中国胰岛素泵治疗指南2010

中国胰岛素泵治疗指南2010内容概要共四章胰岛素泵的概述胰岛素泵治疗的适应证胰岛素泵治疗规范胰岛素泵操作、维护及管理规范胰岛素泵的概述胰岛素泵治疗的定义胰岛素泵简介胰岛素泵的工作原理发展历史胰岛素泵的应用现状胰岛素泵治疗的特点更有利血糖的控制提高患者生活质量胰岛素泵的概述定义：是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式从而控制高血糖的一种胰岛素治疗方法。生理状态下胰岛素分泌基础胰岛素分泌：间隔8-13min脉冲式分泌进餐后高血糖刺激导致的大量胰岛素分泌胰岛素泵的概述发展历史20世纪60年代20世纪70年代后期20世纪80年代中期20世纪90年代后期：电子技术的发展，使胰岛素泵体积大大缩小，开始广泛使用。本世纪初胰岛素应用现状：进入我国约10年，使用人数近2万，T1DM为54%，T2DM为44%，其余2%胰岛素泵治疗的适应证短期胰岛素泵治疗的适应证不宜短期应用胰岛素泵治疗患者长期胰岛素泵治疗的适应证不宜长期应用胰岛素泵治疗患者短期胰岛素泵治疗的适应证T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，在住院期间通过胰岛素泵治疗以稳定血糖，并为多次胰岛素注射的方案提供参考数据需要短期胰岛素治疗的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者不宜短期应用胰岛素泵治疗患者酮症酸中毒患者高渗性非酮症酸性昏迷患者伴有严重循环障碍的高血糖患者长期胰岛素泵治疗的适应证需要长期胰岛素治疗的糖尿病患者，以下病人使用胰岛素泵治疗获益更多：血糖波动大，虽采用多次胰岛素注射，血糖仍不能平稳控制的糖尿病患者。无感知低血糖患者频发低血糖患者黎明现象严重，导致血糖控制不佳的患者作息时间不规律，不能按时就餐的患者要求提高生活质量患者胃轻瘫或进食时间较长的患者不宜长期应用胰岛素泵治疗患者不需要长期胰岛素治疗的糖尿病患者对皮下输液管过敏患者不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩带泵者患者及其家属不能很好掌握使用胰岛素泵相关知识患者有严重心理障碍精神异常患者无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理患者胰岛素泵治疗规范胰岛素泵治疗的目的和目标胰岛素泵治疗使用的胰岛素类型胰岛素泵的剂量设定胰岛素泵剂量的调整血糖监测胰岛素泵治疗规范续低血糖的处理降糖药物的洗脱期短期胰岛素泵治疗后向多次胰岛素皮下注射方案的转换胰岛素泵剂量和程序设定的一些方式胰岛素泵治疗的目的和目标目的：相比普通胰岛素治疗，胰岛素泵治疗能更长期平稳、安全控制血糖，减少低血糖发生，提高生活质量。血糖控制目标：简单记忆“45678”：任何时候血糖＞4mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L.项目理想良好差空腹血糖4.1~6.1≤7.0＞7.0随机血糖4.4~8.0≤10.0＞10.0HbA1c%6.56.5~7.5＞7.5糖尿病与妊娠妊娠2~8周时血糖升高可导致胎儿畸形明显上高，而到中晚期，母体高血糖可使胎儿发育迟缓、巨大儿、新生儿低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血征等。对于孕妇，即使没有糖尿病病史，妊娠后血糖也会有所下降，目的是为了供给胎儿充分的能量。妊娠过程受胎盘分泌激素影响，血糖变化较多，应增加血糖监测，包括三餐前、餐后1h血糖、餐后2h血糖、睡前和午夜血糖。