尿毒症的护理幻灯片

尿毒症的护理内二科诸赵红尿毒症的护理_1学习目标

掌握尿毒症的定义和诊断标准掌握尿毒症的护理诊断和护理措施熟悉尿毒症的临床表现、检查、治疗了解尿毒症发病机制了解肾脏的解剖知识和生理功能尿毒症的护理_1一、肾脏解剖学特点和生理功能肾脏的解剖学特点位置：腰的两侧右肾：于12胸椎与第3腰椎之间左肾：于11胸椎与第2腰椎之间大小与外形外形：像蚕豆，呈红褐色大小：长10-12cm，厚3-4cm，宽5-6cm重量：120-150g尿毒症的护理_1肾脏内部结构

肾皮质——肾小球、肾小管——肾单位肾髓质肾盂——连输尿管尿毒症的护理_1生成尿液排出代谢终末产物维持人体渗透压调节人体酸碱平衡（pH7.4）调节血压——生成肾素、血管紧张素、前列腺素参与造血——生成促红细胞生成素参与骨代谢——促使维生素D活化肾脏的生理功能排泄功能内分泌功能尿毒症的护理_1二、尿毒症定义急性或慢性肾功能衰竭晚期，病人体内水电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能失调，大量代谢产物和毒性物质蓄积，从而引起一系列全身中毒症状，称为尿毒症（uremia）。尿毒症是急性或慢性肾功能衰竭的最严重和最后阶段。尿毒症的护理_1尿毒症各种症状的发生机制水、电解质和酸碱平衡失调代谢废物(蛋白质和氨基酸代谢废物)不能充分地排泄某些内分泌激素不能降解尿毒症毒素积蓄尿毒症症状肾的内分泌功能障碍，如不能产生EPO、骨化三醇等三、发病机制尿毒症的护理_1尿毒症毒素尿毒症毒素的分类小分子物质：分子量<500道尔顿中分子物质：分子量500~5000道尔顿大分子物质：分子量>5000道尔顿尿素、肌酐、胍类、胺类异常升高的激素如生长激素、PTH细胞和细菌的裂解产物发病机制尿毒症的护理_1尿毒症毒素总之ESRD患者体内存在多种不同分子量的有毒物质，它们可能是机体生理代谢过程中间产物、也可能是内分泌活性物质、或是异常表达的细胞因子、或者是分子结构受到病理性修饰的生物分子等。它们在ESRD患者体内协同作用，共同参与了ESRD的病理生理过程。尿毒症毒素的作用机制可能涉及了多个不同方面如：氧化应激；羰基应激；蛋白质、氨基酸、DNA、脂质的氧化修饰；结构性蛋白质与酶活性蛋白质的氨基甲酰化修饰；细胞凋亡加速特别是免疫活性细胞；异常调节活性细胞的生物活性水平与状态；阻抑三大代谢的正常进行；诱导器官纤维化与硬化；加速动脉硬化等过程。尿毒症的护理_1四、辅助检查

通常应做血常规、尿常规、双肾B超、肾功能检查，结合临床症状即可初步诊断。

1、血液检查：血肌酐、血尿素氮指标升高：血红蛋白一般在80g/L以下，尿毒症后期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高；尿毒症晚期常有PH值下降，AB、SB及BE均降低，PaCO2呈代偿性降低；血浆蛋白正常或降低；电解质测定可出现异常指标。

2、尿液检查：由于尿毒症发病起因不同（如有的尿毒症病人由慢性肾小球肾炎发病而来，有的尿毒症病人则由糖尿病、高血压、紫癜等发病而来），则可出现蛋白尿、白细胞或管型尿等；尿比重指标多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010~1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。

