XXXX心电图诊断学

心电图诊断学1心电图产生原理ECG(electrocardiogram)：从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2心电图产生原理3心电图产生原理电偶dipole4心电图产生原理5心电图产生原理6各波段组成和命名7各波段组成和命名8各波段组成和命名

9各波段的意义

P心房肌除极P-R心房开始除极到心室开始除极的时间QRS心室除极ST心室缓慢复极T心室快速复极QT心室肌除极和复极全过程10心电图导联体系11心电图的测量心电图的测量12心电图的测量心率振幅各波段时间PQRSPRQT平均QRS电轴心室除极时全部瞬间向量的综合，示除极总时间内平均电势方向和强度。正常：-30°至＋90°-30°至-90°：电轴左偏

＋90°至＋180°：电轴右偏13心电图的电轴14心电图的电轴15心电图的电轴右偏左偏16心电图的波形特点和正常值正常心电图17心电图的波形特点和正常值18心电图的波形特点和正常值19心电图的波形特点和正常值20心电图的波形特点和正常值21心房肥大右房肥大：肺型P波ⅡⅢavFV1P波直立时，振幅≥0.15mV左房肥大：二尖瓣型P波ⅠⅡavLPR段缩短，P波时间与PR段时间之比＞1.6V1P波先正后负，PtfV1≥0.04mm.s22心房肥大双心房肥大P波增宽≥0.12s，振幅≥0.25mv；V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围23心室肥大左心室肥大：面向左室的导联R波振幅增加（Ⅰ、aVL、V5、V6），面向右室的导联出现较深的S波（V1、V2）。QRS波群电压增高电轴左偏QRS时限延长到0.10-0.11s，但小于0.12s继发性ST-T改变24左心室肥大25心室肥大右心室肥大：与左室肥大相反1.V1R/S≥1，V5R/S≤1或S波加深2.Rv1+Sv5＞1.05mV(重＞1.2mV)，RavR＞0.5mV3.电轴右偏4.继发性ST-T改变(右胸导联V1、V2)

26右心室肥大27双心室肥大大致正常心电图单侧心室肥大心电图双侧心室肥大心电图28心肌缺血与ST-T改变29心肌缺血与ST-T改变缺血型ECG：心内膜下缺血，复极时间更加延迟，与心外膜复极向量抗衡的向量减少或消失，出现高大T波30心肌缺血与ST-T改变缺血型ECG：心外膜下缺血，动作电位时程明显延长，导致心肌复极顺序逆转31心肌缺血与ST-T改变损伤型ECG：ST向量从正常指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤，ST压低；心外膜下心肌损伤，ST抬高。32损伤型

