第八章 肾脏的排泄课件

*第八章肾脏的排泄功能

排泄:机体代谢的终产物和进入体内的异物等，通过血液循环经排泄器官排出体外的过程。排泄途径(排泄器官）:

肾脏尿肺脏CO2、H2O

皮肤汗、H2O、部分无机盐大肠胆色素等2024/5/141第八章-肾脏的排泄2*人体的排泄器官及其排泄物

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━排泄器官排泄物───────────────────────肾脏水、尿素、肌酐、盐类、药物、毒物、色素等肺脏

co2、水、挥发性药物等皮肤及汗腺水、盐类、少量尿素等消化道钙、镁、铁、磷等无机盐,

胆色素,毒物等唾液腺重金属、狂犬病毒等━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━2024/5/142第八章-肾脏的排泄2*肾脏的功能：1.排泄（泌尿）功能：排出机体代谢产物和异物；

2.调节功能：①水和体液渗透压、体液量；②电解质平衡③调节酸碱平衡；

3.内分泌功能：

A.肾素：参与动脉血压调节

B.促红细胞生成素：参与骨髓RBC生成

C.25-羟VD3在近端小管1-α羟化酶作用下转化成1，25—二羟VD3（1，25—二羟胆钙化醇）,调节钙的吸收和血钙水平

D.激肽、前列腺素：参与局部或全身血管活动调节

2024/5/143第八章-肾脏的排泄2*本章要讲的内容

第一节肾的构造与血液循环特点第二节尿生成过程第三节尿液的浓缩和稀释第四节尿生成的调节第五节血浆清除率第六节尿液及其排放2024/5/144第八章-肾脏的排泄2*第一节肾的功能结构和血液循环特点一.肾的功能结构（复习）(一)肾单位（nephron）和集合管（collectingduct(二)皮质肾单位与近髓肾单位的比较(三)球旁器（juxtaglomerularapparatus）(四)肾的神经支配（交感神经支配为主）2024/5/145第八章-肾脏的排泄2*2024/5/146第八章-肾脏的排泄2*2024/5/147第八章-肾脏的排泄2*(一)肾单位和集合管肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段降支细段升支细段髓袢升支粗段远曲小管髓袢一、肾的结构特点2024/5/148第八章-肾脏的排泄2*(一)肾单位

和集合管肾小体肾小球肾小囊肾小管近端小管髓袢细端远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段2024/5/149第八章-肾脏的排泄2*

皮

质

肾

单

位

和

近

髓

肾

单

位

2024/5/1410第八章-肾脏的排泄2*皮质肾单位近髓肾单位分布肾皮质外层和中层肾皮质的近髓层占肾单位总数%85%～90%10%～15%肾小球体积较小较大入、出球小A入球小A＞出球小A差异甚小出球小A分支形成的Cap网全缠绕在皮质部肾小管周围形成肾小管周围Cap网和U形直小血管髓袢短，只达外髓层长，深入内髓层，甚至达乳头部球旁器有，肾素含量多几乎无皮质肾单位和近髓肾单位的结构及特点比较2024/5/1411第八章-肾脏的排泄2*

(二)

球旁器

球旁细胞球外系膜细胞2024/5/1412第八章-肾脏的排泄2*(一)血流量大，主要分布在皮质流经肾皮质的血量占肾血流量的94%。(二)两套毛细血管网的血压差异大

1.肾小球毛细血管网的血压高有利于肾小球的滤过。

2.肾小管周围毛细血管网的血压低有利于肾小管的重吸收。二、肾血液循环的特点及调节2024/5/1413第八章-肾脏的排泄2*(三)肾血流量的调节1.自身调节：（安静状态时，为主要）当动脉血压在80～180mmHg(10.7～24.0kPa)

范围内变动时，肾血流量保持相对恒定。2.神经和体液调节：自学但在安静状态下，交感神经的紧张性很低，对肾血流量无明显影响。2024/5/1414第八章-肾脏的排泄2*第二节：尿生成基本过程

肾小球的滤过肾小管和集合管选择性重吸收肾小管和集合管的分泌2024/5/1415第八章-肾脏的排泄2*滤过概念:血液流经肾小球时，血浆中的水和小分子物质经过滤过膜进入肾小囊腔形成原尿的过程。滤过基本条件：

