重症急性胰腺炎的营养支持

重症急性胰腺炎

的营养支持浙江大学医学院附属第二医院外科吴丹急性胰腺炎分型轻症急性胰腺炎（MAP）Rason评分<3，APACHEⅡ评分<8，CT分级：A、B、C重症急性胰腺炎（SAP）10~20%Rason评分≥3，APACHEⅡ评分≥8，CT分级：D、E急性胰腺炎合并器官功能衰竭和/或局部并发症。SAP的评分Ranson评分≥3年龄 >55WBC >16000血糖>200mg/dlLDH >350AST >250Ht降低>10%BUN升高>5mg/dl钙<8mg/dlPaO2<60mmHg碱丢失>4mmol液体丢失>6LRanson

<3死亡率<

1%Ranson

>3

34%感染并发症Ranson

>8死亡率90%SAP的CT分级Balthazar’sCT分级A级：正常胰腺。B级：胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。D级：胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E级：广泛的胰腺内外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。

Balthazarandal.Radiology.1990:174:331-336SAP的分期急性反应期全身炎症反应综合征（SIRS）全身感染期：死亡高峰（89%）CARS和Sepsis残余感染期SAP的营养物质代谢特点与严重脓毒血症和创伤相似蛋白质分解加速利用外源性葡萄糖的能力下降，糖异生增加胰岛素抵抗增加能量消耗增加脂肪酸氧化供能增加SAP的营养支持原则SAP常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持保持胰腺休息SAP的营养支持应尽早开始（血流动力学稳定后）SAP的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力SAP急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20~25kcal/kg.d）；在应激与代谢稳定后，能量供给量需要适当的增加（30~35kcal/kg.d)营养支持途径肠外营养（PN）肠内营养（EN）PN的适应征肠功能障碍（肠衰竭）血流动力学稳定EN不能满足病人的营养需要肠衰竭的概念从概念上来说，以“肠功能障碍”一词替代“肠衰竭”更适合临床的情况与需要，“肠功能障碍”的含义应是“肠实质与(或)功能的损害，导致消化、吸收营养与(或)粘膜屏障功能产生障碍”。黎介寿.肠外与肠内营养,2004,11(2):65-67氨基酸蛋白分解加速，能量需求增加氨基酸静脉输注不影响胰腺的分泌或功能氮：0.2~0.24g/kg/d(氨基酸1.2~1.5g/kg/d)谷氨酰胺(>0.30g/kg/dAla–Gln双肽)氨基酸：谷氨酰胺Gln是肠道最重要的能量来源SAP时肠道对Gln的需求显著增加补充足够的Gln能促进肠道粘膜上皮增殖和维持正常的通透性，防止细菌易位接受PN的重症病人应早期补充药理剂量的Gln静脉补充Gln有助于降低重症急性胰腺炎感染并发症的发生率。碳水化合物（非蛋白热卡的50~60%）葡萄糖首选（便宜，易监测）外源葡萄糖抵抗糖异生，降低蛋白消耗强化胰岛素治疗葡萄糖静脉输注不影响胰腺的分泌或功能高限：4~7mg/kg/min(5~6g/kg/d)过多葡萄糖可以造成脂肪生成，高碳酸血症和血糖过高脂肪有效的能量来源尽量保持血甘油三酯正常水平用量：0.8~1.5g/kg/d高脂血症：SAP的原因or结果－－不清楚脂肪：ω-3脂肪酸（鱼油)影响ω-6PUFA代谢中间产物花生四烯酸的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯，从而下调过度的炎症反应.保持细胞膜的完整性和稳定性，减少细胞因子的产生和释放SAP病人可添加药理剂量的鱼油（0.1~0.2g/kg/d)PN各大营养素的成人推荐剂量重症胰腺炎稳定病人蛋白1.2~1.5g/kg/d0.8~1.0糖Not>4mg/kg/minNot>7mg/kg/min脂肪1g/kg/d1g/kg/d总卡路里25~30kcal/kg/d30~35kcal/kg/d液体至少满足各大营养素给予30~40mL/kg/dPN并发症机械性并发症（MechanicalComplications）代谢性并发症（MetabolicComplications）感染性并发症（InfectiousComplications）过度喂食（OverFeeding)的潜在危害：葡萄糖高血糖

a.高渗状态

b.渗透性利尿

c.脱水

d.免疫抑制肝脂肪变性通气功能改变静息能量消耗增加过度喂食（OverFeeding)的潜在危害：脂肪免疫抑制增加前列腺素的产生（炎症因子）高胆固醇血症高脂血症肝功能损害通气功能改变过度喂食（OverFeeding)的潜在危害：氨基酸尿素生成高氯性酸中毒通气功能改变静息能量消耗增加制剂的进步减少了PN代谢并发症中长链脂肪乳结构脂肪乳

橄榄油脂肪乳谷氨酰胺ω-3脂肪酸（鱼油）EN的适应征肠功能恢复或部分恢复血流动力学稳定有空肠营养管置入条件肠道屏障正常的肠蠕动正常的肠道菌群平衡正常的肠液分泌（包括SIgA等）肠道粘膜的完整性肠道相关淋巴组织正常饮食肠道失用McClave.Jofcriticalillness.2001:16:198-202;

SAP禁食/TPN肠道失用，屏障功能受损细菌/毒素易位（BET）Sepsis死亡率经肠道喂食促进粘膜生长和功能食物粘膜生长发挥生理功能直接效应刺激营养素间接效应分泌物神经激素EN的营养药理作用>EN的能量支持作用EN的营养药理作用

肠内营养的作用不仅仅是维持病人的营养状况，更重要的是维持内脏器官的各种生理功能。维持肠道粘膜屏障减少细菌/毒素易位降低全身炎症反应（SIRS）预防肝内胆汁淤积SAP时EN途径

经鼻空肠喂养

空肠造口喂养

胃造口空肠喂养

屈氏韧带处原则：屈氏韧带