ECG33心肌缺血与ST-T改变临床意义

冠状T波的概念T波倒置的鉴别：心肌缺血、坏死脑血管意外宽而深的倒置T波，常伴有显著的QT间期延长心尖部肥厚型心肌病34心肌梗死35心肌梗死36心肌梗死ECG特点损伤部位ST段抬高对应导联ST段压低病理性Q波形成R波振幅下降T波倒置37心肌梗死最早的变化是“缺血型”T波改变，通常最早发生在心内膜下肌层；缺血时间进一步延长，出现“损伤型”改变；“坏死型”改变异常Q波QS3839心肌梗死的图形演变及分期超急性期数分钟后急性期数小时或数日近期（亚急性期）数周至数月陈旧期（愈合期）3-6月或更久4041心肌梗死的定位诊断42前间壁心肌梗死43广泛前壁心肌梗死44下壁心肌梗死45心肌梗死的分类和鉴别诊断ST段抬高和非ST段抬高鉴别：急性心包炎变异性心绞痛早期复极综合症异常Q波不一定提示心肌梗死46心律失常心脏激动起源异常或（和）传导异常，称为心律失常起源异常：窦性心律失常异位心律传导异常：生理传导障碍病理性传导阻滞传导途径异常47窦性心律及窦性心律失常窦性心律的特点P波规律出现，在I、II、aVF，V4-V6直立，在aVR倒置P-R间期>0.12s正常窦性心律的频率为60～100次/min同一导联中P-P间期差值应小于0.16s48窦性心动过速生理：吸烟、饮茶/咖啡、饮酒、体力活动、情绪激动病理：发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰、药物49窦性心动过缓及窦性心律不齐临床意义：健康青年人、运动员、睡眠颅内疾患、严重缺氧、低温、甲减、阻塞性黄疸、下壁心梗，药物50窦性停搏窦房结不能产生冲动症状：晕眩、黑曚、阿-斯临床意义：迷走神经张力增高、颈动脉窦过敏、AMI、脑血管意外、药物51病态窦房结综合征（sss）窦房结病变导致功能减退，产生多种心律失常的综合表现病因：淀粉样变性、甲减、感染、纤维化与脂肪浸润、硬化、退行性变；周围神经、心房肌病变、缺血；迷走N张力增高，药物临床表现：发作性晕眩、黑曚、乏力，晕厥，心悸，心绞痛52病态窦房结综合征常见的心电图表现有：持续而显著的窦性心动过缓（心率<50次/分）；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存；慢-快综合症，房扑、房颤、房速；房颤心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和（或）Ⅰ度AVB;房室交界区性逸搏心律53病态窦房结综合征54期前收缩术语联律间期代偿前歇间位性期间收缩单源性期前收缩多源性期前收缩频发性期前收缩55室性期前收缩病因：正常人；心肌炎、缺血、缺氧、麻醉、手术，洋地黄中毒、电解质紊乱ECG：无P波，或相关P波提前发生宽大畸形的QRS波（＞0.12s），ST-T完全性代偿间歇5657房性期前收缩病因：正常：60％；器质性心脏病ECG：提前发生，与窦性P波形态各异代偿间歇一般不完全58房室交界区早搏起源于房室交界区，可作前向和逆向传导，逆行P波可出现在QRS之前、后、中59异位性心动过速异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律房性、交界性、室性60阵发性室上性心动过速病因：通常无器质性心脏病机制：大部分为折返机制最长见为房室结内折返性心动过速（AVNRT）临床表现：突发突止，心悸、晕眩、晕厥、心绞痛、心衰、休克61房室结内折返性心动过速（AVNRT）

