餐后高血糖的防治

关于餐后高血糖的防治血糖的来源和去路食物糖类肝糖原非糖物质血糖

3.9~5.6mmol/L来源去路糖原氧化供能其他糖及非糖物尿糖消化吸收分解糖异生合成分解转化8.3-9.4mmol/L第2页,共56页，星期六，2024年，5月体内稳态：充足营养，保证细胞

存活和生长

空腹：从储存的组织释放能量

和营养维持生理功能

餐后：能量和营养物质被贮藏

以备不时之需

第3页,共56页，星期六，2024年，5月空腹血糖：胰岛素分泌减少

胰高糖素增加→

胃肠激素减少

G产生增加，周围组织血

糖摄取减少，脂肪分解增加

餐后状态：进食到血浆G、FFA、

氨基酸和TG恢复至餐

前水平

第4页,共56页，星期六，2024年，5月餐后血糖状态的定义和持续时间早餐午餐晚餐0:004:00早餐上午上午

8:0011:002:005:00

上午上午下午下午为了解日间血糖波动情况而确定的每日采血时间餐后状态吸收后状态(餐前状态)空腹状态第5页,共56页，星期六，2024年，5月

正常人：混合餐后血糖在30-60分达高

峰，90分钟内恢复至餐前水平

※

胰岛素分泌增加

胰高糖素分泌减少

胃肠激素分泌增加

餐后高血糖程度：餐前血糖水平

食物吸收多少

血糖清除速度

DM：由餐后恢复至餐前状态时间明显

长，故一天中大部份时间处于餐

后状态第6页,共56页，星期六，2024年，5月2TDM的三个阶段

阶段病理生理指标

第一

IR

胰岛素↑正常血糖

第二

IR↑

进餐后早期胰岛

IGT

素分泌受损

第三严重IR

胰岛素释放受损空腹高血糖

内生G释放↑餐后高血糖

第7页,共56页，星期六，2024年，5月

大量证据表明:持续高血糖状态是引起糖尿病血管病变的主要原因。故严格控制血糖是预防或延缓糖尿病慢性并发症的关键。以往:重视空腹血糖的控制，而对餐后高血糖的危害性认识不足，重视不够。近年逐渐关注对餐后高血糖的防治。第8页,共56页，星期六，2024年，5月

餐后高血糖症

▲空腹血糖正常的餐后高血糖症:糖耐量低减(IGT)和轻型糖尿病▲空腹血糖增高的餐后高血糖症:如糖尿病。

IGT有关的餐后高血糖症的发生机理、临床意义和防治措施。第9页,共56页，星期六，2024年，5月

发生机理IGT是2型DM自然史中的一个阶段。2型DM:胰岛素的抵抗和胰岛B细胞的功能缺陷及二者的相互作用，多数以胰岛素抵抗起病→为代偿胰岛素抵抗(所致的胰岛素相对不足)→B细胞功能增强而产生高胰岛素血症→B细胞功能的减退→餐后血糖增高(IGT)→临床糖尿病。

第10页,共56页，星期六，2024年，5月

1、葡萄糖的摄取

组织对葡萄糖的摄取(GU):

胰岛素介导的葡萄糖摄取(IMGU)\

非胰岛素介导的葡萄糖摄取(NIMGU)

空腹状态:IMGU占葡萄糖清除的70%以上

餐后:IMGU占葡萄糖清除的80%～90%第11页,共56页，星期六，2024年，5月

2型DM:当B细胞功能开始减退时，因餐后对胰岛素的需求量大，故较早出现餐后胰岛素相对不足，餐后

IMGU增加能力有限，致首先出现餐后血糖升高。第12页,共56页，星期六，2024年，5月

2、胰岛素介导的葡萄糖摄取

空腹血糖正常:与胰岛素抑制肝糖输出有关

餐后血糖正常:与胰岛素刺激骨骼对葡萄糖的摄取和利用

第13页,共56页，星期六，2024年，5月如抑制肝糖输出50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度为30mU/L，而刺激骨骼肌对葡萄糖的摄取和氧化50%最大作用时所需的血浆胰岛素浓度则达50～100mU/L，故当B细胞开始减退时，可仅表现为餐后高血糖。第14页,共56页，星期六，2024年，5月

