第二章 以社区为中心的护理课件1

第二章以社区为中心的护理识记：社区护理诊断、居民健康档案概念、重点建档案对象、社区护理诊断优先顺序的原则、社区护理评估的内容

理解：社区护理评估与临床护理评估的区别教学目标应用：建立健康档案第二章-以社区为中心的护理第一节社区护理评估

社区护理程序的概念社区护理程序是社区护理工作中一种系统的、科学的为护理对象确认问题和解决问题的工作方法，它分为评估、诊断、计划、实施、评价五个步骤，且是一个持续不断的循环过程。第二章-以社区为中心的护理评估分析压力反应程度社区护理诊断实施计划评价一级、二级、三级预防社区健康受多方面因素影响社区健康护理活动应用护理程序第二章-以社区为中心的护理易水寒江雪敬奉社会系统

社区人群

社区地理环境资料收集---内容第二章-以社区为中心的护理（一）社区地理环境1.社区的基本情况社区的地理位置？社区的界线？第二章-以社区为中心的护理2.自然环境

社区是否存在一些特殊的自然环境，如河流、山川？这些自然环境是否会对社区造成威胁？这些自然环境能否满足社区居民的需求？第二章-以社区为中心的护理社区的平均气温？最高和最低气温？社区的平均湿度如何？社区气候是否会影响社区的健康？社区是否具备应对气候变化的能力？3.气候第二章-以社区为中心的护理社区主要的动植物分布如何？是否会影响民众的健康？

社区的主要工业是什么？社区的环境卫生如何？是否有水、空气、噪音的污染？居民居住条件如何？4.动植物分布情况5.人为环境第二章-以社区为中心的护理人口群体特征

人口的数量和密度人口构成人口的健康状况人口增长趋势和流动率第二章-以社区为中心的护理社会系统特征

政治系统经济系统教育医疗保健安全与交通系统社区娱乐信息传递卫生保健教育经济政治福利宗教交通与安全第二章-以社区为中心的护理主观资料客观资料来自社区统计报表和社区调查评估者凭个人感官——视、触、听、嗅等感官获得资料

二、社区护理评估方法社区护理评估内容第二章-以社区为中心的护理社区实地考察

敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、居民的生活情况及健康需求等。具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官来感觉社区。可在不同时间连续进行2～3次。第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理

重点人物访谈

了解社区的情况，对社区进行准确的评估。重点人物是指非常了解社区的人。访谈的对象必须包括各个阶层。访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特性及社区主要的健康问题等。第二章-以社区为中心的护理

问卷调查（surveys）信访法调查

访谈法指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。优点：调查范围广、高效、经济；缺点：回收率低

优点多于信访法。回收率高、灵活性高

缺点：耗时、开支大（直接交流）第二章-以社区为中心的护理

查阅文献通过全国性或地方性的调查、其他机构的卫生统计报告判断社区整体状况。通过了解社区组织机构种类、数量、居委会数量、社区人口特征、人员流动等情况资料，了解社区活动安排及居民的参与情况。第二章-以社区为中心的护理

参与式观察有目的地参与社区的活动，在此过程中有意识地对社区居民进行观察。了解他们的健康和疾病的流行分布情况，及人们的信念、态度、知识以及与健康有关的行为。

第二章-以社区为中心的护理

社区讨论（communityforums）

根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集社区居民，就相关问题进行讨论。调查对象通常由5～20人组成，具有相似的年龄、文化或职业等。讨论的时间在0.5～1小时左右，应做好记录。第二章-以社区为中心的护理3．资料的整理①分类②整理

③报告评估结果第二章-以社区为中心的护理资料的整理社区护理人员将收集的资料分类社区人群、社区地理环境和社会系统分类马斯洛的基本需要层次论分类高登的功能性健康形态分类流行病学方面分类

资料整理常采用文字描述法、表格法等形式

第二章-以社区为中心的护理资料的分析

原始数据要经过统计学处理去粗取精，去伪存真注意不同区域的横向比较立足于社区健康护理第二章-以社区为中心的护理报告评估结果

向社区评估小组的成员及领导、社区居民等报告评估结果寻求反馈第二章-以社区为中心的护理

社区护理评估与临床护理评估的区别

比较项目社区评估临床患者评估对象整个社区个人发现问题方式实地考察症状与体征检查方法调查体格检查影响因素社区的行为（信念、态度、价值观）患者的行为（信念、态度、价值观）结果发现社区问题，找出问题原因诊断疾病，找出病因第二章-以社区为中心的护理第二节社区护理诊断

