血栓与止血临床应用讲解

血栓与止血

临床应用基础医学与医学技术学院临床血液学与血液学检验系

血栓与止血（thrombosisandhemostasis）是机体止凝血和抗凝血机制动态平衡失调的一种病理生理过程。涉及血管壁、血小板、血液凝固、抗血液凝固、纤溶系统和血液流变学等基础理论，也涉及上述各方面相应的实验检查。如果止凝血活性增强或抗凝血活性减弱，变会导致血栓性疾病。相反，则会引起凝固状态或出血倾向，为研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需。本章就血栓与止血的实验室检查和临床诊断作一简述。

这里好不好一、血小板与血管壁的相关检查（一）出血时间测定（Bleedingtime,BT） 是指毛细血管刺伤后自然出血到自然止血所需的时间。此过程反映了皮肤毛细血管与血小板之间的相互作用，包括血小板粘附、激活、释放以及血小板聚集等反应，当血管和（或）血小板功能有异常时，出血时间可出现变化。 测定方法：血压计束缚于上臂，成人40mmHg，儿童20mmHg；消毒皮肤后，用出血时间测定器或采血针穿刺皮肤，血液自然流出，开始记时；每间隔30s用滤纸吸干流出的血液，直到血液不再流出，停止计时。 参考值：各种方法略有差别；出血测定器：8min分钟以内。采血针法（IVY法）：2-7min。采血时间测定器法伤口大，操作较复杂，但是灵敏度和准确性好，是国际上推荐使用的方法。IVY法的影响因素多，准确性和重复性不如出血测定器法。临床意义：出血时间延长，表示一期止血缺陷常见于：（1）血管结构和功能异常，如遗传性出血性毛细血管扩张症；（2）血小板数量及功能异常，如血小板减少性紫癜，血小板无力症等；（3）严重的凝血因子缺乏，一般凝血因子缺乏BT不延长；（4）药物干扰，主要阿斯匹林、非类固醇抗炎药及其它抗血小板药物、抗菌素如青霉素和头孢类药物等也可使BT延长。

（二）毛细血管脆性试验（束臂试验）（capillaryresistancetest，CRT）

用物理学方法，于上臂加压，给毛细血管以负荷，检查一定范围内新出现的皮肤出血点来判断毛细血管的通透性和脆性，又叫毛细血管抵抗力试验。当毛细血管本身的结构和功能、血小板的质和量以及体液因子有缺陷或受到某些化学物质、物理因素的作用时，

毛细血管的脆性和通透性增加。本试验是用物理加压方法，统计新出血点的数目来估计毛细血管的损害程度的。

操作方法：参考值：男性＜5个;女性及儿童＜10个临床意义：（1）血管壁因素引起的出血，如遗传性出血性毛细血管扩张症，某些因素引起的紫癜、坏血病、糖尿病、高血压等。（2）血小板数量减少或功能缺陷引起的出血，如原发性或继发性血小板减少性紫癜、血管性血友病、血小板无力症及血小板病等。（3）亦见于肝脏疾患、慢性肾炎、严重凝血障碍及传染病等。该试验有时也有原因不明或不易解释的阳性结果，特别是女性。（三）血小板计数（plateletcount,PC或plt）血小板计数是研究止血和凝血障碍的重要指标之一。但由于血小板容易发生粘附、聚集和破坏，尽管测定方法很多，但是影响因素很多，结果不理想。目视显微镜（特别是相差显微镜检查）作为参考方法。参考值：（100～300）×109/L

PC＜20×109/L可引起自发性出血危险临床意义：

生理性变化：正常人每天有6-10%的波动。早晨低，午后高。新生儿低，妇女月经前降低，剧烈运动进食后升高。

病理性减少：血小板生成减少，如再障、急性白血病等；血小板消耗过多，如DIC；血小板破坏过多，如血小板减少性紫癜；

病理性增多：慢粒，急性化脓性感染，脾切除手术后等。（四）血块收缩试验

(clotretractiontest,CRT)

血液完全凝固后，血小板收缩蛋白使得血小板伸出伪足，伪足前端连接到纤维蛋白上，当伪足向心性收缩，使得纤维蛋白网变小。血清析出，血块变小，有利于生理性止血。

血小板的数量和质量对血块收缩有一定的影响，是血小板功能的筛选试验。 为了避免红细胞对结果的干扰，现在也可以采用血浆来操作。常用方法： 采血1ml，37°C水浴，分别于30min、24h后观察血块收缩情况。参考值：（1）0-60min开始收缩；24h完全收缩。（2）定量检测：大于40%（1h观察）

血清容量血块收缩率=

全血体积×（1-红细胞比积）×100%血块完全收缩：缩成小团，游离在大量血浆之中；血块部分收缩：血块体积大约为全量的1/2，并附着于管壁；收缩不良：略有收缩，大部分粘附管壁，极少量血清；血块不收缩：血块完全无收缩。临床意义：

