门诊医疗记录归档制度_第1页
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文档简介

门诊医疗记录归档制度第一章总则第一条目的和依据本制度的订立目的是规范医务人员门诊医疗记录的归档管理工作，确保医疗记录的完整性、准确性和机密性，保护患者隐私。本制度依据相关法律法规，包含《中华人民共和国医疗事故处理条例》《中华人民共和国医疗机构管理条例》等。第二条适用范围本制度适用于本医院全部门诊部门和医务人员。本制度所称门诊医疗记录，包含门诊病历、门诊处方、门诊检查结果、门诊化验报告等相关文书。第二章归档第三条归档责任门诊医务人员负责门诊医疗记录的归档工作，并负责记录归档过程中的相关信息。医务人员须通过特地培训，了解归档的要求和操作步骤。第四条归档时间要求门诊医疗记录应及时归档，原则上不得超出当天。对于特殊情况下无法当天归档的情况，医务人员应当在后续工作日内完成归档。第五条归档资料整理归档资料必需依照病历号和患者姓名进行整理，并使用归档标签进行标识。各门诊科室须依照统一的标准和流程进行资料整理。归档资料应妥当保管，防止遗失、损毁和泄露。第六条归档质量掌控归档的医疗记录需确保完整、准确、清楚。医务人员应严格遵守相关规定，保证记录中的信息真实可靠，不得窜改。归档质量评估工作应定期进行，发现问题及时处理。第七条归档查询和借阅各门诊科室需与相关部门建立联网查询和借阅机制，方便门诊医疗记录的查询和借阅。借阅门诊医疗记录需经过身份确认，并填写借阅登记，记录借阅目的和借阅情况。门诊医疗记录的查询和借阅应当符合法律法规和医院相关规定，不得泄露患者隐私。第三章保存第八条保管周期门诊医疗记录的保管周期为5年。对于未成年人的门诊医疗记录，保管周期应延长至18周岁后的5年。第九条保管形式门诊医疗记录的保管形式应包含电子档案和纸质档案。电子档案应储存在医院系统内，确保数据安全和备份。纸质档案应存放在特地的存档室内，订立防火、防潮、防虫等安全措施。第十条档案保密门诊医疗记录的档案保密工作应符合相关法律法规和医院相关规定。门诊医务人员应保护患者隐私，不得将医疗记录泄露给任何未经授权的人员。涉及个人隐私的档案借阅需依照严格的审批程序进行，并记录借阅目的和借阅人信息。第四章责任追究第十一条违纪处理对于有意窜改、销毁门诊医疗记录的医务人员，将依法予以严厉处理，并承当相应的法律责任。对于其他违反医院规定和本制度的行为，将依照医院相关规定进行处理。第十二条监督和检查医院将建立归档工作的监督和检查机制，定期对门诊医疗记录的归档情况进行检查和评估。对于发现的问题和不完善的地方，应及时进行整改，并通报相关责任人。第五章附则第十三条本制度自颁布之日起实施

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