3、B超检查：⑴确定肾脏的位置及移动情况，若肾脏位置下移，多见于肾下垂⑵测定肾脏大小。肾脏扩大见于多囊肾、肾肿瘤、急性肾衰等，肾脏缩小多见于慢性肾衰。⑶判定肾内疾病。如肾积水、肾结石、肾囊肿、多囊肾、肾肿瘤等都有各自特定显像，B超对这些疾病的诊断具有重要意义，特别是肾积水、多囊肾晚期、肾肿瘤等无功能肾。X线静脉肾盂造影不能显示肾的图像，此时根据B超所见，结合临床有利于诊断的准确度。在肾脏B超检查时，一旦发现肾脏大小，形态发生改变，一般说明肾脏已严重出现问题，应及早治疗。

4、肾功能检查：肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低：酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退；纯水清除率测定异常；核素肾图，肾扫描及闪烁照相有助于了解肾功能尿毒症的护理_1疾病诊断肾小球滤过率(GFR，glomeruarfiltrationrate)是指单位时间内两肾生成滤液的量，正常成人为125ml/min左右。内生肌酐清除率（Ccr）:肾单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）。尿毒症的护理_1疾病诊断成人80～120ml／min；新生儿40～65ml／min。内生肌酐清除率公式为Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl)或Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]内生肌酐清楚率计算过程中应注意肌酐的单位女性按计算结果×0.85。注：Ccr（内生肌酐清除率）Scr（血肌酐）尿毒症的护理_1疾病诊断内生肌酐清除率与尿肌酐成正比关系而与血肌酐成反比关系。在尿量固定的情况下，尿肌酐越高，血肌酐越低，肌酐清除率就越高。肌酐包括血肌酐和尿肌酐，但血肌酐衡量肾功能更有意义。所以肌酐高一般就指血肌酐高。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，一般来说血肌酐正常值标准为：44-133umol/L，当血肌酐超过133umol/L时意味着肾脏出现损伤，已经肾功能不全、肾衰竭。（133umol/L以上为炎症损伤期，186umol/L为肾功能损伤期，451umol/L为肾功能衰竭期）尿毒症的护理_1(一)水、电解质失调1．钠、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入呋塞米(速尿)每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加500ml七、常见临床表现及治疗尿毒症的护理_12．高钾血症(Hyperkalemia)

高血钾的原因和限制钾摄入（Bananasuicide）血钾>6.5mmol／L10％葡萄糖酸钙

5％碳酸氢钠

50％葡萄糖50～100ml加普通胰岛素6～12U静脉注射紧急透析(Emergencydialysis)常见临床表现及治疗尿毒症的护理_13．代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)

口服碳酸氢钠1～2g，每日3次

HCO3-低于13.5mmol／L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmol／L

紧急透析常见临床表现及治疗尿毒症的护理_14．磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症早期防治高磷血症餐时碳酸钙肾性骨病的治疗骨化三醇口；甲状旁腺次全切除术；应避免铝的摄入，使用去铁胺。（镧中毒2006）磷钙乘积升高≥70(单位为mg/d1)，则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。常见临床表现及治疗尿毒症的护理_1

(二)心血管和肺并发症1．高血压多数是容量依赖性：清除钠水潴留降压药，首选ACEI，目标：130/80mmHg。2．尿毒症性心包炎积极透析心包压塞，心包穿刺或引流。

3．心力衰竭强心、利尿、扩血管透析4．尿毒症肺炎氧气治疗积极透析常见临床表现及治疗尿毒症的护理_1(三)血液系统并发症治疗肾性贫血(Renalanemia)

充分透析叶酸缺铁者应补充铁剂重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80~120U/kg/w目标：Hb110~120g/L或HCT0.33～0.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。（2examples）常见临床表现及治疗尿毒症的护理_1(四)感染(Infection)抗生素剂量查肾衰竭患者用药方法表选用肾毒性最小的药物

(五)神经精神和肌肉系统症状充分透析骨化三醇、B族维生素补充营养(六)其他糖尿病肾衰竭皮肤瘙痒不宜妊娠常见临床表现及治疗尿毒症的护理_1替代治疗血液透析(人工肾)：人工合成高分子半透膜腹膜透析：腹膜半透膜肾移植：尸体肾，活体肾其它血液净化疗法：

