妊娠合并心脏病肝炎

妊娠合并内科疾病CompanyLogo中日联谊医院妇产科

王瑛坚

第一节心脏病妊娠32~34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前进行治疗性人工流产。应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产术指征。CompanyLogo是孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死因顺位中，高居第2位。是非直接产科死因的第一位。妊娠合并心脏病妊娠期心脏血管方面的变化1、妊娠期：1）总血容量增加：

妊娠第6周开始，32-34周高峰，产后2-6周恢复正常。血容量↑→心排出量↑、心率↑。二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的患者可能发生心力衰竭。2）查体：

妊娠晚期心尖搏动向左移位2.5-3厘米；心肌轻度肥大；心尖第一心音和肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音。2、分娩期：是心脏负担最重的时期第一产程：子宫收缩,全身血容量增加，外周阻力增加，血压增高，脉压增宽，中心静脉压升高。第二产程：子宫收缩、产妇屏气，肺循环压力增高，左向右分流转为右向左的分流而出现发绀。第三产程：胎盘循环停止，回心血量增加。腹腔内压骤减，大量血液向内脏灌注，血动力学急剧变化。3、产褥期：

产后3日内仍是心脏负担较重的时期子宫收缩→部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环→血容量↑。仍应警惕心力衰竭的发生！妊娠***合三个危险时期妊娠期：32－34周及以后分娩期：整个分娩期产褥期：产后最初3日CompanyLogo【妊娠合并心脏病的种类及其对妊娠的影响】先天性心脏病（最常见）风湿性心脏病妊娠期高血压疾病性心脏病围生期心肌病心肌炎CompanyLogo分类

左向右分流型先天性心脏病右向左分流型先天性心脏病无分流型先天性心脏病

1、先天性心脏病★CompanyLogo左向右分流型先天性心脏病房间隔缺损最常见，对妊娠的影响取决于缺损的大小。a.＜1cm2者多能耐受妊娠及分娩b.＞2cm2者,如合并肺动脉高压，右心房压力增加，可发生右向左分流出现发绀和心衰，最好在孕前手术矫治。CompanyLogo左向右分流型先天性心脏病室间隔缺损小缺损，既往无心衰史者，一般能顺利度过妊娠和分娩。缺损大,常伴发肺动脉高压，妊娠期发展为右向左分流，出现发绀和心衰，不宜妊娠。CompanyLogo左向右分流型先天性心脏病动脉导管未闭

多于儿童期手术治愈，妊娠合并动脉导管未闭者少见。未闭动脉导管口径小，肺动脉压正常者，可妊娠及分娩。口径大且伴肺动脉高压或右向左分流者，宜早期终止妊娠。CompanyLogo右向左分流型先天性心脏病常见的有法洛四联征、艾森曼格综合征等。很少存活至生育年龄。妊娠期耐受能力极差，母儿死亡率高。不宜妊娠。经手术治疗后心功能为Ⅰ-Ⅱ级者，可严密观察下妊娠。CompanyLogo

肺动脉口狭窄、主动脉缩窄、马方（Marfan）综合征等能否妊娠取决于病变程度和心脏代偿功能中、重度异常者死亡率较高，不宜妊娠无分流型先天性心脏病CompanyLogo2、风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见心功能Ⅰ-Ⅱ级，无心衰及并发症，无明显血流动力学改变，孕期严密监护，可耐受妊娠二尖瓣狭窄越重，妊娠危险性越大伴有肺动脉高压，应在纠正后妊娠

CompanyLogo3、妊娠期高血压疾病性心脏病

定义

是指以往无心脏病的病史，在妊娠期高血压疾病的基础上，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭者。

CompanyLogo病因冠状动脉痉挛；心肌缺血；周围小动脉阻力增加；水钠潴留及血黏度增加。3、妊娠期高血压疾病性心脏病

CompanyLogo4、围产期心肌病定义：是于妊娠晚期至产后6月内发生的扩张型心肌病。病因：尚不清楚，可能与病毒感染、自身免疫因素、多胎妊娠，多产，高血压，营养不良，遗传等因素有关。产褥期及产后3个月最多见。特征：既往无心血管疾病病史的孕妇，出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭CompanyLogo

临床表现

a、呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸肝肿大、水肿等心衰症状；

b、相应器官栓塞症状；

c、胸片见心脏普遍增大，搏动减弱，肺淤血。心电图异常，多伴有各种心律失常；

d、部分患者可因心衰、肺梗死、心律失常而死亡。

4、围产期心肌病CompanyLogo5、心肌炎心肌本身局灶性或弥漫性病变病因：主要是病毒感染临床表现缺乏特异性病情控制良好者，可密切监护下妊娠，心功能严重受累者，发生心力衰竭危险性很大。CompanyLogo机制

妊娠期：循环血量从妊娠早期开始增加直至整个孕期，32-34周时达高峰，至孕末期血容量增加30-45℅分娩期：子宫收缩，产妇屏气用力及胎儿娩出后子宫缩复，回心血量增加——心脏负担最重的时期产褥期：组织间潴留的液体回到体循环

【妊娠合并心脏病对孕妇的影响】CompanyLogo

【妊娠合并心脏病对孕妇的影响】全身血液循环变化最大、心脏负担最重，是心脏病孕妇的危险时期，极易发生心力衰竭。妊娠32-34周分娩期产后3日内CompanyLogo心功能良好：手术产率增加。心功能恶化：可致流产、早产、死胎胎儿窘迫、胎儿生长受限、新生儿窒息发生率增高。

【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】CompanyLogo治疗：治疗心脏病的药物对胎儿存在潜在的毒性反应。遗传：多基因遗传，患有先天性心脏病者其胎儿发生先心病及其他畸形机会增加。

【妊娠合并心脏病对胎儿的影响】CompanyLogo

病史：妊娠前有心悸、气急，心衰等病史症状：劳力性呼吸困难、咯血、端坐呼吸等体征：发绀、杵状指、持续性颈静脉怒张等心电图：心律失常X线：心脏显著扩大；超声心动图：瓣膜运动异常、心肌肥厚等

【妊娠合并心脏病的诊断】CompanyLogo

进行心功能分级可决定是否继续妊娠，选择分娩时机及方式、判断预后，因而要求动态评定，每月均进行分级。

【心功能分级】CompanyLogo【主观分级】Ⅰ级一般体力活动不受限制

Ⅱ级一般体力活动轻度受限制，休息时无症状

Ⅲ级一般体力活动明显受限制，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难

Ⅳ级一般体力活动严重受限制，休息时有心悸、呼吸困难等心衰表现【心功能分级】CompanyLogo【客观检查分级】A级：无心血管病的客观依据

B级：检查表明属于轻度心血管病患者

C级：属于中度心血管病患者

D级：属于重度心血管病患者可联合应用两种分级方法，如心功能Ⅱ级C、

Ⅰ级B等【心功能分级】CompanyLogo

可以妊娠：心脏病变较轻心功能Ⅰ-Ⅱ级既往无心衰病史无并发症*【孕前咨询】CompanyLogo不宜妊娠：心功能Ⅲ-Ⅳ级；既往有心衰、肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重的心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎等；年龄﹥35岁，心脏病病程较长。*【孕前咨询】CompanyLogo*【常见并发症】1、心力衰竭：血流动力学变化—原有心功能受损—加重心功能不全（房颤、急性肺水肿、心衰等）早期心力衰竭出现的症状和体征轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次夜间常因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失2、亚急性感染性心内膜炎：泌尿生殖道感染—菌血症—感染性心内膜炎3、缺氧和发绀：发绀型心脏病—发绀加重无发绀型心脏病—暂时性发绀4、静脉栓塞和肺栓塞：血液高凝状态CompanyLogo

主要死亡原因是心力衰竭。有心脏病的育龄期妇女，要求做到孕前咨询。妊娠者应从早期开始定期产前检查。重点监护：妊娠32-34周、分娩期、产后3日内。

【防治】CompanyLogo【防治】1、妊娠期（1）决定能否继续妊娠

12周前治疗性人工流产（不宜妊娠者）

12周后应积极防治心力衰竭，使之度过妊娠及分娩期CompanyLogo（2）定期产前检查：发现早期心衰妊娠20周前——每2周查1次妊娠20周后——每周1次心衰或妊娠36-38周——入院