ECG:①心率160～250bpm，节律规则；②QRS波群形态与时限一般正常；③P波逆行性，ⅡⅢaVF倒置，位于QRS内或者终末端；④起始突然，通常由一个房早触发，下传的P-R显著延长，之后引起心动过速62AVNRT电生理检查：房室结双径路β（快）路径传导快，不应期长；Α（慢）路径传导慢，不应期短；正常时，窦性冲动循快路下传；AVRT时通过慢路径下传，快路径逆传。63AVNRT64AVNRT65阵发性室上性心动过速66自律性房性心动过速心房率150～200bmp；P波形态与窦性不同，ⅡⅢaVF直立；常出现Ⅱ度AVB，2：1；P波之间等电位线存在；刺激迷走神经不能终止，仅加重传导阻滞；发作时心率逐渐加快67自律性房性心动过速68室性心动过速病因：各种器质性心脏病。最长见为冠心病，心肌病、心衰、二尖瓣脱垂、瓣膜病；代谢障碍、药物中毒、QT间期延长。ECG：①3个或以上的室早；②QRS形态畸形；③140～200bpm；④房室分离；⑤发作突然；⑥心室夺获与室性融合波。69室性心动过速70室性心动过速71扭转型室性心动过速Torsadedepointes,TDP病因：长QT综合征、严重房室传导阻滞、低钾低镁、药物所致。3~10个心搏围绕基线不断扭转主波方向，极易转为室颤72扭转型室性心动过速73非阵发性心动过速加速的房性、交界性、室性自主心律频率＞逸搏，＜阵发性心动过速，交界：70~130bmp，室性60~100bmp易发生干扰性脱节，出现融合波和夺获74心房扑动病因：阵发性可发生于无器质性心脏病；风心病、冠心病、高心病、心肌病；肺栓塞、CHF、瓣膜病;甲亢、酒精中毒、心包炎75心房扑动ECG:①P波消失，锯齿状扑动波，等电位线消失，心房率240～350；②心室率规则或不规则，2：1，4：1；③QRS波群一般正常76心房颤动病因：阵发性可见于正常人，情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒。孤立性房颤心肺疾患：风心病、冠心病、高心病、心肌病、心包炎、感染性心内膜炎；COPD、CHF、瓣膜病;甲亢77心房颤动ECG:①P波消失，f波，350～600bpm；②心室率极不规则；③QRS形态一般正常。78心房颤动79心室扑动与心室颤动病因：常见于缺血性心脏病。抗心律失常药物、严重的缺氧、缺血、极快的心室率、电击伤致命性心律失常，立即抢救频率：室扑200-250,室颤200-5008081传导异常传导阻滞干扰性脱节预激综合征82窦房传导阻滞病因：迷走N张力增高、颈动脉窦过敏、下壁AMI、心肌病、洋地黄中毒、高血钾特点：Ⅰ度阻滞难以诊断，Ⅲ度与窦性停搏鉴别困难Ⅱ度Ⅰ型（文氏）：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，长PP间期短于基本PP间期的两倍；Ⅱ型：长PP间期为基本PP间期的整数倍83Ⅱ度窦房传导阻滞84窦房传导阻滞85房内阻滞P波增宽≥0.12s出现双峰，切迹间距≥0.04s86房室传导阻滞病因：正常人、运动员（Ⅰ型）；AMI、冠脉痉挛、心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、主狭、心脏肿瘤、先心、高血压病、心脏手术、电解质紊乱、Lyme病、Chagas病、粘液性水肿。Lev病、Lenegre病87Ⅰ度房室传导阻滞PR间期＞0.20s（老年人＞0.22s）PR间期延长0.04s88Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞文氏阻滞P波规律出现，PR间期逐渐延长，RR间期逐渐缩短，直至P波后QRS脱漏89Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞

PR间期恒定（正常或延长）部分P波后无QRS2个或2个以上QRS脱漏称高度房室传导阻滞90Ⅲ度房室传导阻滞房室分离，房率＞室率出现逸搏心律91束支与分支阻滞92完全性RBBBQRS≥0.12s；V1、V2呈rsR或M形；Ⅰ、V5、V6S波增宽而有切迹，时限≥0.04saVR呈QR型，R波宽而有切迹V1R峰时间＞0.05sV1、V2ST段轻度压低，T波倒置93完全性LBBBQRS≥0.12s；V1、V2呈rS或宽而深QS，Ⅰ、V5、V6R波增宽，顶峰粗顿或有切迹；Ⅰ、V5、V6q波一般消失；V5、V6R峰时间＞0.06sST-T方向与主波方向相反94左前分支传导阻滞电轴左偏Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，SⅢ＞SⅡ；Ⅰ、aVL呈qR，RaVL＞RⅠ

QRS轻度延长，但＜0.12s95左前分支传导阻滞96左后分支传导阻滞电轴右偏；Ⅰ、aVL呈rS，Ⅲ、aVF呈qR型，q波时限＜0.025s，RⅢ＞RⅡ；

QRS＜0.12s97左后分支传导阻滞98干扰与脱节干扰的概念干扰性房室脱节最常见的部位：房室交界区99预激综合征心房冲动提前激动心室的一部分或全体，或心室冲动提前激动心房的一部分或全体。WPW综合征LGL综合征（短PR综合征）Mahaim型预激综合征100WPW综合征101WPW综合