肾性贫血优化管理课件

肾性贫血优化管理肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据肾性贫血优化管理中国和美国CKD的患病率1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.(%)中国一项纳入47204例CKD患者的大型横断面调查发现，中国CKD患病率为10.8%，据此估计，中国成人人群中有1.2亿CKD患者美国一项大型横断面研究分析了2007-2008和2009-2010纳入12077例CKD患者的国家健康和营养调查报告，发现美国CKD患病率为14%，据此估计美国有3140万CKD患者肾性贫血优化管理5(%)2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者随着肾功能下降贫血发生率不断上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2贫血发生率美国大型横断面分析，数据出自2007-2008和2009-2010国家健康和营养调查报告（N=12077）贫血定义：血清血红蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）肾性贫血优化管理63.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.我国CKD患者贫血的发生率（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001肾性贫血优化管理透析患者Hb与首次住院时间及存活时间之间的关系4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.肾性贫血优化管理血液透析患者不同Hb与死亡以及住院风险4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据肾性贫血优化管理中美治疗肾性贫血患者的Hb靶目标值CKD患者的Hb水平应当＞11.0g/dL成人CKD患者不建议应用ESAs治疗维持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建议刻意应用ESAs将Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb＞11g/dL(Hct＞33%)，但不推荐Hb＞13g/dL以上依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESA治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整中国专家共识6.KDIGO2012.7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.肾性贫血优化管理中国血液透析登记患者Hb达标水平*全国血液透析信息登记系统

2010年2011年2012年平均值达标率平均值达标率平均值达标率透析前血压(mmHg)147/8839.1%148/8539.2%148/8536.8%血红蛋白(g/L)*89.118.492.423.0%97.430.2%转铁蛋白饱和度(%)28.664.7%29.365.7%30.672.9%铁蛋白(ug/L)370.663.3%373.864.6%416.163.4%白蛋白(g/L)36.333.0%37.535.9%38.440.2%血钙(mmol/L)2.0838.7%2.1237.9%2.1537.0%血磷(mmol/L)2.0132.9%2.033.4%1.9132.8%PTH(pg/ml)437.324.2%409.523.4%405.424.9%肾性贫血优化管理中国北京、上海透析患者Hb达标率低8.黄雯,等.中国血液净化.2010,9(5):285-287.9.张伟明,等.中国血液净化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登记报告显示：血红蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登记报告显示：血红蛋白在10~12g之间的患者占42%肾性贫血优化管理欧洲血液透析患者Hb≥11g/dl的比例（DOPPS）10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb≥11g/dL的透析患者百分比（%）肾性贫血优化管理美国透析患者2010年Hb平均值2012USRDSAnnualPresentations平均Hb（g/dL）美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之间肾性贫血优化管理2014年血透患者Hb≥100g/L达标率（%）肾性贫血优化管理总院与2013年血透患者Hb≥100g/L达标率（%）比较肾性贫血优化管理Hb不达标增加死亡风险，特别是对心血管疾病患者10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb＜11g/dL的时间百分比全部患者（例）心血管疾病患者（例）非心血管疾病患者（例）风险比（95%CI）肾性贫血优化管理185.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不达标显著影响CKD患者生活质量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001肾性贫血优化管理2014年血透患者死亡（总院+米东）29例死亡原因心衰：12（例）感染：6（例）心梗：4（例）脑出血：3（例）肿瘤：2（例）交通事故1（例）放弃：1（例）原发病：糖尿病20例（68.97%）心衰死亡中长期低血压患者7例（58.38%）肾性贫血优化管理2014年11月在册透析患者323例双击添加标题文字15年以上：1（例）10～14年：12（例）5～9年：65（例）2～4年：90（例）1年以下：155（例）血透年限肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据肾性贫血优化管理Hb达标优化管理规范肾性贫血诊疗流程排出影响Hb达标因素及EPO低反应性合理调整EPO剂量肾性贫血优化管理23KDOQI指南：肾性贫血诊疗流程不需要进一步评估和治疗ESA治疗贫血纠正患者缺铁YesYes所有CKD患者检测Hb（1次/年）<12g/dL进一步评估：血液指标：全血细胞计数、Hb、网织红细胞计数等；铁指标：SF、TSAT或CHr

