心力衰竭的护理课件

心力衰竭

孙水娇心力衰竭的护理教学目标了解心衰的病因、发病机制、辅助检查和诊断要点熟悉心衰的临床表现、诱因、治疗要点掌握心衰的概念、护理心力衰竭的护理概述heartfailure：是由各种心脏疾病引起的心排血量减少，不能满足机体代谢的需要，临床上以器官、组织血液灌注不足，体循环和/或肺循环瘀血为主要表现的临床综合征心力衰竭的护理

临床类型按发展速度分急性、慢性，慢性常见按发生部位分左、右、全心衰按有无舒缩功能的障碍收缩性和舒张性

心力衰竭的护理收缩性和舒张性

通常后者发生在先，进而发生收缩功能障碍。收缩性心力衰竭的特点是心脏增大，收缩末期心室容积增加和射血分数下降，也是临床上常见的心力衰竭。舒张性心力衰竭是由于心室松弛性降低。僵硬度增加，使心室舒张期充盈受限，心室舒张末期压力升高和心搏出量减少，心肌常显著肥厚，心脏大小正常、射血分数无明显减少，患者心力衰竭症状也不太明显，可见于高血压、冠心病的某一阶段，严重者见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病。心力衰竭的护理慢性心力衰竭—护理评估基本病因包括两个方面原发性心肌损害缺血性心肌损害：如冠心病弥漫性心肌损害：心肌炎、心肌病代谢性心肌损害：糖尿病性、脚气病性心肌病等心脏负荷过重前负荷（容量负荷）过重：见于(1)瓣膜返流性疾病；(2)心内外分流性疾病；(3)全身性容量增多性疾病，如：甲亢、贫血。后负荷（压力负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等心力衰竭的护理诱因感染：最常见的诱因，呼吸道感染常见心律失常：各种心律失常均可诱发，特别是心房颤动血容量增加:钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大:体力过劳、情绪激动、精神紧张妊娠和分娩：使心脏负荷加重治疗不当：如洋地黄用量不足或过量、不恰当停用利尿药和降压药等。心力衰竭的护理发病机制1.Frank-starling机制2.神经体液的代偿机制：交感神经兴奋性增强，肾素一血管紧张素系统（RAS）激活。3.心肌损害与心室重构心力衰竭的护理

发病机制1、Frank-Starling机制心力衰竭的护理

2、神经体液的代偿机制

1）交感神经兴奋性增加

2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活

3）体液因子的改变：（1）心钠肽和脑钠肽（ANP和BNP）房压增高

ANP分泌增加，对抗肾上腺素、RAS的钠水潴留效应。

BNP储存于心室肌内，和ANP作用相同心衰：循环中的ANP和BNP降解很快，排钠、利尿扩血管作用减弱心力衰竭的护理（2）加压素（AVP）—垂体分泌，抗利尿、周围血管收缩，维持血将渗透压。释放受心房牵张受体的调控，心衰时，受体敏感性下降，AVP释放不能受到相应的抑制—血浆AVP升高，水潴留，血管收缩

（3）内皮素：心衰时，受血管活性物（去甲肾、血管紧张素、血栓素）影响，分泌增加—

强烈收缩血管；细胞肥大增生，参与心脏重塑心力衰竭的护理3、心肌损害与心室重构

心室扩大与心室肥厚—在此过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，即心室重构过程。

—最终心肌细胞变性坏死、纤维化-收缩力下降、顺应性降低、重构更明显，形成恶性循环，最终发展至不可逆转的终末阶段心力衰竭的护理

临床表现左心衰竭右心衰竭全心衰竭心功能分级心力衰竭的护理左心衰竭的表现肺循环瘀血的症状主要为呼吸困难，按照其渐进性的严重程度可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和心源性哮喘咳嗽、咳痰和咯血：心排血量降低的症状如疲乏无力、头晕失眠、尿少、紫绀、心动过速、血压降低等体征（1）原发病的体征；（2）心脏体征：心脏增大；舒张期奔马律；肺动脉瓣区第二心音亢进；（3）肺部的体征：肺部湿性啰音心力衰竭的护理右心衰竭

