58、广州中医院大学第一附属医院-方俊锋：急性胸痛病例1例

急性胸痛病例1例【个人资料】吴某某，男，68岁【病史】1.主诉：发作性胸闷痛10小时，加重3小时。2.现病史：10小时前静息状态下突发胸闷痛，伴肩背放射痛，持续约20min，自服速效救心丸后缓解。1小时前活动后再发胸闷痛，呈持续性，伴冷汗出，恶心欲呕，再次含服速效救心丸未见明显缓解，至我院急诊就诊。3.既往史：高血压病史10年，最高血压190/110mmHg，未规律服药，血压控制不详。4.个人史：吸烟史40年，1包/日；无饮酒史；无药物及食物过敏史。5.家族史：父亲高血压、冠心病病史。【体格检查】体温：37.0℃，脉搏：70次/分，呼吸：20次/分，血压：149/92mmHg。呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺下叶可闻及少许湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛。【实验室检查】CK-MB56U/L，hsTnI1.807ng/ml，NT-pro-BNP1500pg/ml。【辅助检查】心电图示：窦性心律，V2-V5导联ST段弓背向上型抬高。床旁胸片示主动脉硬化，心影增大，肺淤血，考虑心功能不全可能。【初步诊断】冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死泵功能II级2.高血压病3级很高危拟行急诊冠脉造影，复查心酶、标记物、心电图等。【明确诊断】1.冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死泵功能II级2.高血压病3级很高危【诊断依据】老年男性，既往高血压病史，冠心病家族史，本次因“发作性胸闷痛10小时，加重3小时”入院。症见：胸闷痛，呈持续性，伴冷汗出，恶心欲呕，含服速效救心丸未见明显缓解。查体：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺下叶可闻及少许湿罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心界扩大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部柔软，无压痛，无反跳痛。辅助检查：①CK-MB56U/L，hsTnI1.807ng/ml，NT-pro-BNP1500pg/ml；②心电图示：窦性心律，V2-V5导联ST段弓背向上型抬高；③床旁胸片示主动脉硬化，心影增大，肺淤血，考虑心功能不全可能；④急诊冠脉造影示：冠脉成右优势型。LM开口见斑块，管腔未见狭窄，LAD管腔弥漫性狭窄，近段70-80%局限性狭窄，中远段90-95%弥漫性狭窄，D1近中段90-95%弥漫性狭窄，管腔血流通畅。LCX管壁不整，管腔未见狭窄。RCA近中段散在斑块，管腔未见明显狭窄，PDA近段80%狭窄，管腔血流通畅。【鉴别诊断】1.心绞痛：症状持续时间较短，含服硝酸甘油后可缓解，发作时心电图可见ST段压低，T波倒置或平坦，发作过后数分钟逐渐恢复，心肌标志物一般正常。2.主动脉夹层：胸痛一开始即达到高峰，常有高血压，两侧上肢的血压和脉搏常不对称，此为重要特征，少数可出现主动脉瓣关闭不全的听诊特点。没有AMI心电图的特征性改变及血清酶学的变化。X线、超声心动图、CT和磁共振有助于诊断。3.肺动脉栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难、休克等表现。有引起肺动脉栓塞的诱因。常有急性肺源性心脏病改变，与AMI心电图改变明显不同。4.急腹症：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、溃疡病合并穿孔常有急性上腹痛及休克的表现，但常有典型急腹症的体征。心电图及心肌坏死标志物与心肌酶不增高。5.急性心包炎：胸痛与发热同时出现，有心包摩擦音或心包积液的体征。心电图改变常为普遍导联ST段弓背向下型抬高，T波倒置，无异常Q波出现。彩超可诊断。[问题1]下列哪项对诊断急性心肌梗死最具有特异性A．CK-MBB．cTnIC．CKD．肌红蛋白E．LDH[问题2]心肌梗死的鉴别诊断不包括A．急性肺动脉栓塞B．心绞痛C．急性心包炎D．心律失常E．主动脉夹层【治疗原则】静推吗啡镇静止痛，呋塞米利尿、减轻心脏负荷，静滴硝酸甘油扩冠，泮托拉唑护胃，立即嚼服负荷量替格瑞洛（180mg）、阿司匹林（300mg）抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片（40mg）调脂稳斑等。排除手术禁忌，患者及家属同意后急行冠脉造影，结果见前，考虑LAD为罪犯血管，于LAD中段成功植入ENDEAVOR2.5*28mm支架，并对D1行PTCA。【治疗成