中国GIST治疗共识-外科

中国GIST治疗共识

2008年更新－外科治疗部分手术原则

肿瘤>2cm活检并完全切除肿瘤<2cm

评估手术创伤程度，如创伤不大，对相关脏器功能影响小可考虑手术切除

食管、十二指肠、空肠近端和直肠

，活检并定期随访。如肿瘤增大，考虑切除手术原则腹腔镜手术：容易引起腹腔种植，不常规推荐肿瘤<2cm，可以考虑在有经验的中心经腹腔镜切除术中推荐extractionbag，避免肿瘤破裂播散大的肿瘤不推荐腹腔镜切除手术原则无瘤操作原则

R０切除是所有手术的目标，切缘应该由病理科和外科共同评估

R1切除是否考虑二次手术应与患者商讨对于低危病例，没有证据证明R１切除的预后比R0切除差不必常规清扫淋巴结活检原则GIST肿瘤质地软且脆，活检易引起肿瘤出血或增加肿瘤播散的风险如果肿瘤可以完全切除，不推荐术前活检。如计划进行伊马替尼新辅助治疗，活检是必要的。以明确诊断偶然发现的肿瘤，疑似GIST。为了排除其他疾病明确诊断（如淋巴瘤），可考虑活检推荐超声内镜引导下进行活检（多孔针穿刺活检）医生活检前要充分估计风险，对于深部位，极易出血，囊性变的要谨慎应用如果规范地进行操作，由于穿刺导致的腹腔内污染是可以忽略的伊马替尼新辅助治疗使肿瘤降级，以降低手术风险，提高完全切除的成功率

适应证：局部晚期GIST可能难以获得阴性切缘可能需要多脏器联合切除估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等）手术应保证最小的损伤，否则考虑伊马替尼术前治疗手术时机

伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是3-6个月1

加强CT密切监测肿瘤对治疗的反应，在最适宜的时机手术

PET/CT有助于早期发现伊马替尼无效的病例，避免贻误手术时机术前1-2周停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能恢复术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替尼治疗1.NCCNV220082.ESMO2008伊马替尼辅助治疗原发可切除GIST的预后超过50%的GIST会复发或转移总体的5-years生存率为50-40%如果肿瘤>10cm，5-y生存率仅为35%肿瘤是否完全切除完全切除的5-y生存率42%，不完全切除的5年生存率<10%DematteoRPetal.AnnSurg.2000;231:51-58GoldJSetal,Ann

Surg2006;244:176–184GoldJSetal.Ann

Surg2007Jan;14(1):134-42作者年n中位随访月术后复发n(%)5年生存DeMatteo2000802432(40%)54%DSSCrosby2001342415(43%)42%OSPierie2001393816(41%)42%OS改良的NIH危险度分级－2008JoensuuH.HumanPathol.2008;39:1411-1419明确了肿瘤部位、肿瘤破裂也是评估危险度的重要指标原发GIST术后复发影响因素-1肿瘤部位：原发于胃的GIST术后复发率明显低于小肠和结、直肠(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615原发GIST术后复发影响因素-2肿瘤大小：

>10cm的GIST，术后复发率明显高于小的GIST(P=0.004)R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615原发GIST术后复发影响因素-3核分裂数：

核分裂数≥5/50HPF的GIST术后复发率明显高于核分裂数<5/50HPF的GIST(P<0.001)

对于体积小的肿瘤，核分裂数对复发的影响甚至超过肿瘤大小务必看50个高倍视野下的核分裂数R.P.Demateoetal.Cancer.2008;112(3):608-615TakahashiTetal.IntJClinOncol,2007(12):369-374原发GIST术后复发影响因素-5NgEetal.AnnSurg1992;215(1):68-77肿瘤破裂严重影响GIST预后有关GIST辅助治疗的临床试验1.NillssonBetal.BrJCancer.2007;96:1656-1658.2.ShenLetal,ESMO20083.KangYetal,ESMO20084.ZhanWH.JClin

Oncol.2007;25(18S):556s.Abstract10045.5.DeMatteoR,ASCOGI2008Z9001DeMatteoetal(N=708)Z9000DeMatteoetal5