主要表现为体循环瘀血的症状和体征症状：因全身各脏器慢性持续性瘀血、水肿而出现：食欲不振、恶心呕吐、腹胀腹泻、体重增加、尿少和夜尿等体征：

(1)颈静脉征

颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉返流征阳性。

(2)肝大

心源性肝硬化，晚期可出现黄疽及大量腹水。

(3)水肿胸腔积液

(4)心脏体征

右心室扩大、三尖瓣返流性杂音

心力衰竭的护理

全心衰的临床表现此时左右心衰的表现同时存在继发于左心衰的右心衰：因右心衰的存在，右心排血量减少，可使肺瘀血减轻，夜间阵发性呼吸困难等肺部表现反而减轻全心力衰竭的护理心功能分级

根据纽约心脏病协会（NYHA）1928年制定的，美国心脏病协会（AHA）1994年修订的标准，将心功能分为四级Ⅰ级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起上述症状Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常活动可引起上述症状Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时可有症状，体力活动后加重心力衰竭的护理辅助检查X线检查：心脏的外形和各房室的大小，有助于原发心脏病的诊断；发现肺瘀血的征象超声心动图：能更准确地反映心腔大小的变化和心瓣膜结构情况；估计心脏舒缩功能。心-肺吸氧运动试验：用于测定病人对运动的耐受量有创伤性血流动力学检查放射性核素检查心力衰竭的护理治疗原则积极治疗原发病稳定心衰的适应或代偿机制：如拮抗神经内分泌的激活；防止心肌细胞的进一步坏死和左心室进行性扩大等缓解心室功能异常：如减轻心脏负荷，增加心排血量等治疗的目的纠正血流动力学异常，缓解症状，提高运动耐量，改善生活质量防止心肌损害进一步加重，降低死亡率心力衰竭的护理治疗要点一．病因和诱因的治疗二．减轻心脏负荷

1休息

2饮食三.药物治疗：1.利尿剂

2.血管扩张剂

1）扩张小静脉，降低前负荷为主：①硝酸甘油②硝酸异山梨醇

2）同时扩张动静脉降低前后负荷：

ACE-I、硝普钠心力衰竭的护理

3．增强心排血量药物

a.洋地黄类药物制剂与用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血浓度达高峰,4-8h获最大效应

2）毛花甙丙（西地兰）：静注后10min

起效，1-2h达高峰，总量0.8-1.2mg3）毒毛花甙K:静注后5min起效，0.5-1h

达高峰，总量0.5-0.75mg心力衰竭的护理b.非洋地黄类正性肌力药1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重

2）磷酸二酯酶抑制剂：短期用可增加新排血量，降低左室充盈压。如米力农等心力衰竭的护理

①扩血管②抑制醛固酮③抑制交感兴奋性④改善心室及血管重构

2）制剂：卡托普利（开博通）12.5-25mg,2/d,

贝那普利（洛汀新）5-10mg1/d

培哚普里（雅施达）2-4mg1/d2抗醛固酮制剂—螺内酯小剂量应用

5.．受体阻滞剂:美托洛尔、比索洛尔等。禁忌症：支气管痉挛性疾病、二度及二度以上房室传导阻滞4.．抗肾素-血管紧张素系统药物1血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

1）作用：心力衰竭的护理护理常用的护理诊断：气体交换受损：与左心衰导致肺循环瘀血有关体液过多：与右心衰致体循环瘀血有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒目标：病人呼吸困难减轻；病人无缺氧的表现病人保持体液的平衡；病人能说出限钠的重要性病人活动耐力增加；活动时心率、血压正常病人无洋地黄中毒发生；发生时能及时发现和控制心力衰竭的护理护理措施1、保持室内空气新鲜及适宜的温湿度，以利于休息。休息是减轻心脏负荷的重要方法；休息的方式和时间需根据心功能情况安排。

