子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠

子宫下段剖宫产后子宫切口瘢痕处妊娠cesarean

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CSP齐冬丽CSP的两种结局1、孕卵向子宫峡部或宫腔内发展,结局是继续妊娠,个别形成低置胎盘或前置胎盘,有可能生长至活产,但胎盘植入的机会大大增加,若植入较深、面积大应切除子宫,否则会大出血危及产妇生命；

2、妊娠囊从疤痕处向肌层内深入种植,形成早期妊娠绒毛植入,在妊娠早期就可有出血发生。CSP辅助检查1.血HCG：与正常孕妇没有差别，与相应的妊娠周数基本符合。高血清HCG水平说明胚床活性好，血运丰富，盲目清宫易引起大出血。2.B超：子宫增大，内膜增厚；子宫前壁峡部原手术瘢痕处可见胚囊附着或混合性包块。

CSP诊断标准诊断标准：（B超）子宫内无妊娠孕囊；宫颈管内无妊娠囊；妊娠囊生长在子宫峡部前壁；妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。

（彩超）不仅能准确判断孕囊的位置，并能观其周围血流的情况

，为治疗(药物/介入清宫时机)提供参考。【病理诊断标准】：手术后将切除的病灶送病理检查,子宫瘢痕处肌层内见到绒毛组织即确诊为CSP。CSP分级

【分级】根据团块或孕囊与肌层的关系，将其分为4级。

0级:未累及肌层,与肌层分界清楚；（可采用药物保守治疗）1级:稍累及肌层,与肌层分界较清楚；（采用药物治疗加清宫术）2级:位于肌层内,与肌层分界不清,未累及浆膜层；（需结合局部血流

情况选择治疗方法,血流不丰富者可行药物治疗加清宫术,血流

丰富者可行子宫动脉栓塞术加清宫术）3级:团块或孕囊膨向浆膜层,并向膀胱方向突起；（采用子宫动脉栓

塞加子宫修补术）

CSP治疗原则一经确诊应立即终止妊娠，期待观察是不合适的（子宫破裂风险、大量出血、DIC）目的：杀死胚胎排除妊娠囊，保留生育功能和止血，手术治疗以清除病灶、控制出血为原则。CSP治疗1.药物治疗早期妊娠者若要求保留子宫，可先予以药物治疗。

甲氨蝶岭(MTX)全身或局部应用，B超引导下向妊娠囊内注药杀胚，或口服米非司酮杀胚，同时应密切监测血HCG的变化。

需清宫，若B超复查示妊娠组织逐渐被吸收，则可不予行。Approximately22%ofcasesfailmedicaltreatment,andthosethatrespondcantakeupto4monthsforhCGlevelstobecomenegativeandupto1yearforthesactodisappear.

CSP治疗—药物1.

MTX：全身疗法：

方案1：第1、3、5天予MTX

lmg/kg肌注，第2、4、6天予

四氢叶酸0.1mg/kg肌注，6d为1个疗程

方案2：单剂量MTx50mg/m2隔天注射，6d为1个疗程

局部疗法：包括妊娠囊内注射、宫颈局部注射法。阴道超声的引导下穿刺注射，计量1mg/kg

。部注射MTx能有效杀死胚胎，减少因胚胎生长造成的子宫破裂，且用药量少。CSP治疗—药物

2.

MTX联合米非司酮：

MTX可抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,导致胚胎死亡。而米非司酮竞争孕酮受体,拮抗孕酮活性而使绒毛组织发生退变,蜕膜组织发生萎缩性坏死,导致胚胎死亡,二者配合有协同作用。

药物治疗过程中密切观察HCG、B超、阴道流血情况和血象。

注：2007年对32例患者的研究显示：两药联合治疗成功率81.2%。CSP治疗—药物3.米非司酮：可使胎盘血供减少，绒毛和蜕膜组织缺血、变性、坏死、易剥脱。

剂量：50mg，l次/12h

3-5天药物治疗缺点：不规则阴道出血，2-3个月治疗周期依从性差，药物副反应，失败率高CSP治疗—UAE子宫动脉栓塞术(Uterinearterialembolization，UAE)介入疗法：对患者实施麻醉后,从其右侧股动脉进行穿刺,先后进行左侧和右侧的子宫动脉插管,经造影确认后先行甲氨喋呤50-100

mg双侧灌注,后采用明胶海绵颗粒在透视下进行栓塞,再次造影确认动脉血流中断后,完成栓塞治疗术。介入治疗的必要性和优点：及时止血术中同时MTX灌注可杀死胚胎组织,有利于手术清宫。

48小时后：1周内清宫时栓塞血管尚未复通（12-24天）,术中出血会明显减少,可避免切除子宫,并保留生育功能。CSP治疗—UAE介入并发症：一般不会有严重并发症，有些术后会引起低热，腹痛，一般不需特殊处理。

有文献报道有发生泌尿系统损伤的危险，为避免可选择精细子宫动脉栓塞术，将导管插到子宫动脉上行支，以避免膀胱支和输尿管支栓塞，但微导管价格昂贵，栓塞技术要求高，临床应用受到限制。术后注意：制动24小时，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，注意有无5P征（疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。疼痛体温高CSP治疗—UAE补充：

有研究认为：药物或子宫动脉栓塞后是否刮宫：根据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,

刮宫绝对禁忌:

妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱与子宫之间的空间或向凸向膀胱,

远期：子宫完整性及远期妊娠率值得商榷CSP治疗—手术刮宫宫腔镜腹腔镜开腹

腹腔镜联合宫腔镜全子宫切除术CSP治疗—手术（1）局部病灶切除加修补术：

开腹和腔镜两种

适用于：药物保守治疗后阴道出血较多,血HCG持续不降,或下降缓慢,下降后反弹者;或超声提示子宫前壁峡部剖宫产切口处肿块逐渐增大,甚至有穿破浆膜层的危险，清宫禁忌。手术后风险：子宫完整性，切口子宫内膜异位症？CSP目前尚无统一治疗方案手术切除子官下段切口妊娠并行修补术是较为安全有效的方法CSP治疗—手术Laparoscopicallyassistedoperativehysteroscopy单纯宫腔镜：热能量切割瘢痕，引起膀胱损伤联合：1.尽量减少膀胱损伤

2.在筛选的患者中可尽量减少出血，整体移除妊娠物，快速，筛选：较少的盆腔粘连，不可过于肥胖，医生具备微创外科手术专业

迅速察觉子宫或膀胱穿孔(perforation)，快速处理出血(hemorrhage)UAE-刮宫术移除胚胎------腹腔镜辅助宫腔镜手术更安全、更有效，且能够修复切开瘢痕（2）子宫切除术:

适用于无法控制的大出血如：子宫破裂,胎盘植入或没有生育要求尽量避免。CSP病因至今病因不明确,可能的原因是术后因子宫切口缝合不当.如缝线之间距离太宽,肌层之间未严格对齐,或因炎症感染形成瘢痕处的微小裂隙,以后再次妊娠时受精卵通过穿透剖宫产瘢痕处的微小裂隙并在此着床,易发生底蜕膜缺损,滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层,并不断生长,绒毛与子宫肌层粘连植入甚至穿透子宫肌层。降低剖宫产率,同时提高剖宫产技术,术后落实好避孕措施,可有效降低子宫切口妊娠发生率。CSP