10、南京军区福州总医院-刘东林

《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》逢”胸”话”急”优秀病例模板病例模板流程命题患者信息检查诊断互动问题治疗方案争分夺秒！时间就是心肌，时间就是生命！清楚的描述患者状况患者主诉：入院前8天无明显诱因出现胸骨左缘疼痛现病史：入院前8天无明显诱因出现胸骨左缘疼痛，范围约巴掌大小，呈持续性、压榨性疼痛，放射至左上臂，予以饮热水、热敷约3小时后缓解，伴恶心、腹胀，无呕吐，无腹泻。患者未行就诊自行“抗血小板、波立维、他汀”等药物及卧床休息2天。胸痛症状较前缓解，但仍反复胸痛。既往史：高血压18年，脑梗塞病史4个月，右侧甲状腺切除术后8年；个人史：抽烟40余年家族史：无记录各类检查及其结果体格检查：体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：132/78mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：【cTN】41.763ng/ml【CKMB】15.3U/L【血生化】Scr67.0umol/L，K+4.0mmol/L，【血常规】WBC4.84×10＾9/L/L，N69.2%，HGB134.0g/L记录各类检查及其结果心电图显示：V5-V9导联ST-T弓背向上型抬高约0.2-0.3mv，II、III、aVF导联ST-T弓背向上型抬高约0.1-0.2mv心电图显示：窦性心律，急性广泛前壁心肌梗死，偶发室性早搏，部分导联ST-T改变记录各类检查及其结果初步诊断：

诊断依据：反复胸痛8天，心电图提示：急性前壁、高侧壁心肌梗死，cTnI升高病症（必填）：1、冠心病、急性前壁、高侧壁心肌梗死、Killip1级；2、高血压病3级（很高危）3、高脂血症；4、脑梗死；5、右侧甲状腺叶切除术后。危险评估（必填）：既往有脑梗史，伴高血压，且ST-T段改变，GRACE评分高危患者诊断给药情况（必填）：1)拜阿司匹灵300mg负荷剂量2)倍林达180mg负荷剂量3)立普妥20mg选用替格瑞洛理由（必填）：患者为ACS合并高血压、脑梗死患者,血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗出题点互动问题1、高敏肌钙蛋白高于正常值代表A、该患者为STEMIB、该患者可能为STEMI2、该患者急性心梗，为争取手术时间，该如何选择抗血小板药A、阿司匹林+替格瑞洛B、阿司匹林+氯吡格雷

治疗方案从本病例本身出发，阐述其病变及应对策略。角度参考如下：1）描述：该患者为青年男性，既往高血压、高脂血症、脑梗死病史，从造影结果可明确左前降支开口处闭塞、右冠动脉硬化表现，存在双支血管病变，且在前降支放入一枚支架后，远端血流仍较差，予放入第二枚支架扩张后TIMI血流3级。2）分析：该患者危险因素较多，冠心病、高血压、脑梗死等疾病家族史，术后需积极抗血小板聚集治疗阐述该病例的抗血小板用药体会，说明此病例需要更积极抗血小板治疗的理由，可根据具体情况对本病例进行分析，角度参考如下：1）急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高2）冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高3）合并高血压、高脂血症、脑梗死，

此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高4）合并其他临床危险因素：肌钙蛋白阳性、存在高血压、高脂血症、脑梗死援引指南或证据，对以上抗血小