（一）确定社区健康问题，提出护理诊断陈述三要素社区健康问题（problemP）推断问题的主客观规律（症状或体征）（signＳ）引起社区健康问题的原因（etiologyE）社区护理诊断以社区整体健康为中心提出的第二章-以社区为中心的护理针对个人问题为中心提出的护理诊断P：床上活动障碍。E：通过家庭访试得到的资料为“病人，多发性脑梗死，李某，65岁，男性，患多发性脑梗死，经1.5个月住院治疗，病情稳定，进入恢复期，回家康复。家访时了解到病人已出院1个月，从床上坐起或仰卧的活动能力受损，不能自立坐起或仰卧”。S：与降低的强度和耐力有关，继发于偏瘫。第二节社区护理诊断第二章-以社区为中心的护理针对家庭整体为中心提出的护理诊断P：照顾者角色紧张S：家庭访视中通过观察得到的客观资料，病人女儿在护理病人时表现出不耐烦的情绪；还有主观资料父亲希望女儿能随喊随到，女儿主诉经常失眠。E：与持续护理需要有关，继发于病人残疾（偏瘫）第二节社区护理诊断第二章-以社区为中心的护理以社区整体健康为中心提出的护理诊断P：社区居民中成年男子高血压发病率高于全国平均水平S：社区居民中成年男子高血压发病率高达20％；社区居民喜爱吃咸食、生活规律性差，并认为这些不会导致严重疾病，对此病的认识差；该社区为富裕小区，成年男子多为公司经理或部门领导，主诉“工作忙，责任重，精神压力大，休息和娱乐活动少，且对此生活方式很无奈”。E：对不良生活习惯可导致严重疾病的认识不足；没有主动寻找缓解精神压力的方法，使紧张和压力持续存在；缺乏高血压影响因素的相关知识。第二章-以社区为中心的护理（二）确定社区健康问题的优先顺序社区对问题的了解社区对解决问题的动力问题的严重性可利用的资源预防的效果社区护士解决问题的能力健康政策与目标解决问题的迅速性与持续的效果原则常用方法

Muecke法Stanhope&Lancaster法第二章-以社区为中心的护理第三节社区护理计划确定内容确定活动目标制定具体实施方案制定护理计划短期：女儿应认识床位太低是产生腰痛的原因，应及时抬高床的高度；1周后父亲认识到应做力所能及的事，不仅促进自己身体的康复，还能减轻女儿的负担；在2周内主诉腰痛和疲劳减轻。长期：家庭能够争取援助病人。＜1个月女儿能够正确认识父亲下肢的残存功能，让父亲利用残存功能做力所能及的事情。第二章-以社区为中心的护理四、实施选择合适的社区护理措施为社区护理措施排序确定所需的资源及其来源记录社区护理计划评价和修改社区护理计划

第二章-以社区为中心的护理五、评价

4W1H参与者who参与者的任务what执行时间when地点where执行的方法howRUMBA真实的realistic可理解的understandable可测量的measurable行为目标behavioral可实现的achievable第二章-以社区为中心的护理第四节社区护理计划的实施与评价第二章-以社区为中心的护理指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的要求和具体措施开展护理实践活动。社区护理计划的实施communitynursingimplementation实施是计划付诸行动的阶段第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理社区高血压病护理的实施※

主要方式——社区群体健康教育和健康管理※实施者——社区护士、全科医生牵头※实施的主要内容——与社区多部门的联络和协调；对具有共性健康问题群体（高血压及看护者）的健康教育和保健指导、饮食指导等。※实施过程的质量控制——培训实施者，定时检测高血压的血

压情况、饮食情况以及护理知识掌握程度等第二章-以社区为中心的护理1.社区护理评价的分类结果评价

近期结果评价远期结果评价结构-过程评价护理程序中各个阶段的质量标准加以评价中期结果评价第二章-以社区为中心的护理2.社区护理评价的方法医疗文书评价法统计指标评价法护理服务项目评价法满意度评价法第二章-以社区为中心的护理3.社区护理评价的内容健康目标达标程度护理活动的效果护理活动的效率护理活动的影响力平均寿命、健康普及率、不良生活行为改善率、健康教育覆盖率、体检率、疾病检出率、离婚率、自杀发生率、就诊率及水质达标率各种消费比例等。1、CHS需求评价指标

如发病率、死亡率、患病率以及一定时间内的患病人数统计等；2、CHS数量和质量评价指标如：就诊率、慢病管理率、四苗覆盖率、保健咨询满意率等3、社区卫生资源的评价指标

如：医生数/万人、护士数/万人、床位数/千人等。4、态度评价指标

如：卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医护人员正性和负性认知率等。第二章-以社区为中心的护理第五节社区健康档案建立与应用第二章-以社区为中心的护理