1.半透膜

2.滤过动力——膜两侧必须存在滤过压（有效滤过压）一、肾小球的滤过作用

(glomerularfiltration)

2024/5/1416第八章-肾脏的排泄2*滤过的实验证据:

肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。

原尿=血浆的超滤液。2024/5/1417第八章-肾脏的排泄2*(一)滤过膜及其通透性——滤过屏障外层中层内层水分子阳离子葡萄糖小分子阴离子白蛋白

滤液组成机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。2024/5/1418第八章-肾脏的排泄2*成分血浆(g/L)原尿(g/L)终尿(g/L)终尿/原尿(倍数)滤过总量(g/d)排出量(g/d)重吸收率(％)Na+3.33.33.51.1594.05.399K+0.20.21.57.536.02.394Cl-3.73.76.01.6666.09.099碳酸根1.51.50.070.05270.00.199磷酸根0.030.031.240.05.41.867尿素0.30.320.067.054.030.045尿酸0.020.020.525.03.60.7579肌酐0.010.011.5150.01.82.250氨0.0010.0010.4400.00.180.60葡萄糖1.01.000180.00100蛋白质80.0000

微量0100水180.0L1.5l992024/5/1419第八章-肾脏的排泄2*

入球端有效滤过压=6.0–(2.67+1.33)

=2.0kPa(15mmHg)

＞0有滤液生成

出球端

有效滤过压

=6.0–(4.67+1.33)=

0kPa(0mmHg)

≤0无滤液生成有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）(二)滤过的动力2024/5/1420第八章-肾脏的排泄2*衡量肾小球滤过功能的指标：肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)：

指单位时间内两肾生成的原尿量。正常成人安静时，约为125ml/min.滤过分数(filtrationfraction)：指肾小球滤过率与每分钟的肾血浆流量的比值。肾血浆流量为660ml/min

滤过分数＝125/660×100%＝19%2024/5/1421第八章-肾脏的排泄2*有效滤过压滤过膜的面积和通透性肾血浆流量:

肾血浆流量与肾小球滤过率呈正变关系。（三）影响肾小球滤过的因素2024/5/1422第八章-肾脏的排泄2*影响因素滤过率的变化①滤过膜

滤过膜的孔径↑滤过率↑（血尿）

滤过膜带负电荷↓滤过率↑（蛋白尿）

滤过膜面积↓滤过率↓（肾炎）②有效滤过压

毛细血管血压↓滤过率↓（大失血）

血浆胶体渗透压↓滤过率↑（快速大量输液）

囊内压↑滤过率↓（结石、肿瘤）③肾小球血浆流量↓滤过率↓（中毒性休克）小结：影响滤过的因素2024/5/1423第八章-肾脏的排泄2*二、肾小管与集合管的重吸收重吸收:指小管上皮细胞将原尿中某些成分重新摄回血液的过程。2024/5/1424第八章-肾脏的排泄2*

血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L)

成分血浆原尿终尿浓缩倍数水9009809601.1蛋白质80微量0-葡萄糖110-Na+3.33.33.51.1Cl-3.73.76.01.6K+0.20.21.57.5

尿酸0.020.020.525.0

尿素0.30.320.067.0

肌酐0.010.011.5150.0

氨0.0010.0010.4400.0●重吸收的证据：

①比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见：

蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)；

②比较原尿与终尿量：原尿量=125ml/min×60×24=180L/d终尿量=1-2L/d(=重吸收)2024/5/1425第八章-肾脏的排泄2*（一）重吸收的部位和方式1.重吸收的部位:

主要部位：近端小管

余下的水和盐类的绝大部分在髓袢细段、远球小管、集合管重吸收。全部的葡萄糖、氨基酸90%的HCO3-

65～70%的水和Na+、K+、Cl-吸收2024/5/1426第八章-肾脏的排泄2*2.重吸收的途径：

跨上皮细胞途径(为主)2/3

细胞旁途径1/33.重吸收方式(1)主动重吸收原发性主动重吸收继发性主动重吸收同向转运体→协同转运(co-transport)

逆向转运体→逆向转运(antiport)(2)被动重吸收单纯扩散易化扩散2024/5/1427第八章-肾脏的排泄2*●重吸收的方式

被动：单纯扩散易化扩散主动：(原发主动、继发主动)