减低原发性血小板减少性紫癜，血小板增多症，血小板无力症，红细胞增多症，低（无）纤维蛋白原血症，凝血酶原减少，红细胞增多症。（五）血浆血管性血友病因子的抗原检测

（vWF：Ag）vWF是内皮细胞产生的特有物质。常常采用火箭免疫电泳的方法检测。降低，见于vWD增高，血栓性疾病（六）血小板粘附试验（plateletaddhensiontest，PAdT）血小板具有一定的粘附功能。常采用玻珠柱法来检测。当血液以一定速度通过一定量的玻璃珠柱后，由于血小板粘附在玻璃珠上，形成的血小板聚集体就被滞留在玻璃珠柱中，那通过其前后的血小板数目不同，比较二者之差，就是血小板的粘附率。柱前血小板数-柱后血小板数血小板粘附率=

柱前血小板数临床意义：

粘附率增高血小板粘附能力强，见于高凝状态和血栓性疾病；

粘附率减低血小板粘附能力弱，见于vWD，巨大血小板征，血小板无力症，骨髓增生异常综合症，服用血小板抑制药物等。×100%（七）血小板聚集试验

（plateletaggregationtest，PAgT）血小板有一定的聚集功能，测定方法有：比浊法：制备富血小板血浆（PRP，透光率为0）和贫血小板血浆（PPP，透光度为100）。在PRP中加入诱导剂，血小板发生聚集，透光度降低，血小板聚集仪将透光度的变化记录下来，计算出血小板聚集的程度和速度，用来反应血小板的聚集能力。目前最常用的方法。

电阻法：目前比较先进的方法，采用全血标本操作。在标本中加入电极，测定其电阻的改变。当加入聚集剂后，血小板发生聚集，聚集成团的血小板就会聚集在电极周围，是其电阻增大，电压改变，仪器记录下来，再换算得到血小板的聚集速度和强度。无需要分离血浆，结果准确性和重复性较好，但是对仪器的要求比较高。常用的聚集剂有：ADP、肾上腺素、胶原、花生四烯酸等。临床意义增高：血小板聚集功能强，见于血栓前状态和血栓性疾病，如梗死，脑血管病变等减低：血小板聚集能力减弱，主要见于血小板无力症，巨大血小板综合症，肝硬化等。（八）血小板释放功能检测1、ATP释放试验 在血小板的致密颗粒中，ATP的储存率为30%，ADP的储存率为80%。血小板释放反应中产生的ADP在磷酸稀醇丙酮酸（PEP）的作用下，转变为ATP。ATP和荧光素酶共同作用下，会使得荧光素产生荧光，通过荧光强度测定计算血小板释放的ATP和ADP的总量。2、5-HT释放反应 血液中90%的5-HT存在于血小板的致密颗粒中，当血小板活化后，5-HT释放到血浆中，5-HT在酸性条件下与邻苯2甲醛进行缩合反应，产生荧光。强度与5-HT含量相关。释放试验的临床意义含量降低见于各种储存池病和某些花生四稀酸代谢障碍性疾病。储存池病：是一组由于血小板内颗粒缺乏而导致释放功能缺陷的遗传性出血性疾病。临床分为致密颗粒缺陷、a颗粒缺陷、联合缺陷。通常表现为第一相聚集是正常，第二相聚集减弱或消失。出血时间延长，有出血倾向。（九）血浆β-TG和PF4测定 常用双抗体夹心法检测，即用β-TG和PF4抗体包被反应板，加入血浆，在加入酶标的β-TG和PF4抗体，最后加入发色底物，通过标准曲线计算受检测含量。

β-TG和PF4是血小板被激活和释放的重要标志。 其血浆浓度增高，说明激活和释放反应亢进，见于血栓前状态和血栓性疾病。浓度减低，见于各种储存池病。（十）血小板第三因子有效性检测（PF3）Phosphatidylcholine，PCPhosphatidylethano-lamine，PEPhosphatidylserine，PSPhosphatidylinositol，PIPhingomyelin，SPH溶血磷脂plateletfactor3PF3★

PF3是内源性凝血系统的重要组成部分，提供凝血催化表面，缺乏时凝血时间延长。实验将正常人和患者的PRP和PPP混合，加入白陶土悬液，测定凝固时间，观察是否3因子受到缺陷。ⅫⅪⅨⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩⅢaⅫaⅪaⅨa+Ⅷa

+PF3ⅩProthrombinThrombinFibrinogenFIBRINCLOTFibrinmonomerTissuefactor（TF）ⅦⅦaⅦa-TF-Ca2+Ca2+内源凝血系统外源凝血系统共同途径操作方法组别病人血浆（ml）健康人血浆（ml）白陶土悬液（ml）

