实践技能考试

甲状腺疾病：甲亢（弥漫性毒性甲状腺肿常见）：高代谢综合征：怕热多汗易饿多食，心率快脾气暴躁；甲状腺肿大；甲状腺眼病：眼球突出，舜目减少等；血清T3T4FT3FT4水平增高，血清TSH水平下降。Graves病时血清TRAb和TSI阳性。易继发甲状腺功能亢进心脏病、甲亢性周期性瘫痪（甲亢基础上对称性肌无力，常伴低钾）以及甲亢危象甲亢基础上出现高热、心率明显增快，伴心律失常，大汗淋漓恶心呕吐等。鉴别诊断：单纯性甲状腺肿（地方性甲状腺肿）无高代谢表现，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常；嗜铬细胞瘤：有高代谢症状和体征，血清甲状腺激素和血清TSH水平正常，血尿儿茶酚胺水平增高，肾上腺或者交感神经链检查异常。继发甲亢：均有继发原因和相应化验异常，如碘甲亢有过量碘摄入史，亚急性甲状腺炎伴甲亢等，均有甲状腺摄I131低；TSH甲亢有垂体瘤或细胞增生，同时有血清TSH升高等。进一步检查：血清TSH、T3、T4等测定；甲状腺摄碘率；自身抗体：包括TsAbTGAbTPOAb等。肝肾功电解质血常规，甲状腺B超，甲状腺核素显像、心电图、超声心动图等。治疗原则：甲亢治疗：注意休息加强营养，低碘饮食、抗甲状腺药物或手术或放射性碘治疗及对症治疗；并发症治疗：抗心律失常、纠正心衰；周期性麻痹发作时补钾治疗。甲状腺肿瘤：年轻女性多发，甲状腺结节质硬固定，或合并压迫症状糖尿病：有或无多饮多尿多食和消瘦等三多一少症状，关键是血糖升高，大于标准。并发症：急性糖尿病酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病性昏迷；慢性并发症包括：糖尿病肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变、糖尿病足。合并症：高血压病、高血脂症。系统性红斑狼疮：抗核抗体等自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床表现。好发于生育年龄女性,发热骨关节疼痛，皮肤有面部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏，肾损害等。鉴别诊断：SLE存在多系统受累；如狼疮肾炎须和原发性肾小球肾炎鉴别，血液系统须臾鉴别。关节受累须臾类风湿关节炎鉴别，其关节骨质不破坏，混合性结缔组织病与其临床表现相似。但其有高效价的u1RNP抗体阳性等。典型红斑须与cottron皮疹和肌炎鉴别。进一步检查：一般检查：血常规、尿液检查、血沉增快等；自身抗体：ANA最具诊断意义，抗ds-DNA抗体，抗SM抗体有助于结缔组织病的鉴别等自身抗体。其他系统影像学检查。治疗原则：积极予以免疫抑制剂（大剂量皮质激素泼尼松1mg/kg.d），病情稳定2周后降阶梯治疗；环磷酰胺有效缓解疾病。类风湿性关节炎:四肢长管状骨折：外伤史，局部肿胀、瘀斑、疼痛及压痛，全身休克体温升高等，局部畸形、异常活动、骨察音骨察感等。鉴别诊断：病理性骨折：X线诊断注意观察骨密度小梁排列及皮质厚度等，以及查是否骨转移骨结核等。进一步检查：查血常规，胸腹等X线检查明确有无休克及脏器损伤及脂肪栓塞；检查患枝血运及感觉运动情况，明确有无血管神经损伤；对创伤部位骨折有疑问时检查全身情况，必要时行CT、MRI等检查。治疗原则：检测生命体征，密切观察；输液抗休克抗感染等对症治疗；对骨折进行复位、固定、功能锻炼等。四肢大关节脱位：典型受伤机制，出现运动障碍，可伴有血管神经损伤，典型体征等（如肩关节前脱位表现上臂外展及方肩畸形；髋关节后脱位表现为患枝短缩屈曲内收内旋畸形；肘关节后脱位表现肘后空虚，肘后三角的三点关系丧失）。鉴别诊断：关节发育不良以及关节周围骨折：X线可明示。进一步检查：全身检查：生命体征以及是否合并症；局部感觉、运动、血运情况；X线明确脱位是否合并骨折，必要时特殊位置摄片及CT/MRI等明确软组织损伤情况等。治疗原则：早期复位，若陈旧性骨折，可骨牵引、手术切开复位；脱位时间过长伴有边缘骨折早期手术治疗。（结合课本病例）。一氧化碳中毒：CO接触中毒史，口唇樱桃红色，恶心呕吐意识障碍，迟发脑病可能。