凶险性前置胎盘的观察与护理

凶险性前置胎盘的观察与护理

【摘要】：前置胎盘是产科临床上的常见病，随着剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也相应上升，其也是引起产后大出血的重要原因之一。医护人员通过对10例凶险性前置胎盘的患者做好常规护理的同时，重点实施密切监护，加强临床观察，细致的心理护理，加强临床治疗和抢救，预防并减少产后出血的发生率，从而提高生命及护理的质量。【关键词】：凶险性前置胎盘、产后出血、护理前置胎盘是产科临床上的常见病，有报道，国内前置胎盘发生率约为0.24%--1.50%，国外前置胎盘发生率约为0.4%—0.5%，其中前置胎盘中合并有胎盘植入的发生率为1%--5%，并且随着剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也相应上升，其也是引起产后大出血的重要原因之一。前置胎盘的高危因素包括高龄，多产、前次剖宫产史和吸烟史等［1］。凶险性前置胎盘由chatto-padhyay首先报道并定义为：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。目前，更多学者建议既往有剖宫产史，此次妊娠时胎盘附着于原有子宫切口的部位，称为凶险性前置胎盘［2］。高胎盘植入率和产后大出血是其凶险的主要表现，居我国孕产妇死亡原因之首位［3］。2016年1月—2017年3月，本院产科收治10例凶险性前置胎盘患者，均已剖宫产终止妊娠，母婴平安。现将观察及护理报告如下。

临床资料本组患者10例，年龄25-32，平均26.3岁，孕周32-39周，平均（36士2）周，剖宫产次数1～2次，距前次剖宫产时间2～5年，流产次数1～2次，术前无阴道流血1例。有阴道流血9例，其中2例为大量出血，10例均以剖宫产终止妊娠。新生儿出生Apgar评分2例7～8分，5例为9～10分，3例早产儿送NICU治疗，7例新生儿按常规母婴同室，母婴均康复出院。

护理2.1术前护理2.1.1期待疗法期间的护理凶险性前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂，抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促进胎肺成熟，酌情使用氨甲苯酸加酚磺乙胺静滴及抗生素预防大出血和感染等措施，2.1.2一般监测对于没有产前出血的前置胎盘患者，不使用药物，仅密切观察。期待治疗的过程中严密监测胎心和胎动，指导患者绝对卧床休息并以左侧卧位为主，以减轻下腔静脉受压，增强回心血量，纠正妊娠子宫的右旋，以利于子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增强胎儿的氧供和营养。2.1.3促进胎肺成熟若＜34周，可应用糖皮质激素促胎肺成熟。常用地塞米松6mg肌内注射，每日2次，连用2天。2.1.4避免刺激告知患者避免抚摸腹部、乳头，禁止灌肠、肛查，以免诱发子宫收缩，嘱咐患者多食新鲜蔬菜水果，以保持大便通畅。2.1.5预防血栓前置胎盘的孕妇长期卧床，血栓形成的风险明显增加，应鼓励孕妇穿弹力袜，在床上适当活动，指导踝泵运动，预防血栓形成。其中2例在期待疗法过程中出现产前出血而提前终止妊娠。2.1.6术前准备凶险性前置胎盘剖宫产术中的出血量及凶险程度远高于一般的剖宫产出血。为此，手术前储血、配血准备是目前相对安全的临床用血方式。日常严密观察自觉症状、血压、宫缩及胎心音变化，补充含铁制剂，加强营养，术前48-72h行血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查并配血，建立良好的静脉通路和保证足量的同型血源。2.2大出血的抢救及护理胎盘前置和胎盘植入是凶险性前置胎盘出血的主要原因，由于胎盘植入造成胎盘剥离面不全，胎盘血窦开放引起的产后出血十分危险，短期内可导致循环失代偿而休克。密切观察，早期做出判断，迅速采取有效的急救措施，直接关系到抢救的成败及产妇的预后［4］。本组产后出血2例，出血量500-2000ml，其中1例发生在术后2h内，1例的发生在术中。本组患者术前均制定大出血急救预案，备好氧气、急救药品（缩宫素、卡前列甲酯栓、碘仿纱条），同时做好子宫次切的手术准备，开通两条静脉通路。本组术中均运用缩宫素、卡前列甲酯栓等促进子宫收缩药。输血2例，输入前将血袋置于室温内15min后备用。本组2例因出血过多输入2-10U红细胞，冰冻血浆750ml，未发生不适反应。经过密切的观察和积极抢救，本组患者均脱离危险，其中1例因胎盘面积大，各种止血治疗无效，行子宫切除术。2.3子宫切除的护理凶险性前置胎盘中胎盘植入发生率高达20%-40%，并且其发生率随剖宫产次数的增加而增加，所以术前即告知孕妇及家属在手术过程中可能由于胎盘植入引起大出血，若经积极处理无效时，为挽救产妇生命需要做子宫切除，使患者及家属对病情有充分的了解，同时做好心理准备，以减少手术时与患者沟通的时间，减轻患者的恐惧、焦虑，避免医疗纠纷。［5］2.4术后护理2.4.1病情观察胎儿娩出后24h内是产妇出血的高危时段，且凶险性前置胎盘发生率更高，剖宫产术后24-48h连续床边心电监护，严密观察患者意识、面色、生命体征、尿量的变化，动态监测血红蛋白，凝血功能、肝肾功能及电解质，特别是阴道流血情况，一旦患者出现大出血，立即启动抢救应急方案。本组1例发生在术后2h内，护士观察到患者精神萎靡、胸闷、按压宫底，压出宫腔积血1500ml,血压65/46mmHg，心率132次/分，立即报告医生，遵医嘱注射缩宫素20U，输入悬浮红细胞2U，新鲜冰冻血浆250ml，患者血压、心率渐渐恢复正常，子宫收缩好。2.4.2感染的预防及护理凶险性前置胎盘患者的感染与手术、产后出血、贫血、手术时间延长、化疗药物的使用(胎盘植入保守治疗)，机体免疫力下降等多种因素有关。术后应动态观察患者的体温变化，严密观察恶露的量、性状、有无异味。保持病房清洁，定时开窗通风，限制探望人数，同时加强基础护理，保持切口敷料清洁干燥。每天给与温水擦浴，并协助翻身拍背2次，同时检查全身皮肤，避免压疮，严格按医嘱使用抗生素。本组3例病人术后1-2d体温超过38℃，最高达39℃,经积极治疗与护理3d后体温均恢复正常。3.小结凶险性前置胎盘因其产后出血率高，出血及其凶险，严重威胁孕产妇的生命安全，随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和植入的发生率相应增加，有研究[6]表明，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。所以医护人员对此类患者术前要足够重视，充分术前准备，严密术后观察，积极快速有效抢救是重点。然而，积极做好妇女保健宣传教育工作，降低剖宫产率，从而减少凶险性前置胎盘的发生更为重要。参考文献[1]中华医学会妇产科分会产科学组，前置胎盘的临床诊断与处理指南[J]。中华妇产科杂志，2013，,48(2)：148-150[2]陶小琴，叶彩眉，梁峥等，59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察级护理[J]。中华护理杂志，2011.26(5):455-466[3]陶晓琴，袁慧琴，史玲美，凶险性前置胎盘的观察级护理[J]。护士进修杂志，1002-6975（2013）02-0415-03[4]方鹏，叶彩眉，李雅岑等，59例凶险性前置胎盘患者并发症的观察级护理[J]。中华护理杂志，2011.26(5):455-466[5]郑开麒、项丽清，周路等，21例胎盘植入至子宫切除患者的护理[J]，中华护理杂志。2007.42(