泵协同转运2024/5/1428第八章-肾脏的排泄2*1).NaCl和水的重吸收

(1)近端小管对NaCl和水的重吸收：

Na+：在近端小管重吸收占65%～70%

主动重吸收

Cl-和水：被动重吸收4.几种物质的重吸收

2024/5/1429第八章-肾脏的排泄2*毛细血管小管液上皮细胞组织液Na+

Na+

Na+Na+近端小管:Na+

主动重吸收“泵－漏学说”

Na+Na+Na+Na+Na+Na+2024/5/1430第八章-肾脏的排泄2*K+Na+小管上皮细胞内基底膜2024/5/1431第八章-肾脏的排泄2*(2)髓袢对NaCl和水的重吸收

近端小管65%～70%的Na+

主动重吸收髓袢降支细段对Na+不通透

髓袢升支细段NaCl被动扩散

髓袢升支粗段转运体主动转运Na+2Cl-K+水2024/5/1432第八章-肾脏的排泄2*髓袢升支粗段:

Na+Cl-K+共同转运体协同转运毛细血管小管液上皮细胞组织液K+Na+

2Cl-

K+Na+

2Cl-Na+Na+Na+K+Na+Na+Na+2Cl-2Cl-K+K+Na+Na+Na+特点：1、Na+和cl-都是主动转运，其比例是1：22、水和NaCl重吸收是分离的（水不被重吸收）3、形成外随高渗.Cl-K+Na+2024/5/1433第八章-肾脏的排泄2*各段小管对NaCl和水的重吸收：

近端小管65%～70%的Na+

主动重吸收髓袢降支细段对Na+不通透

髓袢升支细段NaCl被动扩散

髓袢升支粗段转运体主动转运Na+2Cl-K+水远曲小管、集合管调节性重吸收

2024/5/1434第八章-肾脏的排泄2*(一)远曲小管和集合管的重吸收

1.Na+的重吸收⑴重吸收的机制：是主动重吸收过程。②远曲小管后段和集合管：Na+在管腔膜主要通过Na+通道进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。管腔膜的Na+通道可被氨氯吡咪(amiloride)抑制。①远曲小管初段：Na+在管腔膜由Na+-Cl-同向转运进入细胞内，然后在管周膜由Na+泵泵出细胞而被重吸收。Na+-Cl-的同向转运可被噻嗪类(thiazide)利尿剂所抑制。2024/5/1435第八章-肾脏的排泄2*⑵重吸收的特征:

①无泵-漏现象:因远曲小管和集合管上皮细胞的紧密连接对小离子(如Na+、K+、Cl-)的通透性低。②重吸收的量可被调节：醛固酮可增加管腔膜上的Na+通道数目，促进Na+易化扩散进入细胞；还可增强管周膜Na+泵的活性。

2024/5/1436第八章-肾脏的排泄2*2.K+的重吸收K+的重吸收量占总滤过量的94%。其中近端小管重吸收量占滤过量的65～70%。

终尿中的K+绝大部分由集合管和远曲小管分泌的，其分泌量的多少取决于血K+浓度，并受醛固酮的调节。2024/5/1437第八章-肾脏的排泄2*3.HCO3-的重吸收毛细血管小管液上皮细胞组织液以CO2的形式重吸收，与Na+-H+交换偶联。H2CO3

H+H2O

CO2

CO2

H2O

H2CO3

H+HCO3-HCO3-Na+Na+HCO3-NaHCO3

Na+K+K+K+2024/5/1438第八章-肾脏的排泄2*4、葡萄糖的重吸收：继发性主动重吸收毛细血管小管液上皮细胞组织液Na+K+K+葡萄糖

Na+Na+葡萄糖

葡萄糖

葡萄糖

2024/5/1439第八章-肾脏的排泄2*葡萄糖的重吸收的部位：

近端小管(主要在近曲小管)

葡萄糖重吸收的特点：

具有一定的限度▲肾糖阈(renalglucosethreshold)

:尿中刚刚出现糖时的血糖浓度(尿中出现葡萄糖时的最低血糖浓度或不出现尿糖的最高血糖浓度)。正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。▲葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限,尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。正常值：成人男性为75mg(2.68mmol)/min/1.73m2,