【防治】CompanyLogo【防治】（3）心力衰竭的预防和治疗休息：避免过劳及情绪波动，保证充分休息饮食：控制体重，高蛋白、高维生素、补铁、低盐饮食预防和治疗心衰的诱因：感染、贫血、心律失常等动态观察心脏功能:判断随妊娠进展的心功能变化心力衰竭的治疗与未孕者基本相同孕妇对洋地黄类药耐受差，注意毒性反应常选用作用快、排泄快的地高辛(0.25㎎.B.I.D.)妊娠晚期严重心衰患者，边控制心衰边紧急剖宫产CompanyLogo2、分娩期提前选择适宜的分娩方式经阴道分娩心功能Ⅰ-Ⅱ级，胎儿不大，胎位正常，宫颈条件良好者剖宫产有产科指征及心功能Ⅲ-Ⅳ级，主张放宽剖宫产术指征，术中、术后严格限制液体量，不宜再妊娠史，可同时行输卵管结扎术。【防治】CompanyLogo【防治】第一产程消除紧张情绪，适当应用镇静剂注意病情变化抗生素预防感染第二产程避免屏气加腹压，行会阴侧切开，助产术，缩短第二产程第三产程防止腹压骤降，腹部放置沙袋缩宫素防止产后出血，禁用麦角新碱，如出血多应输血输液,注意输液速度。CompanyLogo【防治】3、产褥期

产后3日内，尤其是24小时内仍是发生心衰的危险时期。

充分休息、密切监护重点预防产后出血、感染和血栓栓塞心功能Ⅲ级及以上者，不宜哺乳CompanyLogo【防治】4、心脏手术指征

不主张孕期手术如妊娠早期出现循环障碍症状孕妇不愿做人工流产，内科治疗效果不佳，可考虑手术第二节病毒性肝炎CompanyLogo乙型病毒性肝炎CompanyLogo病毒性肝炎为肝炎病毒引起的以肝细胞变性坏死为主要病变的传染性疾病，是我国孕产妇死亡的主要原因之一。致病病毒包括：甲型（HAV）乙型（HBV）丙型（HCV）丁型（HDV）戊型（HEV）病毒性肝炎CompanyLogo

不增加易感性，但导致肝炎病情易波动

机制：妊娠期基础代谢率增高，各种营养物质需要量增加，肝内糖原储备减少；胎儿代谢产物部分靠母体肝内解毒；妊娠期产生大量雌激素需在肝内代谢和灭活；妊娠期内分泌系统变化，导致体内HBV再激活；分娩时加重肝脏负担细胞免疫功能增强，较非妊娠期重型肝炎发生率高。【妊娠对病毒性肝炎的影响】CompanyLogo

对孕产妇的影响：（1）妊娠期并发症增多：妊娠期高血压疾病发生率高，产后出血发生率增加。（2）孕产妇病死率升高：重症肝炎发生率增高。【病毒性肝炎对母儿的影响】CompanyLogo【病毒性肝炎对母儿的影响】对胎儿、新生儿的影响：

妊娠早期：流产

妊娠晚期：胎儿窘迫、早产、死胎，新生儿死亡率增高。CompanyLogo【临床表现】流感样症状消化系统症状

症状

CompanyLogo【临床表现】体征皮肤和巩膜黄染、肝区叩痛肝脾肿大，因子宫增大，常难以被触及甲型、乙型、丁型病毒性肝炎黄疸前期症状明显，丙型和戊型症状相对较轻CompanyLogo【诊断】病史实验室检查乙型病毒性肝炎的临床分型重症肝炎的诊断CompanyLogo1、病史：接触史、输血史2、实验室检查：（1）血清病原学检测

1）甲型病毒性肝炎：血清HAV抗体及血清HAVRNA抗HAV-IgM(+)

近期感染抗HAV-IgG(+)