推测多数2型DM病人在空腹血糖增高前2～5年，或出现糖尿病临床症状前6～10年，可能已存在餐后高血糖。第15页,共56页，星期六，2024年，5月

重要性第16页,共56页，星期六，2024年，5月

1、流行病学

DM在世界范围内发病率呈逐年上升趋势大多数地区的IGT患病率高于DM的患病率

我国DM患病率1/1000/年的速度增长，也意味着IGT同样以这一速度增长。第17页,共56页，星期六，2024年，5月中国人DM和IGT的患病率

—————————————

研究年龄样本数患病率

DMIGT

—————————————————

潘孝仁30-64901870.860.62

（1981）

潘长玉30-64298583.634.19

（1994）

潘孝仁25-642242512.513.30

（1995）

向红丁30-64382162.453.64

（1996）

————————————————第18页,共56页，星期六，2024年，5月IGT：

▲不同国籍、种族、生活方式，发病

率差异可达20倍

▲中国大连：<1%

新加坡农村

▲瑙鲁>20%

欧洲：3-10%

▲中国人移居毛里求斯：↑↑

发生倾向与环境因素有关

第19页,共56页，星期六，2024年，5月

2、与2型DM的关系

(1)可转变为2型DM：2型DM最危险人群正常糖耐量─IGT─2型DMIGT的转归:发展为DM、维持IGT

状态、恢复正常糖耐量约30%～40%的IGT将发展为DM

每年约有1～17%的IGT转为DM第20页,共56页，星期六，2024年，5月大庆NGT的IGT随访6年的DM发病率

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基线样本量6年随访后(%)

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NGTIGTDM

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NGT152175.915.38.8

IGT27919.045.235.8※

总数180067.119.913.0

-----------------------------------------------

※P<0.001第21页,共56页，星期六，2024年，5月IGT向DM转变

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胰岛素胰岛素大血管

敏感性释放病变

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30%50-100%50%2DM

50%70-100%40%IGT

70%150%10%IFG

100%100%NGT

-------------------------------------------------------

Adaptedfrom:groop.EtiologyofNIDDM.HormoneRes.1997;22;131-156

第22页,共56页，星期六，2024年，5月

影响IGT转化的因素超重或肥胖（尤其腹型肥胖）活动过少摄入热量过多

IGT范围的餐后高血糖（PBG>9.3mmol/L)

胰岛素相过不足（尤其空腹胰岛素水平）等

其中以后两者的关系最密切。第23页,共56页，星期六，2024年，5月

(2)HbA1c:空腹血糖、餐后血糖以餐后血糖更为重要

UKPDS:HbA1c与空腹血糖分离，而与餐后血糖相关第24页,共56页，星期六，2024年，5月(3)葡萄糖的毒性作用指血糖升高本身可损伤B细胞功能及导致胰岛素抵抗，形成恶性循环，是糖尿病发病机理中的第三个重要环节。第25页,共56页，星期六，2024年，5月加重胰岛素抵抗和胰岛细胞分泌缺陷直接损害终末器官，导致急、慢性并发症2型糖尿病起病、进展和恶化的重要驱动力餐后高血糖的葡萄糖毒性作用第26页,共56页，星期六，2024年，5月第二相第一相（急性）基础时间正常胰岛素分泌曲线第27页,共56页，星期六，2024年，5月进餐时间正常2型糖尿病2型糖尿病患者胰岛素分泌第一时相消失餐后高血糖加重胰岛素分泌缺陷血浆胰岛素第28页,共56页，星期六，2024年，5月