PRPPPPPRPPPP10.10.1

0.220.10.10.230.10.1

0.240.10.1

0.2结果第一组比第二组的结果延长不应该超过5s，如果超过则为血小板3因子有效性减低；第三组与第四组为对照，在血友病时延长。

临床意义减低：见于先天性血小板第3因子缺乏症、血小板无力症、巨大血小板综合症、MDS等。此外，还有血小板抗体检测（反映免疫性因素，如ITP）和vWFAg（检测vWD）检测等。 将出血时间测定、血小板计数和毛细血管脆性试验作为一期止血的筛选试验。二、凝血相关检验（一）凝血时间测定（clottingtime，CT）

血液离体后，Ⅻ被异物表面活化，在血小板因子和Ca2+的参与下，经过一系列的反映生成纤维蛋白而凝固。是用来反映内源性凝血系统的凝血功能。普通试管法参考值：4-12min。临床意义凝血时间延长见于缺乏凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的血友病，Ⅴ、Ⅹ、纤维蛋白原严重降低；血中抗凝物质过多，纤维蛋白溶解活力增强等。凝血时间缩短见于DIC等。本实验敏感性低，对肝素的敏感性较差，取而代之的是APTT实验。（二）活化的部分凝血活酶时间

（activatedpartialthromboplastintime,APTT)

部分凝血活酶(脑磷脂)可代替血小板3因子参与FⅨ和FⅩ的凝血作用，可以加速Ⅹ的活化。本试验是在血浆中加入APTT试剂(接触因子激活物+磷脂)和Ca2+后,测定其凝血时间。本试验是反映内源性凝血功能的综合性检查。是内源性凝血途径的筛选试验。 如以白陶土(Kaolin)作为接触因子激活物时，亦可称为白陶土部分凝血活酶时间(kaolinpartialthromboplastintime,KPTT)。参考值：30+3.3s，超过10s以上有意义。临床意义：

是血友病筛选和肝素治疗监控的首选指标，是内源性凝血途径的筛选实验。同CT试验但较CT试验敏感是推荐应用的方法。

APTT延长见于：（1）先天性凝血因子异常：Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ水平降低的血友病，血管性血友病、接触因子Ⅻ缺乏，纤维蛋白原缺乏、凝血酶原缺乏等。（2）多种凝血因子缺乏（后天性），如严重肝病、维生素K缺乏、DIC等；（3）循环抗凝物质增加，如系统性红斑狼疮。（4）纤溶活性增强。APTT缩短见于：高凝状态：如DIC高凝期和凝血因子活性增高等；血栓性疾病：如心肌梗死、脑血管病变、糖尿病、肾病综合征、妊娠高血压综合征等。（三）凝血酶原时间测定（PT） 在被检血浆中加入因子Ⅲ（组织凝血活酶，如兔脑、人脑、胎盘浸出液等）和Ca2+后，激活凝血酶原，使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，观察血浆凝固所需时间即为凝血酶原时间。本试验是外源性凝血过程的过筛试验。因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ质和量异常影响此试验结果.简要步骤

取静脉抗凝血，分离血浆，在待检血浆中加入因子Ⅲ和Ca2+，计录血浆凝固的时间。参考值：11～13s，比正常对照延长3s以上有临床意义，国际标准化比值（INR）为0.9～1.1。PT的结果表示方法：1、用凝血时间（s）来表示；2、PTR表示；

PTR=被检测血浆的PT值/正常血浆的PT值 建立了与正常人的对照，更有意义。3、INR（internationalnormalizedratia）表示；INR-国际标准化比率计算公式：INR=（测量PT/正常PT）ISIISI为国际敏感度指数。不同批号的组织凝血活酶对结果影响非常大，结果缺乏可比性。WHO就提出以67/40批号的凝血活酶作为标准品，并以ISI（internationalsensitivityindex）表示各批次试剂与67/40之间的比例关系。将67/40批号的参考品ISI的值定为1。ISI越小(＜2)，组织凝血活酶的敏感性越高。意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有意义。使用高敏PT试剂的优点

举例:口服抗凝剂病人的同一份血浆用两种试剂测定

ISI=1.0试剂 ISI=2.0试剂

PT正常平均12sec 12sec

PT病人sec24sec 16.9sec

当系统误差是

(23/12)=1.92 (15.9/12)=1.761秒时的INR

(25/12)=

2.08

(17.9/12)=2.22INR分布范围1.92~2.081.76~2.22

12

1

2临床意义凝血酶原时间延长见于：（1）先天性凝血因子异常如因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ之一或两种以上的凝血因子有质量异常时。（2）后天性凝血因子异常如严重肝病、维生素K缺乏、DIC后期、使用抗凝药物、纤溶亢进等。 凝血酶原时间缩短见于： 血液高凝状态（DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、急性血栓性静脉炎）、血栓性疾病、多发性骨髓瘤、洋地黄中毒、口服避孕药等。（四）血浆纤维蛋白原检测（fibrinogen，Fg） 测定方法：

1、双缩脲法---用亚硫酸钠将受检测血浆中的Fg沉淀和分离，然后用双缩脲显色，Fg在碱性条件下与双缩脲试剂中的铜离子反应而显色，颜色深浅与Fg的量成正比，制备标准曲线。

