医疗护理文件的书写

第十五章

医疗护理文件的书写主讲：李建波1第一节概述什么是护理文件？是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。包括：体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、病人入院护理评估单等。

案例Ifsomethinghasnotbeenrecorded,itdoesnothappen！如果某事没有被记录即视作没有发生！医疗护理文件记录的意义《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）《卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发【2010】11号）《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）提供信息提供教学和科研资料提供评估依据提供法律依据医疗护理文件的书写原则简要准确完整清晰及时书写时间的及时性。文字表述的准确性。书写内容的完整性。护理查体的客观性。病情观察的动态性。护护、医护书写的一致性。书写简明扼要性。字迹字体的清晰性。医疗护理文件的管理要求防止丢失保持整洁和完整阅读人员受限保管部门及年限病案复印病历封存与启封病案排列顺序体温单医嘱单入院病历及入院记录诊断治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件病案首页住院证门诊病案病历首页住院证出院或死亡记录入院病历及入院记录诊断、治疗计划病程记录会诊记录辅助诊断检查报告记录护理记录文件医嘱单体温单出院后第二节护理文件的书写一、体温单①一般项目栏：包括日期、住院日数、手术后日数等。手术后日数：自手术次日开始计数，连续14天，如在14天内行第2次手术，则第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。②生命体征绘制栏：40℃-42℃之间，纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，按24小时制，精确到分钟。。入院时间填写在最临近的时间点纵格内。手术书写在体温单上相应时点，如上午写10:00位置、下午写14:00位置，不写具体时间，回室时间体温单上不写。转入时间由转入科室填写，如“转入老年科十四时”。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。李四心内科5床2015-12-294047341992015-12-2930312016-01-01232345671住院住到哪天就写到哪天为止每一页第一天必须有年月日手术41234填写眉栏项目CompanyLogo42入院于

八时二十分分娩于二十时十三分转科于九时二十分手术出院于十五时三十分体温单绘制生命体征绘制栏体温图绘制有体温，就要有脉搏、呼吸，房颤病人要有心率。体温符号：口温“●”，腋温“×”，肛温“○”。外出病人错过时间点体温，下一时间点要补测后绘制。体温不升、外出、拒测等如实反映。病人入院首次生命体征要与医生首程一致。体温图与监测单、护理记录单在同一时间点反映数值要一致体温图绘制体温不升时，在35℃线处画蓝“×”，并与相邻温度相连，在其“×”下方画箭头画“↓”，长度不超过两个小格。物理降温30分钟后测量的体温以“o”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。体温上升或下降幅度较大者，应重复测试。无误者在原温度符号上以蓝色“V”表示核实。生命体征绘制栏物理降温V体温上升或下降幅度较大者脉搏符号“●”，心率符号“○”，房颤病人都需绘制；起搏器符号“H”，体温与脉搏重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满。脉搏绘制脉搏的绘制脉搏短绌CompanyLogo体温与脉搏重叠时18161822以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，每天的第1次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。呼吸的绘制特殊项目栏：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、风险评估总分、尿量及空格栏内其它需要观察和记录的内容。血压新病人首次血压要测量并记录；按医嘱要求BID及QD测量并记录，如为下肢血压应注明；出院病人视出院时间按要求记录。出、入量将前1日，24小时总入量、总出量，夜班总结后记录于当日项目栏内。（注意首次总结时间常不足24小时，以医嘱时间为开始时间计算。）底栏填写体重、身高新病人入院时填写，平车、轮椅推入及病重体弱不能称重者，统一写“卧床”。过敏史在首行空格栏内填写过敏药物及食物名称。如青霉素（阳性）史，多种药物过敏史（青霉素、先锋霉素、氨茶碱），则要并排横向填写，只需写2种，如青霉素（阳性）史，先锋霉素（阳性）史等，在入院评估单中完整记录过敏的药物、食物及其它的名称。空格栏其它记录内容如尿量、胃肠减压、超滤液、腹腔引流液等，依据医嘱时间先后填写名称，夜班总结后填写在当日项目栏内。保留导尿且记24小时尿量，体温单上尿栏内记录为“×××C”底栏填写52110/852000220015001300青霉素(+)115/86大便

前1日14:00-当日14:00的大便次数，填写于当日；无大便“0”，灌肠后大便“E”，分子记录大便次数；灌肠后大便1次“1∕E”；灌肠后无大便“0∕E”；正常大便1次，灌肠后又排便2次“12∕E；大便失禁“※”；人工肛门“☆”。底栏填写※20※1/E二、医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。护士须及时、正确的执行医嘱。对有疑问的医嘱，护士应与主管医师沟通，确认无误后执行。医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱有效时间在24小时以上，医生注明停止时间后即失效临时医嘱有效期在24小时内，护士应在短时间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时间并签名，由执行者签名长期医嘱的内容

疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药包括下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码。临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。临时医嘱的内容

医嘱单临时医嘱执行后及时签名。签署执行时间不可提前或超时，与护理记录要吻合。皮试结果及时填写并维护。非抢救时间，不得执行口头医嘱。有疑问医嘱需查询、确认后执行。病人的检查、化验、用药医嘱因欠费不能执行时，及时通知病人家属并告知医生，危重病人需书写记录。长期、临时备用医嘱长期备用医嘱（prn）：有效时间在24h以上，需要时用，两次执行之间有时间限制。由医生注明停止日期后方失效如：哌替啶50mgimq6hprn临时备用医嘱（sos）：12h内有效,必要时用一次,过期未执行则失效如：哌替啶50mgimsos它们之间的区别？重整医嘱重整医嘱凡长期医嘱栏超过3页，或医嘱调整项目较多时要另换一页重整医嘱。重整医嘱时，若有空格用红笔在空格从左到右定格划一斜线注销空白处。用红笔在新医嘱单第一行中写“重整医嘱”，再将原医嘱单有效的长期医嘱，按原日期排列顺序抄录在红线下。抄录完毕须两人核对无误，重整者签名。术后医嘱（转科）处理当病人手术、分娩、或转科后，也需重整医嘱。即同样用红笔写“术后医嘱”、“转科后医嘱”等，然后再开写新医嘱，以上的医嘱自行停止。注意事项医嘱必须经医生签名后方可有效。在一般情况下，不执行口头医嘱，除非抢救、手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。对有疑问的医嘱应查询清楚后再执行。凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并应在交班记录上注明。医嘱应每班、每日、每周、每月查对，查对后签日期、时间和全名。三、病室交班报告病室报告是由值班护士书写的书面交班报告，内容包括值班期间病室的情况、患者病情及下一班需要注意的问题等。书写顺序1．填写眉栏包括病室、日期、时间、患者总数及入院、出院、转入、手术、分娩、病危、死亡患者数2．根据下列顺序再按床号顺序书写（1）离开病室的患者如出院、转出、死亡（2）进入病室的患者如新入院、转入（3）重点护理的患者如手术、分娩、危重、有异常情况书写要求在经常巡视病室和了解病情的基础上书写内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出字迹清楚、端正、不随意涂改日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写，书写后，签全名交班内容1、出院、转出、死亡的患者出院者写明病情结果、离开病室时间；转出者注明转往何处；死亡者扼要记录抢救过程及死亡时间2、新入院及转入的患者应报告入院原因、时间、主要症状、体征、存在的护理问题、给予的治疗护理措施及治疗效果等3、手术患者准备手术的患者：报告术前准备和手术前用药情况及患者的心理状态已手术的患者：报告实施何种麻醉、何种手术、手术经过、麻醉清醒时间、回病室后血压、伤口渗血、排尿、引流、输液、输血、镇痛剂使用情况等

4、分娩患者产前应报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后报告产式、产程、分娩时间、会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿情况等5、危重的患者报告生命体征、瞳孔、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题6、病情有突然变化的患者报告病情变化情况、采取的治疗护理措施、需要连续观察和处理的事项等7、老年、小儿和生活不能自理的患者报告饮食、生活护理情况及有无并发症的出现；除报告病情外，还应报告患者的心理状态、需要重点观察及继续完成的事项四、危重患者护理记录单指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、下药监护的患者。根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。姓名性别年龄科别病室床号住院号（病案号）诊断入院日期和时间护士签名页码楣栏填写记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名页码填写内容1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、呼吸单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等

注：直接在相应的栏内填入数值。面罩吸氧填写内容4、皮肤情况皮肤正常——“√”

出现异常情况——“×”

注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。填写内容5、管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常——“√”管路出现异常——“×”

在病情观察栏内具体描述异常情况。填写内容6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。填写内容（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。填写内容7、根据患者病情决定记录频次体液若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。填写内容（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔双线标识。2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。填写内容手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。死亡患者应重点记录抢救经过抢救时间、死亡时间。五、手术护理记录单本章总结注意护理记录上的每个字都是责任！每句话都是证据！没有被记录即没有发生！将最好的服务送给病人！将最完整的记录留给自己！作

姓名:李娜,入院日期:2011-6-2-10Am,科别:妇产科,6床;诊断:足月待产,于5日8AM分娩一女婴,出院时间:2011-6-7-9AM.入院时测BP120/84mmHg,体重70KG,并做了PG敏,阳性。T、P、R、BP如下：