3、与糖尿病血管并发症的关系

临床观察

:IGT时，不易发生糖尿病微血管病变，但已可出现大血管病变及其危险因子大庆

:IGT高血压和冠心病较糖耐量正常者高2.1和8.9倍首钢

:IGT高血压、冠心病患病率达

29.8%、6.2%，显著高于糖耐量正常组

其它:餐后血糖升高是颈动脉中内层增厚的一种独立危险因素

第29页,共56页，星期六，2024年，5月IGT和NGT的代谢指标

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IGTNGTP

----------------------------------------

BMI(kg/m2)26.324.1<0.01

高血压(%)37.219.9<0.01

UAE(%)10.04.32<0.01

TC(mmol/L)5.545.03<0.01

TG(mmol/L)1.961.42<0.01

HDL-c(mmol/L)1.281.33<0.01

-------------------------------------------------

中华内分泌代谢杂志,1997;13(4)

第30页,共56页，星期六，2024年，5月NGT、IGT和DM的动脉粥样硬化风险

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NGTIGTDM

(N=35)(N=60)(N=44)

-------------------------------------------------

IMT(MM)

0.76±0.130.85±0.18※0.85±0.16※

斑块(%)6.013.311.4

内膜粗糙(%)40.066.7※63.3※

内膜不连续(%)37.865.1※61.9※

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※P<0.05第31页,共56页，星期六，2024年，5月

IGT致血管病变的机理

1、伴其它代谢群：高BP、高TG、高

胰岛素水平等心血管危险因素

2、高血糖易致血管损害：内皮细胞通

透性↑、CO释放↓而内皮素↑致

血管收缩、血管内皮细胞抗血栓形

成能力和纤溶能力↓、基质蛋白如

Ⅳ型胶原合成↑第32页,共56页，星期六，2024年，5月IGT患者的绝对死亡率高于对照组

DECODE研究：7.3年，>30岁

男：18048

女：7316

病死率的相对危险性

IGT：男1.51，女1.6

TFG：男1.21，女1.08第33页,共56页，星期六，2024年，5月

4、可逆转性在IGT阶段，存在胰岛素抵抗及轻度的胰岛素分泌不足，而随着血糖的控制，B细胞的缺陷有可能逆转。第34页,共56页，星期六，2024年，5月

诊断

为达到早期诊断，应使用餐后2小时血糖作为糖尿病的筛选指标，仅测定空腹血糖可能会造成IGT和轻型糖尿病的漏诊。建议:疑似病例或高危人群排除糖尿病时或40岁以上人群进行健康体检或住院时也应同时测空腹和餐后血糖。第35页,共56页，星期六，2024年，5月

IGT的诊断标准

:成人空腹血糖正常，75g

葡萄糖负荷后，2小时血糖在7.8-11.1mmol/L

IGT变化很大，正常人重复进行OGTT时，2小时血糖变化可达25%，而发现IGT者，1个月后复查，30%转为正常，54%仍为IGT，16%变为DM

诊断IGT需重复一次OGTT第36页,共56页，星期六，2024年，5月

IGT的防治早期发现IGT，对IGT病人进行有效的干预治疗对延缓或防止IGT向2型DM的转化和减少心血管疾病的发生发展具有重要意义

IGT的任何干预方法的目的都是将血糖降至正常，以打断葡萄糖毒性的恶性循环，提高组织对胰岛素的敏感性，改善B细胞功能。第37页,共56页，星期六，2024年，5月

1、行为干预

▲

合理健康的饮食

▲持之以恒和有效的增加耗氧的活动

▲减轻体重至正常水平，特别是减少腹部脂肪

▲停止吸烟、戒酒或减少饮酒第38页,共56页，星期六，2024年，5月

已证明，通过行为干预可减轻IGT病人的胰岛素抵抗性、纠正高胰岛素血症、改善糖耐量和其它心血管的危险因素，有利于防止IGT转化为糖尿病，且行为干预不会有药物的不良反应。大庆:577例IGT饮食和运动积极干预组6年2型DM41.1%～46.0%

对照组67.7%

芬兰糖尿病预防研究的1年中期报告:

与对照组比较，强化的饮食控制和个别指导的增加耗氧的活动能更有效降低IGT患者的血糖、血甘油三酯水平、血压、体重。第39页,共56页，星期六，2024年，5月

单纯饮食控制：每日水化合物150g，↓↓转变为2型DM率饮食和运动：两者结合效果好，↓体重、

PBG、BP、TG▲顺应性差第40页,共56页，星期六，2024年，5月

2、药物干预

∵生活方式的改变并非易事,持之以恒的运动在实施中也有一定的困难，且单纯行为干预对IGT的防治效果也有限∴近年开始重视对IGT的药物干预。第41页,共56页，星期六，2024年，5月

