心脏手术麻醉

心脏手术麻醉体外循环麻醉的一般步骤(一)术

前(二)麻醉锈导、插管(三)动脉、静脉穿刺

(四)麻醉维持(五)体外循环运转前(六)体外循环开始

(七)心肌保护

(八)停体外循环前

(九)停体外循环

(十)运送病人

(一)术前1病史重点了解患者心脏病史、日常活动情况、并发症，各种特殊造影与功能检查及血生化结果，近期感染情况等。2体查主要是心、肺、皮肤粘膜、颈部静脉充盈度及桡动脉搏动情况。3做双侧Allen试验。4详细了解患者用利尿药，洋地黄制剂，钙离子阻滞药及β受体阻滞药的时间及剂量。5交待术前常规禁食。6检查术前麻醉用药医嘱．准备麻醉药品和物品心功能分级，以运动量耐受程度划分对运动量的耐受屏气试验对麻醉耐受Ⅰ级耐受日常体力活动后无心悸、气＞30S良好促Ⅱ级对日常体力活动有一定不适感，20—30S较好(处理正确)自限运动量Ⅲ级活动受限，只能胜任轻微体力活10—20S差动，活动后心悸气促明显Ⅳ级完全不能耐受日常体力活动，甚＜10S极差至静息时有心悸气促或端坐呼吸危险因素评分（Goldman）估计非心脏手术危险性9因素计分法：1．术前有充血性心衰体征 11分（如奔马律、颈静脉压↑）2．6个月内发生过心肌梗死 10分3．室性早搏＞5次/分 7分4．非窦性心律或房性早博 7分5．年龄大于70岁 5分6．急诊手术 4分7．主动脉瓣显著狭窄 3分8．胸腹腔或主动脉手术 3分9．全身情况差 3分合计： 53分Goldman评分根据计分多少分为4级Ⅰ级良好0—5分 Ⅱ级较好6—12分Ⅲ级差13—25分Ⅳ级极差＞26分(死亡病人半数在此级)常规和特殊检查1、心电图是常用的常规检查.2、胸片：心胸比值＞0.7属于高危征象。3、超声心动图，TEE4、心导管检查和心血管造影(二)麻醉诱导、插管

1备好特殊药品(1)

异丙肾上腺素，0.01mg／ml共5ml(2)

多巴胺，1mg／ml共20ml(3)2％利多卡因10ml(4)10％葡萄糖酸钙10ml(5)0.1％硝普钠50ml2连接无创血压计及心电图、血氧饱和度。3根据病情诱导。4诱导、气管插管后，放置鼻咽、直肠温度电极，作体温监测。(三)动脉、静脉穿刺成人桡动脉穿刺可在麻醉诱导前局麻下进行、不合作的婴幼儿可在基础麻醉下进行。中心静脉穿刺在气管插管后进行静脉、动脉压力零点均以心脏水平为准

(四)麻醉维持

1原则：尽量选择心肌抑制轻、对血流动力学影响小的麻醉药，维持循环稳定，采用静吸复合麻醉，呼吸为机械通气2．由中心静脉采血查激活凝血时间(ACT)生理值(ACT正常值70～130秒)，转流前查血气、血红蛋白、血细胞比容、血糖及血电解质3．输液种类有乳酸林格液、复方氯化钠注射液、生理盐水等。多选用无糖液体。输液不宜过快过多，以维持基本需要量为原则。婴幼儿用量2-4ml/(kg·h)，并参考CVP、动脉压、尿量等(五)体外循环运转前1记录荧屏上各种监测参数及尿量和性状。2CPB要求在插管前先行肝素化。全身肝素化后5-8min查ACT＞300s时方能心内插管，ACT＞

480s才能CPB运转。3与外科医师及灌注师共同确定所需温度及手术步骤。

4CPB大量预充液进入体内,使血液稀释,故影响麻醉效能，为避免因麻醉浅而引起机体一系列不良应激反应和术中知晓，在CPB前及CPB中要及时加深麻醉(六)体外循环开始

1降温要求按手术及对心肌保护之需要，而维持中度低温(26-28C)，浅深低温(24-26℃)，深低温(20-22℃)，超深低温(16-20℃)。2停止所有静脉输液3一般成人的平均动脉压维持在60~80mmHg。婴幼儿的平均动脉压维持在30~60mmHg4