如孕妇血糖＞8.9mmol/L，应立即注射（而非泵入）追加剂量的胰岛素，以免糖尿病酮症酸中毒的发生。分娩属四大应激之一，产妇血糖＞6.7mmo/L，会刺激胎儿胰岛素分泌增加导致新生儿低血糖，故临产后需每小时监测血糖，以调整基础胰岛素输注率。糖尿病患者妊娠血糖控制目标空腹血糖3.3~5.3mmol/L餐前、睡前、午夜血糖3.3~5.4mmol/L餐后1h血糖＜7.8mmol/L餐后2h血糖＜6.7mmol/L餐后最高血糖5.4~7.1mmol/LHbA1c＜6.0%儿童青少年糖尿病血糖控制目标英国NICE：HbA1c＜7.5%美国ADA目标年龄餐前血糖mmol/L睡前和午夜血糖mmol/LHbA1c0~65.6~106.1~11.17.5~8.57~125.0~105.6~10.0＜8.013~195.0~7.25.0~8.3＜7.5老年糖尿病患者的血糖控制目标预期寿命在5~15年间，可放宽至HbA1c＜8.0%，预期寿命＜5年，可HbA1c＜9.0%国外有学者认为，对于使用胰岛素泵的老年糖尿病患者，空腹血糖在8mmol/L以下，餐后血糖12mmol/L以下，就可以接受。住院糖尿病患者血糖控制目标住院期间亦属应激状态，血糖可偏高，且存在波动，目标值可适当放宽。空腹血糖在7.8mmol/L以下，随机血糖在10.0mmol/L以下较合适。危重病人，任何时间点血糖在7.8~10.0mmol/L之间波动即为理想状态。糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术：空腹血糖在7.0mmol/L以下，随机血糖在10.0mmol/L以下.非择期手术：血糖控制在10.0mmol/L以下比较安全。手术期间血糖控制在7~11mmol/L之间.术后血糖：7.8~10mmol/L.胰岛素泵治疗使用的胰岛素类型短效人胰岛素或速效人胰岛素类似物，常规浓度为U-100(100u/ml)。特殊情况下可使用浓度为U-40的低浓度胰岛素，但要注意换算和核实胰岛素泵有无低浓度胰岛素相关的功能。中、长效、预混胰岛素不能用于胰岛素泵治疗。胰岛素泵的剂量设定每日胰岛素剂量的计算剂量分配补充大剂量校正大剂量每日胰岛素初始剂量的计算未接受过胰岛素治疗的患者T1DM：一日剂量＝体重（Kg）×（0.4~0.5）T2DM：一日剂量＝体重（Kg）×（0.5~0.8）已接受过胰岛素治疗的患者已接受胰岛素治疗的患者胰岛素剂量的计算一日总量：用泵前胰岛素用量×(70%~100%)用泵前血糖控制情况开始胰岛素泵治疗推荐剂量血糖控制良好，无低血糖用泵前胰岛素用量×(75%~85%)经常低血糖发生用泵前胰岛素用量×(70%)高血糖，极少或无低血糖用泵前胰岛素用量×(100%)剂量分配基础输注量：是指维持基础血糖侧代谢所需的胰岛素量。

每日基础输注量＝全天胰岛素量×40%~60%

基础输注率：胰岛素泵输注基础胰岛素的速度，以般以u/h表示。基础输注率的设定模式较多，可根据血糖控制需要设置为一个或多个时间段，临床大多分为3~6个时间段，一般T1DM采用更多分段。基础剂量调整大部分病人以50%为宜血糖控制差、白天经常加餐或吃零食、饮食中脂肪含量高、有明显黎明现象、活动少、肥胖、明显胰岛素抵抗者需较大的基础量（50~60%）青少年需要摄入更多的热量，基础量宜从问题的40%开始。经常发生低血糖、消瘦、饮食比较固定以素食为主、运动量大的患者基础量应偏小（40~45%）妊娠时为减少低血糖风险，基础量应低剂量开始（40%），且应严密监测血糖，及调整胰岛素用量。