2、凝血酶法（Clauss法）---以凝血酶作用于受检血浆的Fg，使其发生凝固，测定凝固时间。血浆Fg的含量与凝固时间成负相关，制备标准曲线。 其实测定的是纤维蛋白原的功能，对于异常蛋白原血症则不能用这方法。

3、热沉淀法---血浆经缓冲液稀释后，加热到56ºC，Fg凝集而出现浊度，用比浊法测定其含量。

参考值

2-4g/L。

临床意义

含量增高：生理性应激反应，妊娠后期。主要出现感染、烧伤、动脉粥样硬化、心肌梗死、自身免疫性疾病、败血症、急性肾炎、恶性肿瘤等。

含量减低：DIC、原发性纤溶亢进、肝硬化、溶栓治疗等。（五）血浆因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ促凝活性检测当凝血相关筛选实验异常的出血患者，可以考虑直接测定相关凝血因子的活性。方法：在测定血浆中加入乏相关因子的基质血浆，在加入需要的白陶土和钙离子，记录凝固时间，将测定结果与正常人混合血浆制备的相应标准曲线比较，寻找对应浓度，判断凝血因子的相关活性。二期止血的相关检查方法比较丰富，临床上将CT、PT、APTT作为二期止血缺陷的筛选试验。六、凝血酶原片段1+2检测（F1+2）F1+2是凝血酶原在被凝血活酶作用下，其氨基酸的精氨酸与苏氨酸之间肽健裂解而形成的片段，它是凝血酶原被激活的标志。一般采用ELISA方法操作，制备标准曲线。参考值：

0.67+0.19nmol/L临床意义： 血栓形成倾向者，F1+2升高25%-50%；

DIC，F1+2升高3-5倍； 血栓患者给予口服抗凝剂或肝素治疗，F1+2可以恢复正常，但是溶栓治疗时F1+2进一步升高，说明溶栓治疗有凝血活性的增强。三、抗凝和纤溶相关检查(一）凝血酶时间测定（thrombintime，TT） 在血浆中加入标准的凝血酶溶液后，在凝血酶的作用下，血浆凝固的时间。当纤维蛋白原明显减少或有结构异常或血循环中有抗凝血酶物质时，本试验时间长。主要是反映共同途径是否存在异常抗凝物质。结果：参考值：16～18S，较正常对照延长3S以上有诊断意义。临床意义：凝血酶时间延长见于：（1）患者血循环中AT-Ⅲ活性明显增高；（2）肝素样物质增多或类肝素物质存在，如严重肝病、胰腺病及过敏性休克等；（3）纤溶亢进，如DIC；（4）纤维蛋白原少或有异常纤维蛋白时；（5）异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤。

TT时间缩短：临床非常少见，主要见于异常蛋白血症和巨球蛋白血症。或是由于技术原因，如组织液混入血浆等。血凝常规 为了更全面更快地了解病人体内凝血和纤溶系统的状况，必须建立一组可以反映内、外凝血途径的筛选试验。简单、实用、快速，适合临床采用血凝仪操作。 血凝常规项目主要是一组凝血因子的筛选试验，一般包括APTT、PT、TT、Fg四项。它对于血浆凝血因子系列一、二、三期凝血过程有一个全面的了解，做出正常或异常的判断，并且根据检测的不同异常结果的组合，为进一步的确诊试验提供依据。（二）优球蛋白溶解试验（euglobulin

lysistime，ELT） 血浆优球蛋白包括纤维蛋白原、纤维蛋白溶解酶原和纤溶酶原活化剂等，但是不含有纤溶酶抑制物。用蒸馏水稀释血浆，然后加醋酸，使蛋白质发生沉淀，经过离心祛除掉纤溶抑制物，将沉淀的优球蛋白溶解于缓冲液当中，再加入适当凝血酶，Fg转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解的时间。操作： 血浆+蒸馏水稀释+醋酸，冰浴，优球蛋白充分沉淀； 离心，去上清，加硼酸盐缓冲液，玻棒搅动，使得其沉淀完全溶解；

37ºC水浴，加凝血酶，记录凝块完全溶解时间。

参考值：

加凝血酶：157.5+59.1min

临床意义：

时间缩短（小于70min）：纤溶活性增强，见于原发性的和继发性的纤溶、手术、休克、创伤、变态反应、恶性肿瘤等；

时间延长：纤溶活性减低，见于血栓性疾病，血栓前状态等等。（三）血浆纤维蛋白（原）降解产物检测（FDPs）a.纤维蛋白原降解（Fg）：原发性纤溶b.非交联纤维蛋白降解（FbⅠ及FbⅡ）c.交联纤维蛋白降解（FbⅠ-Ⅱ）：继发性纤溶

D-dimer

操作方法---胶乳凝集法；受检测血浆中加入FDPs抗体包被的胶乳颗粒悬液，如果血浆中FDPs的浓度超过5ug/L，便与胶乳颗粒上的抗体结合，使胶乳颗粒发生凝集，根据血浆的稀释度计算FDPs的含量。