体力休息原则

Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。

Ⅱ级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。

Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。

Ⅳ级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾，待病情好转后活动量逐渐增加。心力衰竭的护理2、

气急明显者，可给予氧气吸入。3、饮食护理

原则：低盐（2g/d）低脂、高蛋白、高维生素清淡的食物，少食多餐，避免进食腌制品等。严禁烟酒和刺激性食物。适当控制水份。.4、长期卧床、严重水肿、营养不良患者做好皮肤护理：保持床铺整洁无渣，必要时放软枕，每2h翻身一次，水肿部位应轻握轻碰，避免推、拖、拉等动作。.5、密切观察病情变化，严格记录出入量，必要时限制入量、每日测腹围，定时测体重，了解液体滞留情况。心力衰竭的护理8.治疗配合使用血管扩张剂的护理：监测血压变化；应用硝普钠应避光，每4-6h更换药物一次，以免影响疗效。使用利尿剂的护理：尽量在白天使用，并注意电解质情况，定期复查；肌注应避开水肿部位。使用洋地黄制剂的护理7、注意输液不可过快（20-30滴/分），不可过多。扩管药8-12/分，不超过20滴/分。

6、心理护理。做好心理疏导，予鼓励支持，增强战胜疾病信心。心力衰竭的护理

使用洋地黄制剂的护理

1）洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。2）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。3）必要时监测血清地高辛浓度。4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏〈60次/分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙K时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。心力衰竭的护理5）密切观察洋地黄毒性反应：心脏毒性：表现为各种类型的心律失常，以室性心律失常尤其是室性早搏为最常见。神经系统：头痛、忧郁、无力、视力模糊、黄绿视胃肠道反应：最早出现，有食欲不振、恶心呕吐6）

洋地黄中毒的处理：停用洋地黄；补充钾盐，停用排钾利尿剂；纠正心律失常。心力衰竭的护理预防保健

1．预防感冒

在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。

2．适量活动

做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。

3．饮食宜清淡少盐

饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。

心力衰竭的护理

心力衰竭的护理4.健康的生活方式

一定要戒烟、戒酒，禁浓茶、咖啡，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠，保持排便通畅。

5.遵医嘱坚持用药：不得随便改变药物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此，以免发生不良后果。6.教育家属给于积极支持，发生病情变化及时就诊。7.要注意的是育龄妇女要做好避孕工作。病情严重者应遵医嘱暂禁妊娠，以防止心力衰竭发作。

心力衰竭的护理急性左心衰

护理评估1.基本病因

1）.急性弥漫性心肌损害常见于急性广泛心肌梗死、急性心肌炎等引起心肌收缩无力，心排血量急剧下降。

2）.急性心脏后负荷增加常见于高血压危象、严重瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等。

3）.急性心脏前负荷增加常见于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害、腱索断裂所致瓣膜性急性反流，以及静脉输血、输液过多或过快。

4）.心律失常常见于原有心脏病的基础上出现快速性（心率>180次/分）或缓慢性（心率<35次/分）心律失常。

心力衰竭的护理2.发病机制

心脏收缩力突然严重下降，心排血量急剧减少，血压下降，休克，或者左室瓣膜性急性反流，左心室舒张末期压力迅速升高，肺静脉压快速升高，形成急性肺水肿。心力衰竭的护理临床表现严重呼吸困难、端坐呼吸咳嗽、咳大量粉红色泡沫状痰双肺满布湿罗音和哮鸣音心尖部奔马率、肺动脉瓣第二心音亢进心源性休克心力衰竭的护理护理诊断/医护合作解决的问题

1.气体交换受损与急性肺水肿影响气体交换有关。2.心输出量减少与心肌收缩力降低、心室负荷过重有关。3.恐惧与突发病情加重至极度呼吸困难及窒息感、抢救环境与医护人员的抢救气氛对病人的影响有关。护理目标