纵隔大B淋巴瘤周生余

纵隔大B淋巴瘤周生余纵隔大B淋巴瘤周生余纵隔大B淋巴瘤周生余PMBL诊治策略对PMBL认识——DLBCL独特亚型；内科治疗策略第三代强烈化疗方案优于

CHOP；联合利妥昔单抗优于单纯化疗；DA-EPOCH-R

方案显示良好生存优势；中枢预防的应用。综合治疗探索标准治疗为化疗联合放疗；放疗临床获益待进一步明确；全身PET/CT指引下的临床治疗。PMBL诊治策略对PMBL认识——DLBCL独特亚型；内科治疗策略第三代强烈化疗方案优于

CHOP；联合利妥昔单抗优于单纯化疗；DA-EPOCH-R

方案显示良好生存优势；中枢预防的应用。综合治疗探索标准治疗为化疗联合放疗；放疗临床获益待进一步明确；全身PET/CT指引下的临床治疗。。PMBL---概述独立亚型：最早于1981年提出，1994年REAL，2008年WHO，DLBCL的独立亚型发病率：NHL2-4%；DLBCL6%-13%，纵膈最常见的NHL。发病年龄:30-40岁青年，女＞男临床特征：前上纵膈大肿块，上腔静脉综合征，胸腔、心包积液I-II期，骨髓侵犯少见侵犯肺、胸壁、胸膜、心包复发时肝、肾、CNS可受累DLBCL与PMBL临床特征组织形态学：

纤维组织增生，将肿瘤组织分隔形成结节；瘤细胞中等偏大，细胞质丰富，细胞核不规则，可见R-S样细胞。免疫组化表型：B细胞：CD19、CD20、CD22、CD79a核表达：PAX5、BCL-6、IFRF4/mum-1，OCT2、BOB.1CD23+，

CD30弱+，CD15-，CD10-遗传学改变：IGH基因克隆性重排；体细胞突变+9p24/JAK2（-75%）+2p25/REL（-50%）+Xp11.4-21，+Xq24-26PMBL---病理、分子遗传学特征不同亚型DLBCL的致癌通路NEJM,2010,362;15OncogenicpathwaysforthreesubtypesofdiffuselargeB-celllymphomaGeneticalterationsandderegulatedsignalingpathwaysBLOOD,8SEPTEMBER2011
VOLUME118,NUMBER10DLBCL基因表达谱与分子病理预后研究ABCDLBCLGCBDLBCLPMBLGCBDLBCLABCDLBCLPMBL46例诊断PMBL：35例（76%）PMBL；11例DLBCL-7例GCB、4例ABCDLBCL纵隔淋巴瘤相关关系RosenwaldA,etal.JExpMed,2003,198:851HL与PMBL基因表达谱高度重叠低表达B细胞受体和细胞信号分子高表达细胞因子通路分子、细胞外基质成分高表达IL-13和NF-KB可以检测到下游的STATl和TRAFl表达不出现BCL2和BCL6重排纵隔淋巴瘤的临床与生物学特征PMBL诊治策略对PMBL认识——DLBCL独特亚型；内科治疗策略第三代强烈化疗方案优于

CHOP；联合利妥昔单抗优于单纯化疗；DA-EPOCH-R

方案显示良好生存优势；中枢预防的应用。综合治疗探索标准治疗为化疗联合放疗；放疗临床获益待进一步明确；全身PET/CT指引下的临床治疗。。OverallsurvivalbychemotherapysubtypeintheIELSGstudyof426patientswithprimarymediastinallargeB-celllymphoma(PMBL).JohnsonPW,andDaviesAJHematology2008;2008:349-358©2008byAmericanSocietyofHematologyComparativeoutcomesof76patientswithprimarymediastinallargeB-celllymphomatreatedwithrituximabpluscyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,andprednisone(R-CHOP)withorwithoutradiotherapyand45historicalcontrolstreatedwithcyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,andprednisone(CHOP)withorwithoutradiotherapy.VassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249希腊多中心回顾性分析VassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249Baselinedemographic,clinical,laboratory,andtreatmentcharacteristicsofpatientsVassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249Earlyfailures,earlydeaths,anduseofRTinpatientsFFPTheOncologist2012;17:2395-yearFFPrateswere81%and54%(p0.0006)–249无失败生存率（%）时间（年）方案患者/进展5年FFP

P值无事件生存率（%）时间（年）方案患者/进展5年EFS

P值R-CHOP优于CHOPEFSVassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249LSSTheOncologist2012;17:239–249淋巴瘤相关生存率（%）总生存率（%）时间（年）时间（年）方案患者/进展5年LSSP值方案患者/死亡5年OS