临床意义：

增高是纤溶亢进的重要指标，见于原发性纤溶症、DIC、恶性肿瘤、栓塞、深静脉血栓形成、溶拴治疗等。

FDPs检查敏感性和特异性强，是纤溶活性增强的一个筛选实验。（四）血浆D-二聚体检测（D-dimer）

纤维蛋白在凝血酶作用下，分别释放两个A肽（FPA）和B肽（FPB）形成纤维蛋白单体。在ⅩⅢ作用下，两个纤维蛋白单体发生交联，在凝血酶和ⅩⅢ作用后形成的交联型的纤维蛋白在纤溶酶作用下形成一系列的碎片。非交联的纤维蛋白和纤维蛋白原降解作用下产生X，Y，E和D片段，均不形成D-二聚体，D-二聚体是交联型纤维蛋白经纤溶酶作用后的终末产物。它特异性反映纤维蛋白降解产物并同时证明纤溶酶和凝血酶的生成。因此D-二聚体检测可以用来作为原发性和继发性纤溶的鉴别试验。操作方法：胶乳凝集法ELISA临床意义：

D-二聚体含量增高见于下列疾病或病理过程：急性DIC（结构最简单稳定、出现最早）、肺栓塞、梗死、肿瘤、肝硬化、外科手术、败血病等。 溶栓治疗检测：使用尿激酶（UK）治疗后，水平升高，用药6h最高，24h恢复用药水平。（五）血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验

（plasmaprotamine

paracoagulationtest,3P）

也是鉴别继发性纤溶与原发性纤溶的试验。 受检测血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，如果血浆中存在可溶性纤维蛋白单体-纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白可以使得其解离释放纤维蛋白单体，纤维蛋白单体自行凝集成肉眼可以看到的纤维状物质。阴性：透明，清晰弱阳性：细颗粒阳性：粗颗粒强阳性：纤维蛋白丝，甚至出现胶冻。临床意义正常人阴性阳性见于DIC早、中期。阴性见于正常人，DIC晚期，原发性纤溶等。

3P试验是早年诊断DIC特异性的指标，但是DIC所处的阶段不同，容易产生假结果。必须要有大的X片段才能作为FDP存在与FM形成复合物，否则实验结果为阴性。纤维蛋白原含量过低，也容易导致DIC的阴性。 所以，可以用D-二聚体检测来代替3P试验，但是如果需要了解纤维蛋白单体的情况，可直接检测血浆可溶性纤维蛋白单体复合物的含量。习惯上将ELT、FDPs、D-dimer三个试验作为纤溶系统的筛选实验。（四）血栓与止血实验项目的优化组合运用1、一期止血缺陷筛选试验的优化组合应用一期止血缺陷:由于血管壁和血小板缺陷所致的出血。以皮肤出血点、紫癜、淤斑及（或）鼻出血、牙龈出血、经量过多为主要表现一期止血缺陷临床特点出血对压迫止血、缩血管止血药或输注血小板有效。选用PLT和BT(模板刀片法)为筛选试验的优化组合皮肤出血点（2mm以内）皮肤紫癜(3

5mm)

皮肤大片淤斑DiagramBT延长和Plt减低常见于原发性或继发性血小板减少症。获得性者常由再障、化疗、放疗、肝病、免疫病、恶性肿瘤等引起BT延长和Plt增多常见于原发性或继发性血小板增多症。获得性者常由骨髓增生症（真红、慢性、骨髓纤维化早期）、严重感染、急性溶血等引起BT延长和Plt正常常见于vWD、GT和低（无）Fg血症。加测血涂片和APTT：若血小板分布堆集且APTT延长，倾向于vWD或低（无）Fg血症；若血小板分散不堆集，且APTT正常，则倾向于GTBT和Plt都正常除正常人外，常见于血管性紫癜。如遗传性出血性毛细血管扩张症、过敏性紫癜和单纯性紫癜等。加做束臂试验，有助于诊断2、二期止血缺陷筛选试验优化组合的应用自发性或外伤后，患者以深部组织（肌肉、关节）和内脏出血为主要表现

二期止血缺陷临床特点出血对输血（浆）和输针对性的血浆制品有效。二期止血缺陷：由于凝血因子缺陷和病理性抗凝物质存在所致的出血此时选用APTT和PT为优化组合关节血肿腹部皮下巨大血肿（假瘤）（1）．APTT和PT都正常

除正常人外，仅见于遗传性和继发性FXⅢ缺陷症。获得性者常由严重肝病、肝脏肿瘤、恶性淋巴瘤、白血病、抗FXⅢ抗体、自身免疫性溶血和恶性贫血等引起。（2）．APTT延长伴PT正常

多数是由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病，如血友病A/FXI缺乏症；血循环中有抗FⅧ、抗FIX或抗FXI抗体存在；DIC时可见FⅧ、FIX、FXI减低；肝脏疾病时可见FIX、FXI减少，口服抗凝剂时可见FIX减少等。但是，FXII、激肽释放酶原和HMWK缺陷时，临床可无出血表现。（3）．APTT正常伴PT延长