成人女性为00mg(1.67mmol)/min/1.73m2。2024/5/1440第八章-肾脏的排泄2*5.其它物质的重吸收

毛细血管小管液上皮细胞组织液Na+K+K+氨基酸

Na+Na+氨基酸

氨基酸

Na+Na+磷酸盐

磷酸盐

磷酸盐

2024/5/1441第八章-肾脏的排泄2*5、影响肾小管和集合管重吸收的因素1）小管液中溶质的含量渗透性利尿(osmoticdiuresis)：由于小管液中的溶质含量增多，渗透压增高，使水的重吸收减少而发生尿量增多的现象。2.肾小球滤过率球-管平衡(glomerulo–tubularbalance)：无论肾小球滤过率增多或减少，近球小管的重吸收量始终占滤过量的65%～70%。2024/5/1442第八章-肾脏的排泄2*三、肾小管和集合管的分泌作用分泌作用(secretion)

：肾小管和集合管上皮细胞将自身代谢产生的物质分泌至小管液中的过程。排泄作用(excretion)

：将血液中的某种物质排入小管液中的过程。

肾小管和集合管的分泌：H+、NH3

和K+。2024/5/1443第八章-肾脏的排泄2*(一)H+的分泌：机制：Na+－H+交换毛细血管小管液上皮细胞组织液H+H2CO3

H2O

CO2

CO2

H2O

H2CO3

H+HCO3-HCO3-Na+Na+HCO3-NaHCO3

Na+K+K+K+部位：近端小管（主要）、远曲小管和集合管意义：排酸保碱，调节酸碱平衡2024/5/1444第八章-肾脏的排泄2*(二)NH3的分泌H+Na+Na+Na+K+K+H+毛细血管小管液上皮细胞组织液谷氨酰胺

NH3谷氨酸

部位：远曲小管和集合管。酸中毒时，近端小管也分泌意义：同泌H+。H+的分泌促进NH3的分泌。NH4+H+NH3NH4Cl随尿排出Cl-NaClNa+Na+K+K+2024/5/1445第八章-肾脏的排泄2*(三)K+的分泌机制：

Na+－K+交换

管液中的K+绝大部分被肾小管各段和集合管重吸收入血，只有极少部分从尿排出。

分泌部位：尿液中的K+主要由远曲小管和集合管分泌的出来。Na+K+K+毛细血管小管液上皮细胞组织液H+Na+Na+H+Na+K+K+Na+2024/5/1446第八章-肾脏的排泄2*K+分泌特点:临床意义：

酸中毒的病人常伴有高血K+

高血K+的病人常伴有酸中毒为什么？

①泌K+与泌H+呈负相关。

∵

Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竟争抑制。

∴酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血钾症高血钾:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒②多吃多排、少吃少排、不吃也排。2024/5/1447第八章-肾脏的排泄2*(四)排出血浆中某些物质

肌酐由肾小管和集合管排入小管液。青霉素、酚红、速尿和利尿酸等主要由近端小管排入小管液。2024/5/1448第八章-肾脏的排泄2*第四节尿液的浓缩和稀释一、概念和意义二、发生部位及机制：三、尿浓缩和稀释的基本过程尿液浓缩的条件：

1.髓质渗透压梯度

2.

ADH尿液稀释的条件：缺少ADH四、影响因素2024/5/1449第八章-肾脏的排泄2*▲尿渗压＞血渗压＝高渗尿＝尿浓缩

如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水▲尿渗压＜血渗压＝低渗尿＝尿稀释

如：大量输液、饮水→多水▲尿渗压＝血渗压＝等渗尿≈肾功↓

如：肾衰正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/(Kg·H2O)概述2024/5/1450第八章-肾脏的排泄2*2024/5/1451第八章-肾脏的排泄2*尿液在逆流系统髓质高渗梯度集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)即：↓ADHADH↑2024/5/1452第八章-肾脏的排泄2*

四、影响尿液浓缩和稀释的因素

(一)髓质高渗梯度的破坏

1.髓袢结构与功能：

慢性肾盂肾炎引起肾髓质纤维化或肾囊肿引起肾髓质萎缩时↓髓袢的逆流倍增作用减弱→破坏髓质高渗梯度↓尿液的浓缩能力降低

2.利尿药：速尿、利尿酸↓抑制髓袢升支粗段对Na+和Cl-的