定时查血气、血红蛋白、血细胞比容、ACT、血电解质，记录尿量及性状。5体外循环在阻断上下腔静脉后，可停止机械通气．氧流量降至0.5L/min，维持呼吸道压力＜5cmH2O6麻醉药的追加主要依靠血流动力学的变化。复温期间最易发生麻醉变浅，注意加深麻醉，必要时可使用血管扩张药物。7观察病人面部颜色，颈部及球结膜有无肿胀，瞳孔大小、形状．随时与外科医师及灌注师联系。(七)心肌保护

1整体降温行血流降温，阻断开主动脉后，立即经升主动脉根部灌注含钾冷停跳液(4-6℃)。灌注首量10-15ml/kg，于2min内灌完，此后每30min再灌注一次，用量为5-10ml/kg2局部降温术中要求心肌温度20℃以下，心电图呈直线，心表面持续用冰屑、冰盐水降温3心肺转流前静脉注入地塞米松0.15mg/kg，可能有利于心肌组织对缺血性心脏停跳期间的保护。

(八)停体外循环前1主动脉开放前从机内注入利多卡因2mg/kg，有利于心脏自动复跳及室颤消除2心脏除颤如果室颤粗大，可用电除颤，电能为5-10焦耳，必要时用20焦耳3主动脉开放后如果心脏膨胀,室颤细或心脏较大，可适量应用肾上腺素(0.01-0.02mg)如果心脏复跳困难．血压低．除用上述药物外，应尽力提高灌注压

4钙剂应用，为避免心肌对灌注损伤，心脏复跳早期(15min以内)不用钙剂，于心脏复跳15mim以后用较好5当心脏开始射血、腔静脉阻断开放，血液通过肺循环，即开始通气。

6检查体温、动脉压、中心静脉压、尿量及其性状、心率、心律、血气、血红蛋白、血细胞比容、血糖、血电解质7准备正性肌力药药(多巴胺，多巴酚丁胺)及血管扩张药(硝普钠、硝酸甘油)(九)停体外循环

1预防鱼精蛋白引起过敏反应对鱼精蛋白过敏可起肺血管收缩、血压下降，气道压升高预防：缓慢静注，密切观察气道压和血流动力学变化2鱼精蛋白中和后立即从静脉输入新鲜血液以补偿失血最好按需成分输血,例如红细胞、血小板、血浆或全血。3复查ACT必要时补充鱼精蛋白4复查血气、血电解质、血红蛋白、血细胞比容和血糖。5记录尿量及性状(十)运送病人

1由麻醉医师及手术医师参加2保留气管导管，接氧气袋，用简易呼吸囊行人工呼吸3运送途中严密观察各生命参数变化，重症患者在途中应有心电图和血压监测，如无条件可将听诊器于左胸心前区，听诊患者的心跳和呼吸音4运送途中严格控制升压药、降压药及血液的输注速度5到达ICU详细交班，等病情稳定方可离开二、体外循环中的监测(一)心电监测持续心电监则可及时发现异常，导联选择一般监测用三个电极，常用标准肢体Ⅱ导联．显示较大的P波．容易发现心律失常．并且对QRS波群和S-T段的变化也较敏感。

(二)有创动脉血压监测1穿刺途径

常用桡动脉、股动脉、足背动脉，其次是尺动脉，肱动脉2注意事项(1)术前做Allen试验，当为阳性时，禁止穿此动脉。一般穿刺左侧。(2)穿刺股动脉时，应在腹股沟以下2cm入皮，进入动脉的部位不应超过腹股沟韧带，以免损伤髂动脉。（三）中心静脉压监测

1穿刺途径

常用颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉，偶也可选用颈外静脉。股静脉穿刺比较容易，且并发症较少．但是自股静脉测压不能反映转流期间上腔静脉引流情况及脑部血流情况．故应尽可能选择颈内静脉和锁骨下静脉2注意事项(1)在穿刺不熟练时应选择细针试穿。(2)穿刺过程中，带注射器，进针和退针必须是直进直退，不能在深部改变方向．避免扩大血管损伤，同时注意进针深度。(3)缝线固定时,以免穿破导管。(4)在穿刺及放置导管时应暂停呼吸，以免发生气胸及空气栓塞（四）脉搏血氧饱和度监测