多数是由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性FⅦ缺乏症，获得性者常见于肝脏疾病、DIC、血循环中有抗FⅦ抗体存在和口服抗凝剂等。（4）．APTT和PT都延长

多数是由共同途径凝血缺陷所引起的出血病。如遗传性和获得性FX、FV、凝血酶原和纤维蛋白原缺乏症，获得性者主要见于肝脏疾病和DIC，口服抗凝剂时可出现FX和凝血酶原减低。此外，血循环中有抗FX、抗FV和抗FII抗体存在时，其也相应延长。临床应用肝素治疗或有类肝素抗凝物质存在时，APTT和PT也都相应延长。3、纤溶亢进的筛检试验（1）FDP：纤溶亢进（2）D-dimer：继发性纤溶亢进原因FDPD-dimer

原发性纤溶增高阴性继发性纤溶增高阳性出血性疾病出血性疾病(bleedingdiseases)---是指机体正常的止血与凝血功能发生障碍，导致皮肤粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤而出血不止的一组疾病。出血性疾病占1/3

血栓性疾病占2/3出血性疾病血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜血小板异常血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等

出血性疾病凝血因子异常遗传性：血友病，血管性血友病获得性：如维生素K缺乏、肝病、肾病综合征等纤溶亢进（1）原发性和继发性纤溶亢进（2）遗传性纤溶抑制物缺乏病理性循环抗凝物增多多为获得性：抗凝药物如肝素使用过量出血性疾病出血部位有血管部位均可出血皮肤粘膜——出血点、瘀斑、血肿；鼻衄、牙龈出血；消化道、泌尿道、呼吸道；内脏——腹痛，低血压；女性月经增多，时间延长；小外伤后出血不止；严重可导致眼底出血、颅内出血出血程度轻度，500ml以下，无明显临床征象，怕冷、皮肤苍白，头晕乏力，立位时血压降低，脉搏增快；中度，500-1000ml，眩晕、烦躁、心慌、尿少、紧张等；重度：1000-1500ml以上，HR大于120次/分，烦躁、出汗、四肢厥冷、尿少/尿闭、意识模糊等。

血管/血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血性疾病的临床鉴别临床特点凝血因子异常血管/血小板异常淤点少见常见，特征性深部血肿特征性少见浅表瘀斑常见，通常范围大特征性，多发，范围小关节血肿特征性少见浅表伤口/划痕致出血较少持续，量多病人性别多为男性，遗传性多见女性多见阳性家族史常见相对少见一、过敏性紫癜 血管性紫癜的一种。好发与青年和儿童。是一种变态反应性出血性疾病。

单纯紫癜型关节型腹部型肾型混合型一、过敏性紫癜缺乏特异的检测结果。骨髓象、血小板、凝血和纤溶试验均正常。束臂实验阳性，可有肾功能改变，血沉加快。血清抗体含量增高。一、过敏性紫癜二、特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）

一种自身免疫性疾病。又称为免疫性血小板减少性紫癜。主要是产生原因不明的血小板抗体，与血小板膜糖蛋白结合，使得血小板破坏过多。二、特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）

临床上将之分为急性型和慢性型，急性型多见于儿童，慢性型多发于中青年女性，男：女为l：4。

出血皮肤黏膜淤点淤斑、鼻及齿龈出血；眼底出血、内脏出血、颅内出血 贫血取决于出血量多少失血性贫血 脾脏肿大二、特发性血小板减少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP）

实验室检查1、外周血 血小板计数明显减少，急性型发作期常＜20×l09／L，慢性型多为30~80×l09／L血小板形态多数正常血块收缩不良、血小板生存时间缩短、束臂试验阳性、出血时间延长。2、骨髓象骨髓巨核细胞大多增加，但形成血小板的巨核细胞减少

3、免疫学检查---抗血小板抗体测定

ITP患者多可检出抗血小板抗体，包括抗血小板糖蛋白(GP)复合物的抗体(GPIIb/IIIa、Ib/IX……等) 可有血小板相关补体(PAc3)阳性

血小板生存时间缩短(1-3天，正常8-10天)实验室检查治疗1、一般治疗休息，防止创伤避免应用降低血小板数量及抑制功能的药物

2、肾上腺糖皮质激素治疗

3、脾切除手术

适用：糖皮质激素治疗3~6月无效；激素治疗虽然有效但有依赖性，停药或减量后容易复发或需要大剂量维持（超过30g/d）；激素使用有禁忌症 禁忌症：年龄小于2岁，妊娠时、心脏病等不能耐受手术、出血严重者4、免疫抑制剂