基础输注率分配通常人为22~3时、3~8时、8~22时三个时段22~3时为夜间低血糖高发时段，应低邓计算量的10~20%3~8时为黎明现象出现时段，应高于计算量的10~20%相对于T2DM，T1DM一般采用更多分段，因为T1DM血糖波动大低血糖和高血糖，常交替发生。餐前剂量分配餐前大剂量的设定：按三餐各1/3分配，如睡前必需加餐可按20%、10%、15%、5%分别在三餐前和睡前给予，特殊情况根据饮食成分特别是糖含量及血糖情况个性化设定。补充大剂量定义：临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量。计算：食物的糖类含量(g)/糖类系数(g/u)食品中糖类含量：通过食品成分表查阅。糖类系数：500/450原则，短效胰岛素用450，速效人胰岛素用500。糖类系数＝(450或500)/全天胰岛素用量注意事项：此计算方法适用于目前血糖已达标患者基础输注率用量正确为前提。补充大剂量查表法体重(Kg)全天胰岛素用量(u)基础输注率(u/h)糖类系数(g/u)45250.3~0.51850280.4~0.61654.5300.5~0.61559330.5~0.61464350.6~0.71368380.6~0.81273400.6~0.81177430.7~0.910.582450.8~1.01086480.8~1.1991520.9~1.28.7100581.0~1.38109661.1~1.47校正大剂量定义：校正大剂量：计算：(实测血糖－目标血糖)/胰岛素敏感系数胰岛素敏感系数：根据全天胰岛素用量计算1500/1800原则：短效人胰岛素用1500，速效人胰岛素用1800胰岛素敏感系数：

(1500或1800)/(全天胰岛素用量×18)校正大剂量查表法当前全天胰岛素用量胰岛素敏感系数108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.6胰岛素泵输注胰岛素剂量的调整胰岛素剂量的调整原则是根据自我血糖或动态血糖监测进行动态调整。以下情况更应注意调整调整剂量：初始胰岛素泵治疗有血糖剧烈波动有低血糖发生患其它疾病、发热、应激状态而引起血糖升高妇女有经前后妊娠期血糖未达标饮食和运动等生活方式发生改变时血糖监测治疗开始阶段应每日监测4~7次达到目标后每日自我监测2~4次。低血糖的处理怀疑低血糖时立即测定血糖以确认低血糖了解发生低血糖的原因处理低血糖监测血糖：每15分钟测血糖一次，直到血糖稳定。检查泵工作是否正常，程序设定是否正确，检查显示药量和实际药量是否一致？注意无感知低血糖，尤其夜间低血糖调整胰岛素剂量空腹低血糖，降低夜间基础输注率中晚餐前低血糖：降低餐前基础输注或减少前一餐的餐前大剂量三餐后低血糖：减少餐前大剂量。夜间低血糖调整低血糖时段的基础输注率或晚餐前大剂量降糖药物的洗脱期降糖药物间作用的重叠要增加低血糖的发生率，根据开始胰岛素泵治疗前降糖药种类考虑不同的洗脱期。若在开始胰岛素泵治疗前没有停用中效、长效胰岛素或口服降糖药，可设置一个临时基础输注率，在前12~24小时输注低于计算量的50%短期胰岛素泵治疗后向多次皮下注射胰岛素的转换改为多次胰岛素注射皮下需加10%~20%改成三餐前皮下注射＋睡前中效胰岛素之方案早餐用量：早餐前大剂量＋早餐至中餐间基础输注量中餐用量：中餐前大剂量＋中餐至晚餐间基础输注量晚餐用量：晚餐前大剂量＋晚餐至睡前基础输注量睡前中效胰岛素用量：睡前至次日早餐前基础输注量改为三餐前皮下注射睡前长效胰岛素类似物之方案短期胰岛素泵治疗后向多次皮下注射胰岛素的转换改为三餐前皮下注射睡前长效胰岛素类似物之方案早餐用量：早餐前大剂量中餐用量：中餐前大剂量晚餐用量：晚餐前大剂量睡前长效胰岛素类似物用量：全天基础