1麻醉诱导时,氧饱和度可监测右向左分流伴严重低氧血症，氧饱和度降低是右向左分流的早期征象,远在动脉血压下降和心动过缓前出现2体外循环降温使体温低于35℃，或低血压或用血管收缩药使搏动波幅减少时，可影响血氧饱和度的正确性．此时的血氧饱和度值仅供参考

(五)呼气末二氧化碳浓度监测

呼气末二氧化碳浓度有助于发现静脉系统的空气栓塞体外循环过程中．由于低温，测量出的呼气末二氧化碳浓度降低，仅供参考，可通过查动脉血气，了解二氧化碳分压。（六）温度监测1鼻咽温度反映脑部温度，一般体外循环手术降至30-25℃2食管温度反映心脏温度，在降温和复温过程中，变化较快，心脏手术常用。3

直肠温度代表下半身及腹腔脏器温度，一般体外循环手术降至32-30℃左右。4皮肤温度监测应为动态观，如果环境温度未变化，皮肤温度下降说明循环状况恶化。5心肌温度，为加强心肌保护、根据阻断心肌血流时间长短决定温度

体外循环体外循环(cardiopulmonarybypass,CPB)：是将体内静脉血液引流到体外进行氧合，然后将此氧合后的动脉血液再输回身体内，以维持机体各部分的血氧供给CPB系统简单构成储血器主泵体外循环机氧合变温器

体外循环基本原理混合气体储血器氧合变温器停跳液变温系统主泵右心吸引左心吸引停跳液灌注体外循环机...............

滚压泵需要将一段甭管置于弧形泵槽内，通过挤压充满血液的泵管，血液随泵头的运动向前推进，从而形成持续血流。离心泵内置磁铁在电机的带动下，使叶轮高速旋转，带动液体流动，液体在离心力的作用下在离心泵侧壁形成压力，由侧壁开口流出，同时在离心泵中央形成低压区，液体即可随叶轮转动流入离心泵，从而产生有效的血流灌注。离心泵特点1血液损伤小2压力缓冲大3安全性高膜式氧合器通过特制的薄膜完成气体交换的人工氧合装置，血液和气体不直接接触。中空纤维，内走气，外走血。鼓泡式氧合器氧气经发泡装置形成微小气泡，在氧合室内与血液充分混合成微小血泡，血液与气体直接接触完成氧合，再经特制的祛泡装置后称为含氧丰富的动脉血流入储血室。变温水箱热交换原理变温水箱连接变温器，变温器多和氧合器融合在一起，为了防止血液内溶解的气体在温度升高时溢出，所以对血液需要先变温后氧合或者变温氧合同时进行空氧混合器通过氧浓度调节血液氧分压即氧合程度。依靠气体流量调节二氧化碳分压。常见并发症低心排综合征肺部并发症脑部并发症出血急性肾功能不全低心排综合征心肺转流期中的平均动脉压也称为灌注压（perfusionpressure）是体外循环中最基本的指标。心肺转流期低血压的标准多数人认为，心肺转流期机体平均动脉压应保持在脑血管自主调节范围内（常温时最低50mmHg，低温时成人最低到30mmHg，小儿最低到20mmHg），即机体灌注压应大于50mmHg。一般成人的平均动脉压维持在60~80mmHg。婴幼儿的平均动脉压维持在30~60mmHg（一）术前已有心功能不全

（二）先天性心血管病手术矫正不满意，或矫正后心脏不适应新的血动力学改变，或原有左心室发育不良。

（三）换瓣手术后瓣膜功能不良

（四）发生严重心律紊乱如Ⅲ度房室传导阻滞

（五）心脏手术时间过长或阻断升主动脉期间心肌保护不良

（六）低血容量1、血管内失水2、出血（七）心包填塞治疗原则纠正病因合理使用血管活性药物必要时使用机械辅助循环，主动脉内球囊反搏（IABP）肺并发症常见：肺不张、肺