5、大剂量丙种球蛋白0.2-0.4g/kg.d，qd，静脉滴注，用5天6、雄激素

7、血浆置换

8、输血及血小板悬液

用于抢救危重出血、外科手术、严重并发症、血小板＜20×l09／L者，一般不用于慢性型。 血小板输入后存活时间短，反复输注易产生同种抗体影响疗效。

三、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 罕见的微血管血栓—出血综合征。由于vWF裂解酶（vWF-cp）缺陷导致的。

见于任何年龄，大多数在15—50岁；女性多见。

出血：以皮肤粘膜出血为主，严重者可发生颅内出血。

微血管病性溶血性贫血：黄疸，血红蛋白尿。

神经精神症状：意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄及偏瘫等；以一过性，反复性和多变性为特征。

肾脏损害：蛋白尿、血尿、肌酐升高，肾功能衰竭。

发热：热型不一，体温常达38℃～40.5℃。

三、血栓性血小板减少性紫癜（TTP） 如果存在血小板减少伴原因不明的微血管性溶血性贫血时，应高度怀疑本病。实验室检查：

血小板减少、血管内溶血相关检查

vWF多聚体分析

vWF-cp活性及抗原测定

vWF-cp抑制物测定

vWF-cp基因突变检查治疗：

1、血浆置换及输注新鲜血浆仍是目前最有效方法，60％－90％病例有效，血浆置换量每天2－3升（20ml—30ml/Kg），严重者可增加至40ml—80ml/Kg。病情稳定后继续1－2周。

2、免疫抑制剂长春新碱每周1－2mg×4－6周；或泼尼松1mg/kg，酌情增减。

3、抗血小板GPIIb/IIIa单抗可阻断血小板聚集

4、抗CD20抗体、免疫球蛋白、切脾对难治、复发或存在自身抗体的TTP有效。四、血管性血友病

vWD是血浆中vonWillebrand

factor(vWF)质或量异常而致的一种最常见的遗传性出血性疾病。资料表明血浆vWF水平降低见于1-2％正常人群，有出血表现者约3－10/10万，我国尚无本病确切流行病学资料。vWF的结构与功能临床表现出血症状为皮肤紫癜、粘膜出血，特别是牙龈出血和鼻出血最常见，部分患者因外伤后或手术后出血不止发现本病。女性患者月经增多，特别是月经初潮及青春期出血常常是突出的表现。vWD患者较少发生关节和肌肉出血。

vWD预后一般良好，随年龄增长，出血症状有减轻趋势。

根据vWF量和质的缺陷，可以分为3型1型最常见（75%）。vWF结构正常，合成减 少，为正常人的25-50%左右。2型占25%，少见。结构和功能缺陷

2A型、2B型、2M型、2N型3型最少见，约1%。抗原和活性均减低或阙如，出血最严重。

基因突变位置vWF改变BTFVIII：CvWF：AgvWF：RcofRIPAVWF多聚体发病率（%）治疗1型无特异vWF量减少延长或正常减低低低低或正常正常70-80DDAVP2A型A2区高分子vWF多聚体缺如延长减低或正常低低显著减低缺乏大、中多聚物10-12vWF浓缩物2B型A1与GPIb结合异常增强延长减低或正常低或正常低增高缺乏大多聚物3-5vWF浓缩物2N型D’-D3与FVIII结合减低正常明显减低正常正常正常正常1vWF浓缩物2M型A1与血小板结合减低、vWF多聚体正常延长减低或正常低或正常低或正常低或正常正常1-3vWF浓缩物3型缺失、终止密码缺如延长显著减低缺如缺如无缺如1-3vWF浓缩物实验室检查BleedingTimePlateletCountAPTTScreentestSpecifictestvWF:AgvWF:Rco,vWF:CBFVIII:CDiscriminationTestRIPAMultimeranalysisofplasmavWF-FVIIIbindingtest治疗 应尽量避免手术和创伤，避免运用影响血小板的药物，微量出血可用压迫止血，效果好。1、DDAVP（1-去氨基-8-D精氨酸加压素，商品名弥凝）

促进内皮细胞释放vWF，增加血浆vWF水平，防治出血。目前临床应用较广泛，副作用轻；对1型、部分2A型有效，对2N、2M型可试用，对3型无效，对2B型禁忌。

2、替代治疗

可选用新鲜冷冻血浆、冷沉淀物或目前市售中纯度因子VIII浓缩物，高纯度vWF已临床试用。由于血浆FVIII：C水平可以较准确预测组织出血程度，因而仍以FVIII：C水平作为替代治疗的监测指标， 伴性隐性遗传（X染色体）因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ基因缺陷、突变、缺失、插入等基因改变，使相应凝血因子缺陷或缺乏，引起凝血障碍，导致出血。 包括血友病A、血友病B、Ⅺ缺乏症。五、血友病临床表现 自幼有出血倾向，终身持续，主要表现为深部肌肉或关节腔内出血，轻微创伤后出血难止，负重关节腔反复出血可导致畸形和残疾，内脏和颅内出血可致死。皮肤紫癜少见。

