医学影像科质量考核标准-1

宗仁卿纪念医院医学影像（放射、CT、超声、心电图、胃肠镜参照）质量管理考核标准考核项目考核标准考核方法扣分标准得分一、科至质里管理工作（20分）1•科室有质量与安全管理小组。质量与安全管理小组有质控计划。质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少 每月活动一次。质控工作能体现质量持续改进。按时参加医院、科室会议并及时传达内容。科室质控资料记录齐全。7•科室管理规范、符合标准。8.认真开展“三基三严”培训及考核工作。检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。是否按时参加医院及科室会议。是否及时传达会议内容。科务会、科周会、院级会议等是否记录齐全。三基三严培训考核是否开展，开展效果。1.1-7项考核要点一项不达标扣2分。2.未开展三基工作的扣10分。二、依法执业（5分）严格执行《放射性冋位素与射线装置安全和防护条例》 、《放射诊疗管理规定》、《卫生部关于加强放射卫生防护监督管理工作的通知》等法律、法规和规章。医学影像（普通放射、CT、超声）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》。依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等严格执仃人贝准入制度，技术人贝持有执业许可证、上冈合格证严格执行技术准入制度。检查法律法规的相关制度、措施及落实情况。检查科室人员准入执行情况。检查科室开展新技术准入及质控记录。考核要点一项不达标扣1分。三、专业设置、设备、设施情况（5分）医学影像（包括普通放射、 CT、超声）的服务项目能否满足临床需^＜。提供24小时急诊检查服务，有急诊绿色通道。仪器使用正常，定期保养、维修。检查专业设置、设施实际能提供服务情况。查看仪器使用、维修、保养记录。考核要点一项不达标扣1分。四、执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价（20分）有质量控制标准，定期进行质量评价。医务人员应按技术操作规程工作。各种检查项目，有操作规程及诊疗常规。有病例讨论、集体阅片及审核制度。开展临床随访，放射、 CT、超声诊断报告随访有记录。有规章制度和岗位职责。检查质量管理的组织系统、质量控制与改进措施。检查执行技术操作规程情况。检查随访制度的落实情况。检查集体阅片的制度以及讨论记录等资料检查有关记录与资料。考核要点一项不达标扣2分。五、医学影像资料的质量符合临床要求情况开展的检查、治疗项目能满足临床需求。保证医学影像资料质量：CR、DR甲级片率〉60%，废片率V1%。检查科室开展的项目。检查影像资料质量记录。检杳阳性率统计。考核要点一项不达标扣2分。

（10分）大型设备（X线、CT、磁共振）阳性率》50%影像检查阳性发现与特殊的阴性均有可保存的图像作依据。4.检查影像资料储存情况。六、医学影像诊断报告及时、准确、规范，有审核制度（15分）要求书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，能按照临床提出的要求出具报告，检查报告能为临床提供有效信息。报告必须由具备资格的人员签发，进修、实习生写的报告要有上级医师签名。对特殊的阳性发现与特殊的阴性报告有上级医师复核、更正报告制度。对错误的诊断报告有上级医师的更正、重新报告制度。医学影像诊断报告时限：普通平片报告时间W 90分钟。CT等大型设备检查和各种造影等项目报告时间W 24小时。超声检查报告时间W30分钟。急诊CT、急诊心电图、急诊平片检查报告时间W30分钟。检查报告单书写情况。检查相关制度。检查出具报告的时限。考核要点一项不达标扣2分。七、环境保护与个人防护（10分）环境防护要达到标准，射线有害标识明显，科至导医标识清楚；患者和医务人员个人防护达标。对员工要进行放射防护培训、定期健康检查，有上岗合格证。检查环境、患者、医务人员防护达标情况。检查放射防护培训、定期健康检查等相关资料。考核要点一项不达标扣2分。八、医疗安全管理（15分）有危急值管理制度、流程、登记本，及时报相关科室有差错事故登记整改记录。放射安全有专人管理，有记录。积极开展非处罚性不良事件报告工作。检查医疗安全工作记录。实地检杳科室安全管理工作。考核要点一项不达标扣2分。总分100分 存在问题已向科主任反馈，请科室根据反馈意见进行整改科主任签收： 医务部： 日期：科室整改措施：

日期：备注：1.标准依据： ①《二级综合医院评审标准实施细则 2012版》； ②相关法律法规； ③我院实际情况；3•此考核与科室