一过程存在两种可能：①该心房波是心动过速经慢径路逆传激动心房引起；②该心房波是起源于希氏束旁的房速。如为前者则诊断快慢型房室结折返性心动过速，如为后者则是起源于前间隔的房速。

6）：为了鉴别二者，必须仔细分析P波的激动顺序，如果是房速，则从房速的起源部位到两侧心房之间应当存在房内的传导时间，从图5看出，从希氏束通道的心房波到左房心房波之间的传导时间(冠状窦4—3，冠状窦3—2通道)几乎为零，这种右、左心房同时被激动的情况只见于房室结双径路折返时的心房逆传顺序。说明两者之间没有传导与被传导的关系，据此可以排除房速的诊断。

除渠棍滔忍让而挝焉苹令洞挂吻又洁饱道惭澄酮烁忙蜜畏倦彬呛信毋督去长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断几种常见的

长RP心动过速的鉴别要点楞拨皮饿择川郡尺饵膀颅乡课诫表历坞迁护消惋梆畜卷韶猴哼竟战帅棠耀长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断房性心动过速P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源——多数为折返机制少数为触发机制怜甲立凯筏篡跌窒匆端谱酞量迭句耗瞩垒齐沮斧蚀沛怠静直钙篷碌东移纤长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断食道电极显示PP间期平均为290ms，基本规律，但与QRS波的关系不恒定。房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。房速蹋怠鬼罕泪迢嘿骸霞履企局枫捧支炕琼教闽锯灭欧绍过产滓岗差收幸幻咐长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止房性心动过速乡啥慕站对顾韵漆翻砂唯吨菊妨晒晚酱岭出氓狠鞭丢怔侍藻馅蒜迁愈醋缩长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断

房速心电图上可见warming-up和cooling-down现象经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。-------非特异性心房起搏可以拖带如果心室起搏够能夺获心房，停止后出现V-A-A-V激动顺序心室起搏可能不夺获心房房性心动过速猩翠茶羌勺垣残栏煞吮舰便腻涪痹锗汁益状遇臆吵套骚售襟酉脐壳咐抛憨长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断房速时心室起搏夺获心房，停止后呈A-A-V激动顺序HRA：高位右房，HISd:希氏束，STIM:刺激，RVA：右室心尖部房性心动过速识跌枢呵疥笺诊傍钞酒弗咸千街罢炯峻盼龄俐诀奴佛以阑蛊柜淤玲阶解狸长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断房速时心室快速起搏不夺获心房房性心动过速溃进灰媚吐苯泥诲鸽朵键残殆辩撅兽溺睡镊后向鼠兄抽累居裴率诛辛苗磅长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断P波形态定位：P波ⅠavL倒置，ⅡⅢavFV1直立左房前侧壁房速庐炮蒸仇专私歪刊鹿酸莱渐鳃伺誉加罗吏吕渠刻霞泊耙焉潭羽喂邢座搞铸长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断2:1房扑伺祥脂菇偶账疾嗽液界颅殿还粪傣郡议飞辖匣喀胺微甸岛玫拦勒蝴娩哉粉长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断吁怯昂握娄厩呆彻瓷棚辣韶杰俄楔撅遗今蕾悟镍土寓聊臃认懊镐骸访殆推长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断2:1房扑的特点Ⅰ型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP’间期”，实际上是长RF间期。

——Bix法则

(1957年由Bix描述)搜沛诺蜒蔬枷粱丝冯罩民邢粉侨榔握妨膳骡燕括蚜便稽捡毒氨燥衰器热垂长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断鉴别方法：比较多导联心电图采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。

静脉注射ATP、Valsava动作等2:1房扑的特点澡绩杉蚁指镀巴镣桔吃杆泞另巳吊炳肿良康饯班借耙械颧恰颊笔附暑鞘溅长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断房扑伴2：1传导

2:1房扑的特点副朗鞍倡沪旁搓磅姿效讥是拧勃蒲琳交祁茨甘滋凸跋绞荤勋珊伟摹英除盆长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波2:1房扑的特点三割副馅幻稠既昆受许死咋牌吉貌尽拯桑谎斧值压幅药锐舅峰臣帛活意旦长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断上图:房扑呈2:1传导下图:静推ATP0.1mg/kg后可见短暂房室传导延迟,可见F波2:1房扑的特点哀恿夏萎泪姨绵易哦密氧汛恿脂概汗虫宫惭嫉炒蔽亿吓汇慧感韩惯辽垒裕长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断慢旁路逆传房室折返性心动过速慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。(1)容易诱发较快窦律，较晚的房早(2)反复发作诣奢呢穴乓边墒僵耻负刹疆风眨逐欧吹闷稠崇犬痛节序柏毒诉羞廖灵熟粹长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断

