导管相关性感染课件

导管相关性感染（CRI）兰大一院重症监护室杨帆导管相关性感染_1血管内导管的应用输液、输血与血制品、静脉用药营养支持，静脉高营养血流动力学监测静脉麻醉介入治疗血液透析导管相关性感染_1

周围静脉输液术

中心静脉输液术股静脉锁骨下静脉颈外静脉颈内静脉头皮静脉输液术锁骨下静脉静脉留置针输液术导管相关性感染_1锁骨下静脉穿刺置管输液术静脉不表浅，管径粗距离右心房近，血流量大周围有结缔组织牵拉4、活动不受限、护理方便优点：1、可留置时间长，避免反复穿刺3、静脉不表浅但充盈、固定2、输入液体易稀释导管相关性感染_11、穿刺技术要求高2、穿刺时并发症发生率高缺点：导管相关性感染_1(1)经锁骨上穿刺：胸锁乳突肌的外侧缘与锁骨所形成的夹角平分线上距顶点0.5~1cm处，向胸锁关节方向与皮肤成300角穿刺；穿刺部位：导管相关性感染_1穿刺部位：

(2)经锁骨下穿刺：胸骨上凹及肩峰连线，锁骨中点下方0.5~1cm处，向喉结方向与皮肤呈35~400角穿刺。导管相关性感染_1暂停输液用肝素封管

体位锁骨下静脉输液术操作要点——去枕仰卧，头偏向对侧，肩下垫薄枕常规消毒穿刺部位开包、戴无菌手套、铺洞巾备穿刺针及导管局部浸润麻醉并试穿撤洞巾、接备用液体缝针、固定无菌纱布包扎接口处——注入肝素稀释液穿刺推液，置导丝退穿刺针扩张，置导管，退导丝导管相关性感染_1并发症气胸壁层胸膜损伤——突然刺痛或撕裂样痛神经损伤：主要为臂丛神经损伤，表现为肢体麻木或电刺感动脉损伤：锁骨下动脉损伤空气栓塞：突发胸痛、呼吸困难、缩短管口开放时间导管尖端位置不当：误入其它静脉，置管不易导管穿破静脉引起血胸、胸水置管过深：进入心房——心律失常严重时引起心肌穿破——心包填塞导管相关性感染_1并发症导管断裂或全部进入血管长期置管者：可出现导管堵塞、导管脱出等长期置管者——感染主要原因：穿刺时污染、用具污染、液体污染、接口处污染表现：局部红肿、有分泌物、寒战、高热等处理：及时拔除导管并加用抗生素导管头端剪下做培养导管相关性感染_1颈外静脉穿刺置管输液术穿刺部位：下颌角与锁骨上缘中点连线的上1/3处颈外静脉外缘

导管相关性感染_1护理要点置管前解释，术前签字备齐用物选择正确的穿刺部位及体位置管中严格遵守无菌原则严格掌握穿刺部位导管相关性感染_1护理要点置管后妥善固定以防脱出滴速观察轻揉大袋每日换药肝素封管导管相关性感染_1院内感染深部真菌约5%以上常见顺序：念珠菌、曲霉菌及新型隐球菌败血症：发病率约占院内感染的5%

病原菌分布：G-杆菌57.5%，G+球菌36.9%，厌氧菌1%，未鉴定菌1%，真菌3.1%（白念1%，其他2.1%）。导管相关性感染_1败血症来源原发局部炎症或感染灶原发灶不明，可能粘膜侵入静脉输液或血管内操作静脉输入污染药液或血液导管相关性感染_1深部真菌病药物

多稀类：两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素

氟胞嘧啶

咪唑组

：咪康唑、酮康唑吡咯类

三唑组

：伊曲康唑、氟康唑

导管相关性感染_1导管相关性感染（CRI）局部感染静脉炎化脓性血栓炎出口处感染通道感染（出口周围2cm以外的感染）储袋感染，Pockerinfection皮下储袋内储液感染蜂窝织炎全身感染与灌流液相关：原发性菌血症与插管相关：导管相关性血流感染（CRBSI）导管相关性感染_1

CRBSI的危害

CRBSI是一种全身性感染，并存在与血管内导管相关的证据。在医院感染中，它居第四位。美国每年约有5万~10万病人发生此种感染。英国每年至少有6000人发生此种感染。在500万次使用CVC中，大约有20多万次出现CRBSI（美国）.导管相关性感染_1

约占插管感染的10％-20％---------死亡插管病人休克插管病人发热、寒战插管局部皮肤发红、有渗出物潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性