血液学检查No贫血纠正：Hb靶目标11-12g/dL，不应超过13g/dL。NoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.肾性贫血优化管理KDIGO指南：监测Hb的频率6.KDIGO2012.CKD无贫血患者CKD3期：至少每年检测1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年检测2次HbCKD5期（透析）：至少每3个月检测一次HbCKD贫血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3个月检测一次HbCKD5期血透患者：至少每1个月检测一次Hb肾性贫血优化管理透析方式高通量血液透析方式能够有效改善透析患者的贫血状态[14]改善透析液水质显著减少EPO年平均剂量[15]炎症炎症导致红细胞生成减少和红细胞破坏增加[16]炎症因子导致EPO抵抗和贫血的发生[17]甲状旁腺甲状旁腺机能亢进间接或直接影响红细胞的生成[18]甲状旁腺素还能使红细胞寿命缩短[19]营养不良血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是临床上有效地反映患者营养状态的生化指标[20]促红素使用EPO低反应性[7]EPO使用剂量[7]持续性血液透析者贫血的影响因素7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.14.岳华,等.国际泌尿系统杂志.2013,33(6):761-4.15.袁静,等.中华肾脏病杂志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中国中西医结合肾病杂志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.肾性贫血优化管理EPO低反应性的原因和管理7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.原因最常见的原因：铁缺乏其他原因：合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等管理评估患者ESA抵抗的类型，针对ESA低反应性的特定原因进行治疗对纠正原发病因后仍存在ESA治疗抵抗的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESA治疗和输血治疗的风险对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量(基于体质量计算)的4倍肾性贫血优化管理透析患者ESA低反应性的处理6.KDIGO2012.23.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant(2004)19[Suppl2]:ii1-47.ESA低反应性的患者，切忌盲目增加ESA剂量。一般认为ESA的最大剂量不应超过4倍据体重计算的初始治疗量[6]检测铁状态当患者存在绝对铁缺乏时要寻找缺铁的原因，并及时补充铁剂；当临床难以判断是炎症引起或是合并相对铁缺乏时，可在排除感染后，用静脉铁进行试验治疗[6,23]观察是否有失血应该化验大便潜血，必要时还应做消化道内镜检查，以判断是否有溃疡、肿瘤引起的消化道隐性失血维生素缺乏是否存在血清及红细胞叶酸缺乏和VitB12缺乏排查感染如未发现明确感染灶，还要考虑结核、病毒的潜在感染，行特殊病原菌检查。检验高敏CRP、透析用水、透析液、腹膜透析管路等，看是否有导致炎症状态的因素合并症继发性甲状旁腺功能亢进症、肿瘤纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）此时，应停止ESA治疗，检测血清抗ESA抗体，并行骨髓穿刺检查骨髓增殖状态，以明确PRCA诊断[6]肾性贫血优化管理上海血液透析患者ESA平均周剂量2012上海市透析登记报告肾性贫血优化管理美国透析患者2010年Hb平均值与EPO应用2012USRDSAnnualPresentations平均Hb（g/dL）美国2010年血液透析患者平均Hb控制在11-11.5g/dl之间美国2010年EPO平均周剂量在15000-30000IU之间肾性贫血优化管理EPO剂量使用和调整策略7.中国肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.中华肾脏病杂志,2013,29(5)389-392.24.中华医学会肾脏病学分会.中国血液净化.2007,6(8):440-443.中华医学会肾脏病学分会（2007）肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组（2013）剂量调整①初始治疗Hb增长速度应控制在每月10～20g/L范围内稳定提高，4个月达到Hb靶目标值；如每月Hb增长速度＜10g/L，除外其它贫血原因，应增加使用剂量25%如每月Hb增长速度＞20g/L，应减少使用剂量25%～50%，但不得停用；②维持治疗阶段的使用剂量约为诱导治疗期的2/3。若维持治疗期Hb浓度每月改变＞10g/L，应酌情增加或减少剂量25%①初始治疗的Hb每月增加目标是10～20g/L，应避免4周内血红蛋白增幅超过20g/L；如Hb升高未达目标值，剂量可增至每次20IU/kg体质量，每周3次；Hb升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%；如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%②推荐在ESA治疗4周后再调整剂量肾性贫血优化管理

ESAs低反应性原因及处理对于慢性肾衰患者透析和非透析患者，重组人促红细胞生成素的初始剂量建议为50-100lU/kg每周三次或10000lU每周一次，皮下或静脉给药ESAs治疗1月后，血红蛋白水平与基线值相比无增加，为ESAs治疗反应低下，为维持血红蛋白稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归为获得性ESAs反应低下。

ESAs低反应性最常见的原因·是铁缺乏，其它原因包括，炎症，慢性失血，甲旁亢，纤维骨炎，多发性骨髓瘤，恶性肿瘤，透析不充分，溶血，营养不良，药物（ACEI/ARB和免疫抑制剂）纯红再障等。

ESAs初始剂量及用量调整肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)肾性贫血优化管理当应用rHuEPO治疗8周以上出现下列情况时应怀疑PRCA血红蛋白突然、快速下降（0.5–1g/dl/w）或每周需要输入1-2个单位的红细胞才能维持血红蛋白水平白细胞和血小板正常网织红细胞计数<10

