2024医院双向转诊合同协议书范本

2024医院双向转诊合同协议书范本合同编号：__________甲方：__________（医院名称）地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________乙方：__________（患者或患者家属）地址：__________联系方式：__________法定代表人：__________鉴于甲方为一家具备一定医疗技术水平和设备的医疗机构，乙方为需要接受医疗服务的患者或患者家属，为了保障乙方的合法权益，提高医疗服务质量，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方向甲方转诊治疗事宜，达成如下协议：一、转诊事项1.1乙方在同意接受本协议后，如有需要，可向甲方申请双向转诊服务。1.2甲方根据乙方的病情和医疗需求，同意提供双向转诊服务，确保乙方能够得到及时、有效的医疗服务。1.3双向转诊包括从甲方转出至乙方所在地医疗机构，以及从乙方所在地医疗机构转入甲方。二、转诊程序2.1乙方如需转诊，应向甲方提交书面转诊申请，并提供患者的病历资料、诊断证明等相关文件。2.2甲方在接到乙方的转诊申请后，应及时审查，并根据乙方的病情和医疗需求，决定是否同意转诊。2.3甲方同意转诊的，应及时通知乙方，并协助乙方办理相关转诊手续。2.4乙方在接到甲方同意转诊的通知后，应按照甲方的要求，办理相关手续，并按时到甲方接受治疗。三、转诊保障3.1甲方应确保转诊过程中，乙方的医疗资料安全、保密，不得泄露乙方个人信息。3.2甲方应合理安排乙方在转诊过程中的医疗资源，确保乙方能够顺利接受治疗。3.3甲方应对乙方在转诊过程中遇到的医疗问题，提供必要的协助和指导。四、费用及支付4.1乙方向甲方申请转诊服务，应按照甲方的收费标准支付相关费用。4.2乙方在接到甲方同意转诊的通知后，应按照甲方的要求，按时支付转诊费用。4.3甲方应在提供转诊服务后，向乙方提供正规发票。五、违约责任5.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。5.2甲方未按照约定提供转诊服务，或提供服务质量不符合约定的，应承担相应责任。5.3乙方未按照约定支付转诊费用，或提供虚假病历资料的，甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。六、争议解决6.1本协议履行过程中，如发生纠纷，双方应友好协商解决。6.2如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。7.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自协议生效之日起计算。7.3本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________签订日期：__________签订日期：__________一、附件列表：1.患者病历资料2.诊断证明3.转诊申请表格4.转诊同意书5.费用支付凭证6.发票7.补充协议二、违约行为及认定：1.甲方未按照约定提供转诊服务或服务质量不符合约定，构成违约。2.乙方未按照约定支付转诊费用或提供虚假病历资料，构成违约。3.双方未按照约定履行协议，导致协议无法履行或造成对方损失，构成违约。三、法律名词及解释：1.甲方：指具有医疗技术水平和设备的医疗机构。2.乙方：指需要接受医疗服务的患者或患者家属。3.双向转诊：指患者从甲方转出至乙方所在地医疗机构，或从乙方所在地医疗机构转入甲方的医疗行为。4.转诊申请：指乙方向甲方提出的书面转诊请求。5.转诊同意书：指甲方同意乙方转诊的书面文件。6.违约：指合同一方或双方未按照约定履行合同义务的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：甲方未按照约定提供转诊服务或服务质量不符合约定。解决办法：乙方有权要求甲方履行合同义务，提供符合约定的转诊服务，并可要求甲方承担违约责任。2.问题：乙方未按照约定支付转诊费用或提供虚假病历资料。解决办法：甲方有权解除本协议，并要求乙方支付违约金。3.问题：双方在履行过程中发生纠纷。解决办法：双方应友好协商解决，如协商不成，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。五、所有应用场景：1.甲方为具备一定医疗技术水平和设备的医疗机构。2.乙方为需要接受医疗服务的患者或患者家属。3.乙方向甲方申请