内科九版《感染性心内膜炎》

第十章

感染性心内膜炎（InfectiveEndocarditis(IE)

）概念：Infectiveendocarditis（IE）微生物

microorganism心内膜endocardium赘生物vegetation瓣膜间隔缺损腱索心壁内膜动脉内膜伴主要致病菌为：亚急性IE中70%-80%由其所致链球菌,主要是草绿色链球菌(占30%-65%)；表皮葡萄球菌(占25%)。急性IE中金葡菌超过50%一【病因】感染性心内膜炎的发病原理是一个复杂的过程，与以下因素有关：血液动力学因素：射流和湍流非细菌性血栓性心内膜炎短暂性菌血症细菌感染无菌赘生物二【发病机制】——亚急性2/3主要是器质性心脏病及大血管疾病所具有的血流动力学改变，是IE发生、发展的基础常见病有：心脏瓣膜病（二尖瓣和主动脉瓣，关闭不全多见），先心病（室间隔缺损，动脉导管未闭，法四，主动脉缩窄）。赘生物位于高压腔向低压腔射流的下游（二尖瓣的心房面，主动脉瓣的心室面，室间隔缺损的右心室面）。内膜灌注压下降，利于微生物沉积和生长——血液动力学因素

无菌性血栓性心内膜炎：内皮受损所致无菌性赘生物血小板微血栓结节样无菌赘生物纤维蛋白沉着

——非细菌性血栓性心内膜炎病原微生物侵入血流导致菌血症是必要因素口腔组织创伤（草绿色链球菌菌血症）；消化道及泌尿道创伤感染（肠球菌及革兰氏阴性杆菌）；皮肤感染（葡萄球菌）——短暂性菌血症

——细菌感染无菌性赘生物菌血症发生频度细菌数量细菌粘附力感染性心内膜炎正常心瓣膜（主动脉瓣）活动性感染灶：细菌毒力强，具有高度侵袭性和粘附力【发病机制】——急性1赘生物破坏瓣膜，心肌脓肿，乳头肌断裂，室间隔穿孔，化脓性心包炎。2动脉栓塞，细菌性动脉瘤。3迁移性脓肿4免疫系统激活：脾大，肾小球肾炎，关节炎，心包炎，微血管炎三、【病理】IE临床表现复杂，可涉及所有器官感染的全身与局部作用心脏外的转移性感染动脉栓塞全身性免疫反应取决于病原微生物的性质四【临床表现】发热：见于95%以上患者，为驰张热心脏杂音：见于80-85%患者，且杂音易变周围体征：皮肤淤点，Osler小结，Janeway损害，Roth斑，甲下线状出血微血管炎或微血栓动脉栓塞：20-40%患者，脑栓塞和肺栓塞感染的非特异性症状：脾大（15-50%）贫血2周以内存在菌血症心脏：心衰(首位死亡原因)，急性心肌梗死，心肌脓肿，心包炎，心肌炎细菌性动脉瘤：较少见，约3%-5%迁移性脓肿：急性常见，多发生在肝、脾、骨髓和神经系统神经系统：约1/3;脑栓塞，细菌性动脉瘤，脑出血，中毒性脑病，脑脓肿，化脓性脑膜炎肾脏：肾动脉栓塞，肾小球肾炎五【常见并发症】

未经治疗亚急性患者，第一日间隔1h采血1次，其3次；如无细菌生长，第2日采血3次后，开始抗菌素治疗。已使用抗菌素者，停药2-7天，采血。急性者，于3h内采2-3次血后开始治疗血标本量要足10-20ml（需氧和厌氧），必要时行特殊培养确诊IE，需同一病原体2次以上阳性结果

1血培养是诊断IE的重要依据

95%六【化验室检查】经胸UCG准确率为50%-75%；而食道超声则高达90%-100%，可检出<5mm赘生物并动态监测赘生物；明确心脏损害部位，性质及程度及是否已形成脓肿。2超声心动图高丙种球蛋白血症类风湿因子约50%呈阳性80%免疫复合物阳性3免疫血清学检查

4X-RAY

5心电图

血培养阳性（至少符合一项标准）

1)2次或以上血培养出相同的感染性心内膜炎的典型微生物（草绿色链球菌、金葡菌）

2)多次血培养检出同一IE致病微生物心内膜受损依据：（至少符合一项标准）超声心动图异常征象：赘生物，脓肿，人工瓣膜裂开，新出现的瓣膜反流七【诊断和鉴别诊断】

感染性心内膜炎Duke诊断主要标准易患因素:基础心脏病,静脉注药史发热:高于38℃血管征象:大血管栓塞或脏器栓塞免疫现象:Osler结节，Roth斑,肾小球肾炎微生物依据:阳性培养但不符合主要标准或有活动性感染的血清学证据。感染性心内膜炎Duke诊断次要标准

确诊有2个主要标准有1个主要标准和3个次要标准有5个次要标准疑诊有1个主要标准和1个次要标准有3个次要标准Duck的诊断标准风湿热SLE心房粘液瘤其他原因致栓塞心衰鉴别诊断——

早给有效药物选用足量，杀菌药物静脉用药疗程够长：应用4-6周八【治疗】

1亚急性青霉素类400万UQ4-6H；或青霉素+庆大霉素（阿米卡星）；万古霉素。2急性萘夫西林+氨苄西林Q4H；或萘夫西林+庆大霉素（阿米卡星）经验治疗——1对青霉素敏感细菌：草绿色链球菌，牛链球菌，肺炎球菌青霉素类1200万-1800万U/d；或青霉素+庆大霉素；头孢曲松或万古霉素。疗程四周2对青霉素耐药的链球菌青霉素+庆大霉素万古霉素疗程四周3肠球菌青霉素1800万-3000万U/d+庆大霉素万古霉素氨苄西林疗程四-六周已知致病微生物治疗——4金葡菌和表皮葡萄球菌：甲氧西林敏感萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素头孢唑啉+庆大霉素万古霉素。疗程4-6周5金葡菌和表皮葡萄球菌：甲氧西林耐药万古霉素疗程4-6周6其他细菌青霉素、头孢菌素、万古霉素、哌拉西林、环丙沙星疗程四-六周7真菌感染两性霉素B国内多用阿米卡星替代庆大霉素已知致病微生物治疗——主要适应症内科疗法不能控制心衰抗生素不能控制持续败血症再发栓塞二尖瓣赘生物大于10mm，赘生物体积增大或位于闭合边缘，尽早手术；复发的肺动脉栓塞后三尖瓣赘生物大于20mm，必须手术外科手术适应症

——未治疗的急性患者4周内死亡亚急性者，自然病史大于6个月预后不良的因素为心衰病死率高治愈后5年存活率60-70%10%在治疗数月或数年后再发病九【预后】无证据预防抗菌素的必要性；良