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严重的再生障碍性贫血骨髓检查显示红系再生障碍:正常红细胞和有核红细胞<5%和红系祖细胞成熟阻滞病人血清中检测出抗EPO抗体红细胞生成素抗体介导的纯红再障（PRCA)红细胞生成素抗体介导的纯红再障（PRCA)肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)肾性贫血诊断与治疗中国专家共识(2014修订版)肾性贫血优化管理目录1肾性贫血的流行病学与危害2中国患者Hb达标现状3Hb达标优化管理探讨4益比奥10000IU促进患者达标的循证证据肾性贫血优化管理Power研究ClinicalEvaluationofProcritdosedOnceWeeklyinpatientswithanemiaduetoEarlyRenalinsufficiency每周一次促红细胞生成素α治疗早期肾功能不全患者肾性贫血的临床评估POWER研究是一项前瞻性、多中心、开放性、非随机性研究1557名成人非透析肾性贫血患者Hb≤10g/l1338名排除219名10000IU×4周皮下注射第5周剂量调整Hb增长≥1g/dl10000IUqwHb增长<1g/dl20000IUqwHb≥13g/dl暂缓用药直至Hb降至12g/dl治疗16周EPO10000IU促进CKD贫血患者达标研究目的：评估每周一次重组人促红细胞生成素α治疗对CKD患者肾性贫血的疗效和安全性研究人群：Hb≤10g/dl的成人非透析肾性贫血患者疗效及安全性指标：血红蛋白水平、红细胞压积、血压、输血量、实验室指标（Scr、BUN、微量白蛋白）生活质量评估指标：线性模拟自我评估（LASA）：活力水平、日常活动表现能力、整体生活质量肾脏病问卷调查（KDQ）研究时间：16周25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.肾性贫血优化管理促红细胞生成素α治疗16周显著改善患者贫血和生活质量活力活动表现总体QOL血红蛋白平均LASA评分（mm）80706050403020100基线第4周第8周第12周第16周13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0平均血红蛋白水平（g/dl）*与基线水平相比具有显著差异，p<0.0001†与前一阶段相比具有显著差异，p<0.0001QOL的改善与Hb升高密切相关，QOL评分随Hb变化呈线性升高趋势。多变量线性回归分析显示Hb变化是生活质量的最显著预测因子（p<0.0001）。*†**†*†*†*†*†*†*†*†*†10000IU/周治疗4周，Hb平均上升11g/dl（p＜0.0001）89.8%的患者Hb上升≥1g/dl治疗16周，患者平均Hb从9.1g/dl上升到11.8g/dl25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.肾性贫血优化管理治疗16周平均促红细胞生成素α剂量为11403U14000120001000080005000400020000平均促红素剂量量（U）45.9%的患者维持每周一次10000U剂量；32.9%于剂量调整期间增量至20000U25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.肾性贫血优化管理每周一次促红细胞生成素α治疗CKD患者可良好耐受*如患者经历多次相同不良事件，仅计算一次。†高血压经上报后由研究者谨慎处理，本实验纳入的85.1%患者在研究期间至少服用一种降压药物。事件N(%)*水肿71(4.6)高血压61(3.9)肾衰竭60(3.9)右心衰39(2.5)头痛36(2.3)腹泻32(2.1)恶心31(2.0)至少2%患者报告的不良事件（N=1557）*研究者判定为可能药物相关不良事件†患者可能有多种不良事件不良事件n†总不良事件发生次数高血压3943头痛1216腹泻1014皮疹66水肿57≥5名患者报告的药物相关*不良事件研究期间平均血压未显著升高或降低。基线时平均血压为142/75±21/12mmHg，治疗16周时为142/77±20/12mmHg。本研究中每周一次给药促红细胞生成素α的不良事件特征与既往每周三次促红细胞生成素α治疗CKD患者肾性贫血的研究类似2-425.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.肾性贫血优化管理EPO治疗ESRD贫血每周一次与每周二至三次的随机对照研究26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理针对维持性血液透析患者的多中心、开放、随机对照研究。如有需要则每2周调整剂量试验前监测期治疗期评估期EPO-αSC2-3x/周Hb9-12g/dL对照组治疗组EPO-αSC1x/周EPO-αSC2-3x/周-4-2246810120246810120透析患者每周单次与多次给药比较26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理入组患者基线情况两组患者的性别、年龄、体重、Hb、Hct、铁蛋白、TSAT、透析时间等都没有统计学差异。26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理两组治疗12周后Hb及Hct无差异41治疗组对照组

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12024810148910111213周Hb（g/dL）Hct（%）610120248452025303540周26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理两组患者治疗12周后血压无差异421204820004080120160BP（mmHg）治疗组收缩压对照组收缩压治疗组舒张压对照组舒张压*研究期间血压变化情况P

＜0.05*周26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理两组不良反应没有统计学差别43不良事件治疗组（44例）对照组（39例）高血压8(18.2%)7(17.9%)头晕3(6.8%)7(17.9%)胸痛2(4.5%)4(10.3%)头晕4(9.1%)3(7.7%)感觉错位4(9.1%)9(23.1%)腹痛4(9.1%)5(12.8%)便秘4(9.1%)3(7.7%)消化不良8(18.2%)5(12.8%)肌无力1(2.3%)4(10.3%)肌痛8(18.2%)3(7.7%)咳嗽5(11.4%)5(12.8%)上呼吸道感染21(47.7%)17(43.6%)注射部位炎症4(9.1%)2(5.1%)26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.肾性贫血优化管理总结中国肾性贫血发病率高，患者Hb达标率低于欧美Hb不达标增加患者死亡率并影响患者生活质量合理使用EPO并改善影响Hb的相关因素是促进达标的有效手段益比奥促进患者Hb达标疗效确切，低频给药更便捷肾性贫血优化管理参考文献1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.复旦学报(医学版),2009,36(5):562-565.4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.Fi