血友病A

临床上最重要的遗传性出血性疾病由凝血因子Ⅷ缺乏引起；FⅧ是丝氨酸蛋白酶FⅨ的一种非酶的辅助因子。遗传方式：X连锁隐性遗传病。FⅧ高于25%一般表现凝血正常低于5%开始出现轻微的症状，FⅧ完全缺失（〈正常1%〉属于严重的甲型血友病，见于70%的病例中。重症甲型血友病患者频发出血，常为自发性或微创伤引起，关节腔内出血常见，反复出血引起慢性损伤导致严重的功能障碍。出血也发生在其他器官包括脑，这是患者死亡常见的原因。

血友病B症状：与血友病甲相似遗传方式：X连锁隐性遗传病。发病率：血友病甲的1/10Ⅸ缺乏所致

症状：血友病症状轻遗传方式：常染色体隐性遗传。发病率：血友病甲的1/50

Ⅺ因子缺乏所致Ⅺ缺乏症实验室检查1.BPC、BT、PT、血块收缩等均正常；2.APTT可延长；3.FⅧ:C、FⅨ:C、FⅪ:C检测见活性降低；4.基因诊断治疗早期阶段—输全血继之使用纯化的FⅧ近来使用基因工程产品病历讨论

一患者，男性，30岁，轻微外伤后，臀部出现一个大的血肿，病人既往无出血病史，其兄有类似出血的情况。检验：血小板280×109/L；APTT65s（对照50s）；PT14s（对照13s）；TT19s（对照19s）；Fg3.5g/L.

1.

该患者最可能的诊断是A ITPB 血友病C 遗传性纤维蛋白原缺乏症D DIC2.

为明确诊断，还必须做哪个试验？A CTB 血块退缩试验C STGT及其纠正试验D 血小板功能试验E BT病历二男，23岁，因血尿一个月于入泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。因血尿原因不明请血液科会诊追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛，但无活动受限。 家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。

APTT40s（对照37s）；PT21s（对照13s） 凝血象检查：FVII：C0.1

对患者家系3代12人进行了调查，发现先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40；0.15；0.27；0.35，故诊断为先天性FVII缺乏。经用输血浆治疗，患者血尿消失。患者，女，26岁,胎盘早剥急诊入院妊娠9个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少。病历三实验室检查：Hb70g/L，RBC2.71012/L，外周血见裂体细胞；血小板85109/L，纤维蛋白原1.78g/L；凝血酶原时间20.9秒，3P试验阳性。尿蛋白+++，RBC++4h后复查血小板75109/L，纤维蛋白原1.6g/L六、弥漫性血管内凝血（DIC）

致病因子作用下，大量促凝物质入血，凝血因子和血小板被激活，引起血管内微血栓形成，继发性纤溶亢进，凝血物质消耗性减少，出现器官功能障碍、出血、贫血和休克的病理过程的一个中间环节。 许多疾病发展过程中可能出现的一种复杂的病理过程。 其特点是先短暂高凝状态，血小板聚集，纤维蛋白沉着，微循环中形成广泛的微血栓，继之大量血小板和凝血因子消耗，并继发纤溶亢进。 临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血。 急性DIC多数病例病情变化迅速，如不及时治疗，可危及生命。病因

（1）感染性疾病最多见，占31％~43％激活内源性凝血系统

（2）恶性肿瘤占24%~34％

（3）组织损伤占l％~5％

激活外源性

（4）病理产科占4％~12％凝血系统临床分型依据原发病的病情，起病缓急，症状轻重将DIC分为急性型、亚急性型、慢性型三型。①急性型：病情来势凶猛，通常数小时至1~2天内发病。常有严重出血，可在短期内死亡。②亚急性型：症状多在数天至数周内出现。常有静脉或动脉栓塞症状。③慢性型：少见。起病缓慢，病程达数月，甚至数年，高凝血期较明显，出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。

临床表现1、出血发生率为84%~95％

2、栓塞发生率约40%～70％

3、微循环障碍

发生率约30％～80%4、微血管病性溶血

约25％

1、出血DIC最常见的早期症状之一自发性多发性出血多皮肤、粘膜、伤口和穿刺部位内脏出血，严重者颅内出血分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块

2、栓塞微循环的广泛血小板和（或）纤维蛋白血栓形成致微循环栓塞浅层栓塞：眼睑、四肢、胸背、会阴皮肤粘膜栓塞：口腔、消化道、肛门等深部器官：肺、脑、肝、肾等3、微循环障碍一过性或持续性血压下降早期出现肾、肺、脑等功能不全休克与出血量不成比例与DIC形成恶性循环顽固性休克是病情严重，预后不良的征兆4、微血管病性溶血DIC时微血管腔变窄，当红细胞通过腔内的纤维蛋白条索时，引起机械性损伤和碎裂，产生溶血，称为微血管病性溶血。溶血一般较轻，早期不易察觉，大量溶血时可引起黄疸

1、血小板计数减低，或血小板代谢产物，如:GMP-140、PF4、TXB2升高。2、凝血因子有关检查：（1）纤维蛋白原