鉴别诊断：全身性疾病引起的肝性昏迷、尿毒症昏迷、糖尿病酮症酸中毒昏迷：应有相应疾病史和临床表现。其他急性中毒：应有相关药物及毒物接那些一线正规化疗。小儿腹泻：最常见轮转病毒腹泻，好发秋冬季，多见于6月到2岁小儿。呕吐后腹泻，水样或蛋花样大便，无腥臭味，常伴有发热及上感，注意有无全身中毒症状、脱水及电解质紊乱。通常诊断时候应该考虑婴儿腹泻、中重度脱水、低钾血症、是否有代谢性酸中毒等。鉴别诊断：生理性腹泻：多见于半岁内婴儿，出生后不久即腹泻，无其他症状，食欲好。细菌性腹泻：常有痢疾接触史，粪便培养可资鉴别。坏死性肠炎：腹痛腹胀明显，呕吐频繁，出现血水便。进一步检查：大便常规、大便涂片观察大便白细胞数量，以及是否真菌感染。大便培养及药敏试验，明确腹泻病原菌，选用敏感抗生素；血气分析与血电解质：判断有无电解质紊乱与酸碱紊乱；必要时腹部X片：鉴别有无小肠充气扩张、肠梗阻、肠套叠等。治疗原则：调节酸碱、电解质等对症治疗；根据实际情况需要补液，尿少病人见尿补钾；细菌类腹泻控制感染（切记轮状病毒感染不抗感染治疗）。营养性维生素D缺乏性佝偻病：2岁以内婴儿，日照不足，表现为激惹啼哭颅骨软化、乒乓头，方颅畸形，囟门闭合延迟，肋骨串珠鸡胸，下肢O型X型腿。鉴别诊断：先天性甲低：患儿智育低下，特殊面容，血清TSHT4测定可资鉴别。软骨营养不良：患枝短粗，腰椎前突，臀部后突。骨骼X线可鉴别。其他原因佝偻病：血钙正常，血磷明显降低，尿磷增加,常规维生素D治疗无效等可与家族性低磷血症鉴别：患儿无代谢性酸中毒可与远端肾小管酸中毒鉴别；患儿肾功能正常可与肾性佝偻病鉴别。进一步检查：血清钙磷：CA正常或降低，P<40mg/d血清碱性磷酸酶：正常儿童<200,本病常大于500IU/dl.25-（OH）D3，正常10-50ng/ml,，<8ng/ml可诊断本病。骨X线：初期钙化带稍模糊，后骨骺端呈杯口状毛刷状，骨质疏松。治疗原则：口服维生素D：每日50-150vg，根据临床及X线改善情况2-4周后改为每日10vg.同时补充钙剂；严重骨骼畸形患儿可采用运动方法矫正，严重者可考虑手术治疗。小儿发疹性疾病麻疹：麻疹接触史，上呼吸道及眼结合膜炎表现，麻疹粘膜斑及特定出诊顺序（）热三天，出三天，退三天，糠麸样脱屑。进一步检查：血清学检查：测定血清麻疹病毒特异性IgM和IgG抗体。病原学检查：取血、尿、鼻咽分泌物检测麻疹病毒抗原。治疗原则：隔离至出疹后10天。对症治疗，加强护理防止并发症肺炎、脑炎、心肌炎的发生。风疹：流行病学及低热、皮疹及耳后、枕部淋巴结增大。热一天出一天。退后无脱屑与瘢痕。进一步检查：风疹病毒的抗体及病原学；治疗原则：隔离对症。幼儿急诊：高热后热退疹出，一般情况可。进一步检查人疱疹病毒6型及治疗原则同上。水痘：流行病学，以斑疹丘疹疱疹结痂共同存在为特征。皮疹呈向心性分布。进一步检查：以水痘带状疱疹病毒的血清学及病原学检测。治疗原则：严密隔离（至皮疹全部结痂为止）对症治疗防止并发症；抗病毒治疗，首选阿昔洛韦。猩红热：发热咽峡炎，出疹由上到下，全身皮肤弥漫性发红，压之褪色，疹间无正常皮肤，同时有帕氏线杨梅舌及口周苍白区为特点，退疹有脱皮样表现。进一步检查：咽部培养A族b型溶血性链球菌及药敏试验。治疗原则：隔离期限为1周，最好培养3次阴性后解除隔离；一般对症治疗；抗菌治疗（首选青霉素）。乳房疾病急性乳腺炎：初产后哺乳女性，发热寒战乳房胀痛。鉴别诊断：乳房内积囊肿：无红肿发热等表现。乳房皮肤丹毒：全身毒血症表现明显，局部疼痛轻，无炎症肿块。进一步检查：血常规：白细胞中性粒细胞升高；乳房b超：可见液性肿块。治疗原则：停止哺乳，胸罩托起乳房；局部湿热敷；抗生素治疗（青霉素80万，每8小时重复）；脓肿形成时选择合适引流部位切开引流。乳房纤维囊性增生病：中年女性，周期性月经前期乳房胀痛，停经后症状减轻或消失，两侧乳房大小不一多个结节。鉴别诊断：乳腺癌：见下面。乳房纤维腺瘤：年轻女性单发质硬，表面光滑与周围组织界限清楚，无粘连。B超乳腺钼靶X线像协助诊断。进一步检查：B超、乳腺钼靶X线像、肿物细针穿刺活检。乳腺癌:绝经期前后女性，无痛性单发肿块，质硬，周围界限不清，橘皮样改变或侵犯cooper韧带明