社区健康档案（communityhealthrecord)记录与社区居民健康有关信息的系统性文件，它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种完整的记录，包括：纸质、电子健康档案。社区健康档案建立与应用第二章-以社区为中心的护理健康档案的类型第二章-以社区为中心的护理个人健康档案※

个体健康档案采用以问题为导向健康档案记录方式（problemorientedmedicalrecord，POMR）。由美国Weed等人于1968年首先提出。包括：以问题为中心的个人健康问题记录以预防为导向的周期性健康记录

保健记录（保健卡）第二章-以社区为中心的护理个人健康档案服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。

居民健康档案的建立

居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务时，为其建立居民健康档案通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，为居民建立健康档案为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放第二章-以社区为中心的护理个体健康档案的格式个人基本情况健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录

※

封面

※

封二

※

个人基本资料内容

※

健康问题目录

※病情流程图

※问题描述及进展记录

※

周期性健康检查记录

※

保健卡第二章-以社区为中心的护理个体健康档案封面

□自费□公费□合作医疗□基本医疗保险个人健康档案

档案编号2002-02-0025-03

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

姓名出生日期性别职业婚姻民族文化程度联系电话详细住址

社区建档人员建档日期个人基本情况第二章-以社区为中心的护理备忘录

1.血型

2.变态反应史

3.药物过敏史

4.残疾

5.严重疾病

6.特殊病史

7.计划生育（手术）史

8.免疫接种

9.其他个人基本情况第二章-以社区为中心的护理健康问题（慢性）目录

第1页（位于健康档案之首）问题编号发生日期

记录日期问题名称处理情况问题转归ICPC编号11999/05/011999/05/01

高血压口服降压药22001/06/052001/06/062型糖尿病饮食治疗3健康体检第二章-以社区为中心的护理暂时性（急性）问题目录

第1页问题编号问题名称发生日期

就诊日期

处理经过

转归ICPC编号1急性胃肠炎1996/07/081996/07/08口服黄连素24h症状消失2上呼吸道感染1997/12/111997/12/11对症处理3天后痊愈（电话）3健康体检第二章-以社区为中心的护理

（3）病情流程图※病情流程图是某一主要问题在某一段时间内情况的摘要，以列表的形式概括地描述与该问题有关的一些重要指标的动态变化过程。

※流程图将资料图表化，利于对病情的及时掌握、修订治疗方案和制定健教计划等。健康体检第二章-以社区为中心的护理病情流程图

问题1

高血压日期与时间

血压（mmHg）

心率（次/分）

用药及建议

备注1999/05/209：001999/05/279：00…………2000/06/1510：00180/110160/100…………140/809692…………80

心痛定10mgtid心痛定5mgtid第二章-以社区为中心的护理（4）问题描述及进展记录问题描述及进展记录采用SOAP形式。S

（subjective）代表病人的主观资料，是由病人提供的主诉、症状、患病史等，尽量按病人的陈述来记录。O

（objective）代表客观资料，记录诊疗过程中医护人员所观察到以及检查、测试的结果等。第二章-以社区为中心的护理A

（assessment）代表评估，是问题描述的关键部分，完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、心理问题或社会问题，也可以是不明原因的症状或主诉。P

（plan）代表对问题的处理计划，是针对每一问题提出的诊断、治疗、预防、保健、康复和健教计划。第二章-以社区为中心的护理POMR健康问题记录方式SOAP书写范例问题1

高血压S头晕、头痛一月余饮酒史20年，近10年来每天2餐饮（白）酒，每次2盅（约2两）菜肴味咸,父亲65岁死于脑中风O面红体胖，性格开朗血压180/110mmHg，HR96次/分眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A根据病人主诉资料和体格检查结果，初步印象：原发性高血压（II期）结合其家族史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，并随访观察P诊断计划：1.心电图检查、X线胸片2.血糖、血脂测定、肾功能检查治疗计划：1.口服降血压药物2.低盐饮食，逐步控制食盐量不超过6g/d3.低脂饮食，减少富含胆固醇食物，增实膳食纤维

4.控制饮酒5.控制体重，增加运动量健康教育计划：1.有关高血压知识指导、高血压危险因素评价

2.生活方式和行为指导

3.自我保健知识指导

4.病人家属的教育第二章-以社区为中心的护理（5）周期性健康检查记录※周期性健康检查是运用格式化的健康检查表，针对不同年龄、性别和健康危险因素的个体而设计。

※目的：是早期发现、早期诊断。

※内容：健康普查，预防接种，健康教育等项目。第二章-以社区为中心的护理

年龄项目4041424344454647784950血压⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕心率⊕