导管相关性感染_1CRBSI的发病机制1、插管部位及导管外壁2、导管内表面3、循环中的细菌在导管处定植4、直接输入细菌导管相关性感染_1CRI的诊断导管定植有细菌学证据，无明显临床症状和体征者称“导管定植”；有局部炎症+有/无细菌学证据称局部CRI；有全身临床表现（来源不肯定）+细菌学证据；有临床表现（来源不肯定）+无细菌学证据+拔管后退热。

后两者称CRBSI导管相关性感染_1导管样本的细菌学培养，可以认为是诊断CRBSI的金标准。导管相关性感染_1

对可拔除导管，为获取细菌学证据，推荐半定量方法或定量方法

半定量法（滚动平板法）：用于检测导管外表面细菌。（对插管<1W者诊断价值大）.结果判断：≥15cfu/导管有临床意义。如伴有局部和全身症状，可诊断为CRBSI。定量法：检测导管的外表面和腔内的细菌。结果判断：≥100cfu/导管段应用于导管可拔除的情况，尤其是插管时间长于1W者导管相关性感染_1不易拔管时推荐“成对”血培养血样品：①从CVC管采血和②从周围静脉取血。结果判断：（1）获得同一种病原菌（种类、抗菌谱）（2）比较菌落数（CFU）：导管＞周围静脉5-10倍以上（3）比较阳性时间差：导管阳性时间＞周围静脉早2h

均可诊断CRBSI

导管相关性感染_1美国CDC不推荐进行常规导管的细菌学培养，仅在怀疑CRBSI时进行。导管相关性感染_1导管的分类根据导管插入血管的类型分为：外周静脉、中心静脉、动脉；根据插管的位置分为：锁骨下静脉、股静脉、颈内静脉、外周血管和外周置入中心静脉导管（PICC）；根据皮肤到血管的路径：隧道型和非隧道型。导管相关性感染_1导管的护理1

更换导管和置管位置2插管部位的敷料的更换3给药设备的更换4液体悬挂时间5冲管和封管导管相关性感染_1导管的护理6医务人员的教育和培训7手卫生和无菌技术8皮肤消毒剂的选择9预防性抗生素的使用10监测导管相关性感染_1

插管部位的敷料的更换

使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料覆盖置管部位。如果病人出汗较多，或局部有出血或渗出，则纱布比透明或半透明的敷料更为合适。当敷料变潮、松动、或显见的污染时应更换敷料。对成人和青少年来说至少每日更换一次敷料，根据每个病人的具体情况而定。导管相关性感染_1导管相关性感染_1

透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料导管的细菌定植率－5.7%纱布类敷料导管的细菌定植率－4.6%

－统计学无差异导管相关性感染_1透明敷料和纱布敷料的比较纱布或封闭式敷料易污染无法观察与有效的触诊48小时更换－浪费人力和物力纱垫无粘性－增加外渗、导管移位和静脉炎机会。导管相关性感染_1透明敷料和纱布敷料的比较透明敷料不影响患者的沐浴和活动；有利于持续观察穿刺部位；7天更换一次敷料：节省时间和人力；有粘性－导管不易移位。导管相关性感染_1

给药设备的更换

置换静脉导管管路，包括附加设备的更换频率以不超过72小时一次为原则。

24小时内更换用于输血或血液制品或脂肪乳的管路。连接导管的延长管认为是装置的一部分，当装置更换时一并更换。

导管相关性感染_1

液体悬挂时间

普通液体悬挂时间没有限制含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕。血制品应于4小时输毕。导管相关性感染_1冲管的目的将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌。封管的目的给予正压保持畅通的静脉通路。

冲管与封管导管相关性感染_1封管液种类等渗盐水：用量5-10ml，6-8小时封管一次稀释肝素溶液：每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝作用持续12小时以上5冲管与封管冲管液:等渗盐水5-10ml导管相关性感染_1

脉冲式冲管和正压封管

——是减少堵管发生的护理要点不间断的冲洗方法推一下，停一下的脉冲式冲洗方法导管相关性感染_1方法边推注药液边退针的方法拔出注射器的针头封管方法－正压导管相关性感染_1

医务人员的教育和培训缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动→CRBSI的发生率和病死率↑。教育医务人员使用血管内导管的适应症、正确置管和维护操作、预防感染的措施。提倡建立专业化的、固定的医护队伍。定期对医务人员知识掌握的情况进评估。导管相关性感染_1

手卫生和无菌技术遵循正确的手卫生程序。使用手套不能代替洗手。导管相关性感染_1

手卫生和无菌技术在插管和护理过程中坚持无菌技术。中心静脉置管时采用最大限度的无菌隔离屏障（无菌手套、无菌隔离衣、大铺巾、口罩和帽子）。导管穿刺置入和日常护理中应尽量采用非接触无菌技