连续肾替代治疗(CRRT)：连续动静脉血液滤过(CAVH)，

CAVHD,连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD

便携式人工肾尿毒症的护理_1九、护理诊断1．营养失调：低于机体需要量

与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。2．活动无耐力

与心脏病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡失调有关。3．有皮肤完整性受损的危险与水肿、皮肤瘙痒、凝血障碍及机体抵抗力低下有关。4．有感染的危险

与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。5．潜在并发症：水、电解质和酸碱平衡失调。尿毒症的护理_1十一、护理措施（一）一般护理1．休息与活动2．饮食护理3．皮肤及口腔护理（二）病情观察（三）治疗配合l．用药护理2．透析疗法（四）心理护理尿毒症的护理_1护理措施（一）一般护理1．休息与活动以休息为主，避免过度劳累。休息与活动的量视病情而定：①症状不明显、病情稳定者，可在护理人员或亲属陪伴下活动，以不出现疲乏、心慌、气喘及头晕为度。②症状明显，病情加重者，应绝对卧床休息，并提供安静的休息环境，协助病人做好各项生活护理。③对长期卧床者，应指导或帮助其进行适当的床上活动，定时为病人翻身和做被动肢体活动，防止压疮或肌肉萎缩。尿毒症的护理_1护理措施2．饮食护理目的：减少体内氮代谢产物的积聚及体内蛋白质的分解，维持氮平衡,增强机体抵抗力，缓解尿毒症症状和延缓病情发展等。原则：给予优质蛋白质、高热量、高维生素及易消化饮食，尽量少摄入植物蛋白。尿毒症的护理_12024/6/626

1）、限制蛋白质

在肾功能正常时，食物中的蛋白质经过消化、吸收，还有一部分进过分解产生含氮的废物，如尿素氮等，从肾脏排出体外。在肾功能衰退时，肾脏排泄代谢废物的能力大大减退，尿素氮、肌酐等会蓄积在血中成为尿毒症毒素。限制蛋白质的摄入量并不是说患者不能进食蛋白质含量高的食物，而是根据医生的要求，以一定量的优质蛋白补充每日所需要的营养。在蛋白质摄取量严格限制下，病人应尽量选择好的蛋白质来源（如肉类、蛋、奶类的蛋白质品质较好），才能充分利用于修补或维持肌肉强壮，豆类（黄豆例外），核果类，面筋制品，五谷杂粮，面粉制品、地瓜、芋头、马铃薯、蔬菜、水果所含的蛋白质品质较差，会制造较多的废物，增加肾脏的负担。蛋白质摄取量应控制在每公斤体重1.2克。

维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1非透析病人的蛋白质摄入量血清肌酐蛋白质摄入量＞1330.8克/公斤/天＞4450.6克/公斤/天＞8000.4克/公斤/天透析后病人的蛋白质摄入量透析后病人不需严格限制饮食，因透析过程中丢失蛋白质，应增加摄入量：血液透析

1.0-1.2克/公斤/天腹膜透析

1.1-1.3克/公斤/天维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1蛋白质的好坏动物性蛋白质=好的蛋白质鱼、肉、蛋、奶、海鲜植物性蛋白质=大多是坏的(除黄豆制品)米饭、面、蔬菜优质蛋白：高利用率、低毒素劣质蛋白质：低利用率、高毒素维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1各食物蛋白质含量一碗饭6克四片面包

10克一碗蔬菜1克一两肉7克一颗蛋7克二平匙肉丝、绞肉7克板豆腐7克240cc豆浆7克240cc牛奶8克维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_12024/6/630