⊕

⊕⊕

⊕⊕⊕⊕⊕⊕⊕血糖、血脂○

○

○

○

○

○乳腺检查○

○

○○

○○○○○○○宫颈涂片○

○

○○

○○○○○○○…….…………注：○

1年1次⊕

1年4次

周期性健康检查计划表

（档案号：2002-01-0025-2）重点人群健康管理记录第二章-以社区为中心的护理（6）预防为导向的保健记录（保健卡）※保健卡是国家卫生法规对某些特定人群实施的初级卫生保健记录。包括：围生期保健婴儿保健少儿保健各个时期计划免疫和预防接种卡等第二章-以社区为中心的护理以预防为导向的保健记录第二章-以社区为中心的护理以预防为导向的保健记录第二章-以社区为中心的护理以预防为导向的保健记录第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理第二章-以社区为中心的护理

（二）家庭健康档案

家庭健康档案是全科医生和社区护士以家庭为单位实施医疗护理的重要参考资料。Familyhealthrecord第二章-以社区为中心的护理家庭健康档案的格式和内容※封面包括档案号、户主姓名、社区、建档人员、家庭住址、电话等项目内容。※家庭基本情况包括家庭住址、家庭成员、每个人基本资料、建档医护人员姓名、建档日期等。第二章-以社区为中心的护理家庭基本情况

一、家庭位置离医疗站

m距离公路

m距离商店

m距离派出所

m二、居住环境住房结构楼房（

层

间

m2）采光

好□一般□差□

平房（

间

m2）通风

好□一般□差□

人均面积m2保暖

好□一般□差□

个人隐私房面积m2空气湿度干燥□一般□潮湿□三、厨房及卫生设施厨房独用□混用□排烟

好□一般□差□

生熟食品分开□不分□卫生

好□一般□差□

饮用水源自来水□井水□河水□其他□水质安全□一般□污染□严重污染□燃料管道煤气□液化气□煤炭□木柴及其他□厕所户外公厕□户内坑式□户内坐式□其他□四、家用设施电灯□电话□电视机□电冰箱□空调□淋浴□五、家庭经济

时间（年）

总收入（元）人均收入（元）

总支出（元）六、家庭生活周期阶段新婚第一子出生有学龄前儿童有学龄儿童有青少年子女离家空巢期退休丧偶时间问题第二章-以社区为中心的护理家庭基本情况

（续表）七、家系图八、家庭成员基本情况一览表编号姓名性别出生日期与户主关系家庭角色学历职业婚姻患病情况第二章-以社区为中心的护理家系图符号说明第二章-以社区为中心的护理※家庭卫生保健记录卫生状况、居住条件等※家庭健康相关资料家庭结构、功能，家庭生活周期资料等。※家庭主要健康问题家庭生活事件、家庭危机等※家庭成员健康资料同个人健康档案第二章-以社区为中心的护理

※社区健康档案是由全科医生和社区护士提供的,以社区为基础的、协调性医疗保健服务的必备工具。

※是了解社区卫生工作状况、确定社区主要健康问题及制定卫生保健计划的重要文献资料。

（三）社区健康档案

communityhealthrecord第二章-以社区为中心的护理社区健康档案社区基本资料社区卫生服务资源社区卫生服务状况居民健康状况社区健康档案包括哪几个部分内容？第二章-以社区为中心的护理1、社区基本资料（1）社区地理及环境状况对居民健康的影响（2）社区产业及经济状况（3）社区动员潜力（人力、物力、财力）（4）社区组织情况（5）配置与相互协调等第二章-以社区为中心的护理（2）社区卫生服务状况（1）卫生服务机构

※医疗保健机构：如医院、防疫站、私人诊所。

※福利机构：如福利院、敬老院。

※

医疗教育机构：如医学院校、护士学校。（2）卫生人力资源

※本社区卫生服务的人数、构成和结构等。第二章-以社区为中心的护理社区卫生服务机构一览表机构名称服务项目与范围

技术人员人数领导姓名联系方式联系人

备注主任医师副主任医师主治医师住院医师第二章-以社区为中心的护理３、社区卫生服务状况：

※

门诊量/年、门诊服务内容种类；

※家访和居家护理人次、转诊人次、转诊率、转诊问题分类及处理；

※会诊人次、会诊率、会诊原因、会诊问题分类及处理；

※社区卫生服务的性质及构成，如预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务人次及构成比。第二章-以社区为中心的护理

※社区人口资料

※患病资料

※死亡资料（4）居民健康状况人口数量年龄性别构成；文化、职业、家庭构成；婚姻及人口出生死亡率。年龄、性别、职业社区的死因谱社区疾病谱疾病分布第二章-以社区为中心的护理社区人口年龄、性别构成比

（P54表3-10）年龄组

男性

女性

合计人数%人数%人数%0～12～45～910～14……..………合计第二章-以社区为中心的护理社区文