保护性抗体，急性期后期和恢复期

【诊断】CompanyLogo【诊断】2）乙型病毒性肝炎HBsAg阳性是HBV感染的特异性标志HBsAb保护性抗体，阳性表示机体有免疫力，HBsAb滴度

是评价疫苗效果的指标。HBeAg滴度高低反映传染性强弱，存在超过12周，为HBV

慢性感染HBeAb阳性表示血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减弱HBcAb-IgM阳性见于急性乙型病毒性肝炎及慢性肝炎性

活动期HBcAb-IgG肝炎恢复期、慢性感染HBVDNA观察抗病毒药物疗效和判断传染性大小CompanyLogo

TEST项目名称结果定性正常参考范围检验方法HBsAg乙型肝炎表面抗原17.60+（0--1）ELISAHBsAb乙型肝炎表面抗体0.052-（0--1）ELISAHBeAg乙型肝炎e抗原10.05+（0--1）ELISAHBeAb乙型肝炎e抗体2.200-（＞1）ELISAHBcAb乙型肝炎核心抗体0.016+（＞1）ELISA

中日联谊医院免疫血检查报告单

送检日期：13/03/20

姓名：***科室：产科病历号：221376标本：血

性别：女床号：851-1临床诊断检验号：252年龄：35送检医生收费备注该孕妇于妊娠28、32、36周分别肌注乙肝免疫球蛋白2毫升CompanyLogo【诊断】

3）丙型病毒性肝炎：单项HCV抗体阳性多为既往感染，不可作为抗病毒治疗依据。

4）丁型病毒性肝炎：缺陷的嗜肝RNA病毒，伴随HBV引起肝炎，需同时检测HDV抗体和“乙肝两对半”。

5）戊型病毒性肝炎：抗原检测困难，抗体出现较晚，即使抗体阴性也不能排除诊断，需反复检测。CompanyLogo【诊断】（2）肝功能检查：

ALTAST

总胆红素凝血酶原时间百分活度（PTA）PTA＜40%是重型肝炎的重要指标之一（3）影像学检查：

B超，必要时MRI检查，主要观察肝脾大小，有无肝硬化、腹腔积液、肝脏脂肪变性等。CompanyLogo【诊断】3、乙型病毒性肝炎的临床分型急性肝炎：病程24周以内急性无黄疸型、急性黄疸型。

慢性肝炎：病程24周以上。根据HBeAg是否阳性：HBeAg阳性慢性乙肝

HBeAg阴性慢性乙肝CompanyLogo【诊断】

根据病情分为轻度、中度、重度（表8-1）表8-1慢性肝炎分度标准轻度中度重度转氨酶（IU/L）≤正常3倍＞正常3倍＞正常3倍总胆红素（µmol/L）

＜正常2倍

正常2-5倍

＞正常5倍血清白蛋白（g/L）＞3531-35＜31A/G比值

＞1.51.1-1.5

＜1.1PTA（%）

＞7060-70＜60胆碱酯酶（U/L）

＞54004500-5400

＜4500CompanyLogo【诊断】4、重型肝炎的诊断消化道症状严重血清总胆红素＞171µmol/L，或黄疸迅速加深，每日上升大于17.1µmol/L凝血功能障碍,全身出血倾向，PTA＜40%肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常肝性脑病肝肾综合征CompanyLogo【诊断】

乙型、乙型重叠丁型或戊型易发生重型肝炎

乏力、纳差、恶心、呕吐PTA＜40%血清总胆红素＞171µmol/L高度重视重型肝炎CompanyLogo【鉴别诊断】

妊娠期急性脂肪肝妊娠期肝内胆汁淤积症

HELLP综合征妊娠剧吐引起的肝损害药物性肝损害CompanyLogo【鉴别诊断】

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）初产妇居多，常见于妊娠35周左右，进展快，起病时消化道症状，进一步发展为肝功能衰竭。AFLP肝炎标志物一般为阴性；常见上腹痛，重型肝炎相对少见；AFLP患者的尿酸水平明显升高，尿胆红素阴性，重型肝炎尿胆红素阳性；肝脏B超和MRI检查肝穿刺组织学检查AFLP积极治疗后，产后1周趋于稳定并好转，而重型肝炎恢复较慢，可达数月。