(N=89)Nillssonetal2(N=23&48)Shenetal2(N=56&49)Kangetal3

(N=47)Zhanetal4

(N=57)HighriskHighriskHighriskIntermediate&highriskHighriskHighrisk对照安慰剂无无，历史对照空白对照无无RFSGlivec1yearGlivec1yearGlivec

(Iyear)SurgeryAloneGlivec(Various)SurgeryAloneGlivec

(2years)Glivec1year1year98%vs82%94%100%90.7%97.9%96.1%2years90%vs.71%73%88.2%60.5%91.9%3years61%96%33%ACOSOGZ9001试验设计完全切除的原发GIST随机分组格列卫400mg/天在治疗期间复发格列卫800mg/天在治疗期间无复发格列卫800mg/天复发结束治疗随访重新开始格列卫400mg/day治疗如果必要增加到800mg/天安慰剂在治疗期间复发在治疗期间无复发复发结束治疗随访开始格列卫400mg/day治疗如果必要增加到800mg/天ACOSOGZ9001试验主要研究终点:无复发生存率（RFS）次要研究终点：总生存率98%的格列卫治疗的患者维持无复发生存P<0.0001ACOSOGZ9001试验：复发病人数格列卫治疗1年是不够的！ACOSOGZ9001试验：亚组分析无复发生存（RFS）的亚组分析包括：年龄

性别肿瘤部位原发肿瘤大小手术切缘人种ACOSOGZ9001试验：亚组分析结果所有亚组分析都表明格列卫治疗组复发风险更低无论肿瘤大小，均显示格列卫治疗的优势ACOSOGZ9001试验：次要研究终点总生存率没有显著差异(P=0.468)死亡原因死亡原因伊马替尼N=359n(%)安慰剂N=354n(%)合计N=713n(%)因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡05(1.4)5(0.7)因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡000不因之前复发的胃肠道间质瘤而死亡02(0.6)2(0.3)不因之前无复发的胃肠道间质瘤而死亡5(1.4)1(0.3)6(0.8)合计5(1.4)8(2.3)13(1.8)ACOSOGZ9001试验：安全性胃肠道不适是发生率最高的不良反应90%格列卫组vs.70%安慰剂组

以下四种不良反应在两个组发生率均最高

腹泻\恶心\呕吐\腹痛没有观察到以前不曾有的不良反应ACOSOGZ9001试验：安全性病人比例格列卫(%)安慰剂(%)不良反应发生率98.891.0死亡1.52.3由于不良反应而导致中断治疗16.93.2ACOSOGZ9001试验总结总共713个病人的分析表明格列卫辅助治疗耐受性良好随访12个月时,格列卫组显著降低RFS89%(98%vs.82%,P<0.0001)两组的差别在6个月时已经显现（99%vs.91%)随访2年后，仍有90%

格列卫治疗组的患者保持RFS格列卫辅助治疗的获益在各肿瘤大小组中均体现总生存率两组没有显著差异

随访时间短交叉用药伊马替尼辅助治疗的人群中-高危险度的GIST患者肿瘤〉3cm，和/或病理核分裂像〉5/50HPF原发于小肠、直结肠的GIST手术中出现肿瘤破裂ModifiedNIH危险度分级肿瘤大小（CM）核分裂数/50HPF原发肿瘤部位极低

<2.0≤5任意部位低2.1-5.0≤5任意部位中2.1-5.1>5胃高任意任意肿瘤破裂>10任意任意部位任意>10任意部位>5>5任意部位2.1-5.0>5非胃5.1-10.0≤5非胃伊马替尼辅助治疗的时间最佳的辅助治疗时间尚未确定正在进行中的临床试验有助于回答这一问题伊马替尼x2年安慰剂x2年EORTC62004GISTR1切除N=750伊马替尼x1年伊马替尼x3年SSGXVIIIGISTR1切除N=250NCCNV22008的推荐治疗时间…Adjuvanttreatmentisrecommendedforatleast12monthsinpatientswithintermediatetohigh-riskGISTpatients.Higherriskpatientsmayrequirelongerdurationoftreatment.中危患者：至少1年高危患者：应延长至2年NCCNV22008中国GIST诊断与治疗指南推荐的治疗时间……目前专家共识推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，应延长辅助治疗时间至少到2年GIST治疗原则

初始诊断为GIST（CD117+）

可切除

转移复发/不可切除

部分切除

完全切除

伊马替尼新辅助治疗

400mg/天

Surg