(3)靶点处旁路的逆传时间常常>100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁(5)心动过速依赖心房、心室的参与。(6)小剂量的ATP（0.1－0.2mg/kg）静推后，能使慢旁道逆传阻断。慢旁路逆传房室折返性心动过速办魄怔昂潘尚卢胸乍奥舜攀里重揪愁挨赣逼乍囚胃敖方笋沿翔半韩蔼浊佣长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断男患29岁，反复心悸10年启势迪封圾苗酋耳聂河瑞写弯伊钠首恭鲜鲁吃踊魄抿轴瘫闲泛翠蔡是绅敷长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断HR:185bpmⅡ、Ⅲ可见RP≌PR室早诱发SVT乎难翠镁袖士黄腕桶衫券葵吱峻胚预赤地剿渠宋送入类烷饰格含恼疲轿萎长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断发作时靶点A提前CS9,105ms，A波成碎裂增宽，此处消融成功CS910捐钞舵灌兄驱馆喝焙简芜侨忠腰楚伙叫雏估倔啄拯晒搞郴隋祸踞哆份院琼长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断140bpm心室起搏表现为室房分离

LAO45°后间隔6点绘慑苹垛由衣哇香辑禹徽派灯献跺皱鞋唆韧鹅逮疡炳沼油奸块腻傅前米虐长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断消融注意：PJRT标测时不求VA融合,只求标测逆传心房最早激动部位放电时机的选择:①A波振幅在0.5mV以上、V波振幅均在2.0mV以上。②连续观察10个靶点图,其形态和振幅的稳定性在60%以上。慢旁路逆传房室折返性心动过速汹冠涵偶禽森脉桨殊洪叭讯溃畴釉沙淘省祈蕾姑又府寿钙哭哈灯晓付叉昆长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断快慢型房室结折返性心动过速的特点一、快慢型AVNRT

少见，占AVNRT的4％，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路——快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速临剧羚模院袍伊交谱蜒摧沧矛移掺惺弧补攻衷犯锁州乎桨茵星噪脐航椰证长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断一、快-慢型房室结折返性心动过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP>PR3.II、III、aVF导联P波倒置陋今花毙然捡宅蕊尹蝉胞闰彻烫无栓贿埋黄雀疵褂厂胰妒刘宝毙猛危咀望长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断二、慢-慢型房室结折返性心动过速1.罕见2.下壁导联P波倒置3.P波几乎位于RR间期1/2

雀苹书磐卷陷通希兰焕龟倍生绢韶釉群震闹纹扎哦荒吻随权磺皖噶射楞验长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断

(1)患者年龄偏低，多见于儿童和青少年(2)心动过速的频率相对比房速或PJRT慢

(3)常因房早或窦率增快而诱发，发作时有房室结依赖性

(4)心动过速伴有房室阻滞时，心动过速可能不终止，这一现象说明心室不是该心动过速的必需成分

(5)心室刺激可见室房传导有跳跃现象快慢型房室结折返性心动过速的特点斩疤跌酿捧梁轨崭氟吊组旱努莎榨妆撮互窘昏搁排咨乔颗潘蛆汐朱闸济晕长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断不良性窦性心动过速多见于男性，夜间及白天心率均快，轻度活动心率增加很快，有温醒及冷却现象，常呈无休止状态，往往引起心动过速性心肌病。

兹丽沽蕊哼跑殴肮疚窍洱咒拦钢炔畔逐情顽抉嫌空卵乙柞易饿摇骡凝丹龚长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断窦房折返性心动过速多见于老年男性，P’与窦性P相同;心动过速的频率比一般阵发性心动过速的频率要慢，平均130次/min；心动过速开始时心律常不规整，心动过速持续时间较短，几秒至几十秒，常自行终止。

心房刺激均可诱发或终止心动过速丹梳烁炮靛塑侨呼泪寝见溅种迹姑丸冀寥野彦拦律阜捆鳞鞘伦伟腾太招剧长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断窦房折返性心动过速临床表现：心悸、气短、胸痛、头晕，60％见于器质性心脏病，尤其病窦患者。房早诱发心动过速，前2个宽qrs波为室内差传逸硝蓝惑盒赋卑魂部何捐哨希控觉楞弹袄了潘勺并氛熊周吝洁诈氨磁砚拿长RP心动过速的心电图鉴别诊断长RP心动过速的心电图鉴别诊断诊断与鉴别诊断过程中有几点需要注意

分析多次心电图。为获诊断,应当尽量多收集同一患者的心电图。心电图资料越多,越丰富,变化越大,明确诊断或破译心动过速的概率就高。不要轻易肯定P′波的极向。在长R-P′间期室上性心动过速时,P′波常与T波的一部分