P值OSR-CHOP优于CHOPVassilakopoulosTPetal.TheOncologist2012;17:239-249MInT研究亚组分析RiegerM,etal.AnnOncol,2011,22:664DistributionofthedifferenttreatmentregimensResponseafterchemo(immuno)therapyandbeforeintendedradiotherapyResponseaftertreatmentcomparingPMBCLwithDLBCL(assessablecases)SurvivalofallpatientswithPMBCLandwithDLBCLEFS,andOSofPMBCLandDLBCLassignedtoCHOP-likeregimensaloneorCHOP-likeregimensincombinationwithrituximabMultivariateanalysisforCR(u)andPDMultivariateanalysisforEFS,OSSavageKJetal.AnnOncol2006;17:123-130英国一篇回顾性研究结果显示：R-CHOP相比于MACOPB/VACOPBOS无明显差异

R-CHOP不优于MACOP-BMACOP-B/VACOP-B

CHOP

R-CHOP

MACOPB/VACOPBVSCHOP(P=.048)WilsonWH,etal.Blood,2002,99:2685EPOCH方案研究方案NEnglJMed2013;368:1408BaselineCharacteristicsoftheStudyPatientsNEnglJMed2013;368:1408EFSandOSinProspectiveNCINEnglJMed2013;368:1408EFSandOSinRetrospectiveStanfordBlood,2002,99:2685NEnglJMed2013;368:1408DA-EPOCH-R

较DA-EPOCH

显著改善患者的EFS

率（P=0.007）

和

OS

率（P=0.01）Dose-DenseTherapyforPMBL（noR）MSKCCJClinOncol28:1896-1903,201017例PET+——BX-ESMO指南2012对中枢预防的推荐1IPI≥3分（尤其是）结外病变＞1处LDH高于正常睾丸淋巴瘤必须接受预防鼻旁窦、上颈部和骨髓浸润的淋巴瘤是否需要预防有待证实PMBCL发生CNS病变的高危因素2PMBCL常伴随LDH升高PMBCL常伴随其他结外病变如肾脏和肾上腺PMBCL初发时发生CNS病变较为罕见，但首次复发后，CNS病变发生率高达23%1.TillyH,etal.AnnalsofOncology.2012;23(Supplement7):vii78–vii822.PeterW.M.JohnsonandAndrewJ.Davies.Hematology2008.PrimaryMediastinalB-CellLymphoma.PMBL具有CNS病变的高危因素行中枢预防似乎是必要的PMBL---中枢预防CumulativeriskofCNSdiseaseinpatientswithtestes,bonemarrow,orheadinvolvementdependentonintrathecalprophylaxisandrituximabapplication.BoehmeVetal.Blood2009;113:3896-3902CentralnervoussystemrelapsesinprimarymediastinallargeB-celllymphoma:reviewoftheliteraturecomparingthepre-Rituximabandpost-RituximabperiodHematolOncol2013;31:10–17PMBL诊治策略对PMBL认识——DLBCL独特亚型；内科治疗策略第三代强烈化疗方案优于

CHOP；联合利妥昔单抗优于单纯化疗；DA-EPOCH-R

方案显示良好生存优势；中枢预防的应用。综合治疗探索标准治疗为化疗联合放疗；放疗临床获益待进一步明确；全身PET/CT指引下的临床治疗。。Responseafterchemo(immuno)therapyandbeforeintendedradiotherapyhaematologicavol.87(12):december2002IELSG：426例初治PMBL化疗联合放疗PR转化CR放疗临床获益待进一步明确PMBL放疗年代（1998-2005），常规联合放疗；第三代方案大剂量化疗、免疫化疗的应用，放疗地位受到挑战？能否免予放疗带来的近远期毒性？大剂量免疫化疗？PET-CT引导下的治疗？PrimarymediastinallargeB-celllymphoma:optimaltherapyandprognosticfactoranalysisin141consecutivepatientstreatedatMemorialSloanKetteringfrom1980to1999NHL-15方案不含放疗，中位随访10.9yearsBrJHaematol130:691-699,2005EFS：34%,60%and60%OS：51%,84%and78%SavageKJetal.AnnOncol2006;17:123-130©2005EuropeanSocietyforMedicalOncologyPriortoJanuary1998(n=103)AfterJanuary1998(radiotherapyeran

=50）

5-yearOS(78%versus69%;

P

=0.1）FavorableoutcomeofprimarymediastinallargeB-celllymphomainasingleinstitution:theBritishColumbiaexperienceEFSandOSinProspectiveNCI（DA-EPOCH-R

）NEnglJMed2013;368:14085.9,10.2,and14.5F