IGT:干预药物①降低胰岛素的抵抗性②及/或能减少对B细胞的刺激应符合以下条件:

①能改善糖耐量而不引起低血糖②不刺激B细胞分泌胰岛素，不会引起B细胞功能过早衰退③能降低血胰岛素水平，至少不增高胰岛素水平④改善或至少不引起血脂紊乱⑤不增加体重⑥无明显副作用。第42页,共56页，星期六，2024年，5月

α糖苷酶抑制剂

作用机理:其伴随食糜同时到达小肠上段，能可逆性、竞争性抑制α葡萄糖苷酶，使食物中碳水化合物分解为葡萄糖减少，因而延缓了葡萄糖的吸收，降低餐后高血糖、餐后高胰岛素血症和餐后高甘油三脂血症。

▲不增高血胰岛素水平

▲单用不引起低血糖目前用于IGT干预的主要药物。第43页,共56页，星期六，2024年，5月拜唐苹®:延缓碳水化合物的吸收3210消化/吸收十二指肠空肠回肠加用拜唐苹®后未用拜唐苹®~30cm~120cm~130cmClisoldS.Drugs1988;35:214-243RuppinHetal.Gastroenterology1988;95:93-99第44页,共56页，星期六，2024年，5月拜唐苹®降糖以外其他临床益处改善血脂代谢增加小肠胰高糖素多肽-1(GLP-1)分泌延缓胰岛

细胞功能衰竭改善胰岛素抵抗抑制凝血因子激活不增加体重无低血糖发生第45页,共56页，星期六，2024年，5月

常用:

阿卡波糖(acarbose):50mg～100mg，每日3次

伏格列波糖(voglibose)0.2mg，每日2次最佳服用时间为开始进餐时主要副作用:

胃肠胀气、腹部不适、腹泻等，一般病人可耐受，从小剂量开始给药可以减少胃肠道反应。第46页,共56页，星期六，2024年，5月拜唐苹®的安全性

胃肠道副反应（胀气，腹泻）通常小而且呈剂量依赖性连续服用副作用进一步减小不增加体重不引起低血糖依从性好第47页,共56页，星期六，2024年，5月

阿卡波糖预防2型DM的临床试验

①预防糖尿病试验(StudytopreventNIDDM，STOP-NIDDM)②英国早期糖尿病干预试验(EarlyDiabetesinterventionTrial,EDIT)③我国多中心、前瞻性拜糖平对IGT干预临床试验。第48页,共56页，星期六，2024年，5月

二甲双胍

作用机理

:通过提高组织对胰岛素的敏感性、减少肠道对葡萄糖的吸收、抑制肝糖原异生和增加外周组织的无氧糖酵解，从而降低空腹血糖、餐后血糖和糖化血红蛋白、血脂

▲不刺激胰岛素分泌，

▲不增加体重

▲单独应用不引起低血糖防治IGT的较理想药物

有临床观察表明二甲双胍能降低IGT向DM的转变率第49页,共56页，星期六，2024年，5月

常用:

主要有二甲双胍，我国成人常用量一般推荐从250mg，每日2次起，最大剂量不超过1500mg/日副作用:

为厌食、腹胀、腹泻、口腔金属味等，从小剂量开始可减少副作用禁用于:

肝肾功能不全、缺氧状态、休克、慢性酒精中毒等病人第50页,共56页，星期六，2024年，5月

噻唑烷二酮衍生物

作用机理:促进胰岛素介导的葡萄糖的摄取，增加胰岛素的敏感性(改善胰岛素的抵抗性)降低血糖、LDL和

VLDL

▲不刺激胰岛素分泌

▲单用不引起低血糖第51页,共56页，星期六，2024年，5月

常用:曲格列酮，美国糖尿病预防计