2）、补充足够的热量

由于限制蛋白质的摄取，米饭类的摄取量也受到限制，因此容易造成热量不足，这时体内原有的蛋白质会被消耗掉，反而使尿素增加，抵抗力变差，所以活动后必需多食用高热量、低蛋白质的食物（糖类如：白糖、蜂蜜、水果糖等;植物性油脂及蛋白质粉类如冬粉、西谷米等）。维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_12024/6/631

3）、食物纤维

既防止便秘,又有利于降低血清胆固醇和甘油三脂。人体每天食物纤维需要量为20克左右。食物纤维含量丰富的有薯类(土豆、红薯等)、粗粮(玉米面、高梁面、荞麦面、燕麦面等)、蔬菜、水果及硬果食物(花生、核桃等)。血透患者若每天食用270克蔬菜,就可提供20克食物纤维。维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_12024/6/632

4）、限制钠离子

体内钠离子过多容易造成血压升高、水肿、腹水、肺积水，导致心力衰竭等。食物中的食盐、酱油、味精、蕃茄酱、沙茶酱、醋等含有大量的钠，因此平时炒菜时应少放盐。外出用餐时，可以先用白开水将食物中的盐份冲淡。正常人摄盐量5-6g/天水肿患者2-3g/天5ml酱油=1g盐维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_12024/6/633

5)、限制钾离子

肾功能不好时，人体可能无法有效除去多余的钾，而血钾太高会引起严重的心脏传导和收缩异常，甚至死亡。因此平常应少食用钾离子含量高的疏菜（如香菇、芥菜、花菜、菠菜、空心菜、竹笋、蕃茄、胡萝卜、南瓜、番石榴）及水果（如枇杷、桃子、柳丁、硬柿子、橘子等），并避免生食蔬菜沙拉…其他如咖啡、浓茶、鸡精、牛精、人参精、浓肉汤、酱油、袋盐等钾的含量亦高，应尽量少吃。维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1饮食护理：高钾食物蔬菜类：苋菜空心菜菠菜土豆海带等

水果类：香蕉番茄橘子樱桃葡萄等谷豆类：全谷类红豆绿豆黄豆等

其他类：咖啡巧克力花生腰果瓜子等维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_12024/6/635

6)、如何限制水分

尿毒症病人由于尿量减少，经口进入的液体会滞留在体内，造成身体浮肿、血压升高、甚至于肺水肿，因此肾衰竭的病人必须严格限制每天的液体摄入量，通常经口摄入的液体量大约等于全日排尿量加500毫升。如果出汗多，可酌量增加。但别忘了每天测量体重，以作为自己饮水的参考。

维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1饮食护理：水该怎么喝平衡原则维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1水分平衡原则进入：水、食物排出：尿、汗、粪便进入=排出以体内水分衡定为原则但…体内水分持续增加时应先减盐维持性透析患者的饮食尿毒症的护理_1护理措施3．皮肤及口腔护理指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用3%过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。尿毒症的护理_1护理措施（二）病情观察严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录24h出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。尿毒症的护理_1护理措施（三）治疗配合l．用药护理遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。①应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。②使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。③必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。2．透析疗法尿毒症的护理_1动静脉内瘘动静脉内瘘是尿毒症患者的生命线，家属和患者都应该充分认识这一点，主动自觉地和医护人员一起共同努力保护动静脉瘘。尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1

正常的动静脉内瘘是什么样？1、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤，也即称为“猫颤”。2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上，人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音，也即称为“血管杂音”。3、动静脉瘘的血管充盈明显，有比较好的弹性。尿毒症的护理_1动静脉内瘘功能的评估看摸听尿毒症的护理_1内瘘的评估：看尿毒症的护理_1尿毒症的护理_1内瘘的评估：摸尿毒症的护理_1内瘘的评估：听尿毒症的护理_1

动静脉内瘘闭掉了！1、“猫颤”消失了！2、“血管杂音”听不到了！3、内瘘血管瘪掉了！尿毒症的护理_1内瘘的日常