外科学水电解质-酸碱平衡

福建医科大学附属协和医院心外科福建省胸心外科研究所水、电解质和酸碱平衡失调林峰第一节概述体液（50%~60%)细胞内液细胞外液水电解质体液量与年龄、性别、胖瘦有关细胞内液：绝大部分存在于骨骼肌中主要阳离子：K+，Mg2+

主要阴离子：HPO42-，蛋白质

血浆占体重5％细胞外液

组织间液占体重15％

功能性细胞外液无功能性细胞外液主要阳离子：Na＋

主要阴离子：Cl-,HCO3-

和蛋白质结缔组织液脑脊液关节液消化液*体液平衡及渗透压的调节下丘脑－垂体－抗利尿激素系统——稳定渗透压肾素－醛固酮系统——维持体液平衡下丘脑－垂体－抗利尿激素系统水份丧失细胞外液渗透压↑下丘脑－垂体－抗利尿激素系统口渴饮水渗透压降至正常抗利尿激素↑尿量↓下丘脑－垂体－抗利尿激素系统水份增加细胞外液渗透压↓下丘脑－垂体－抗利尿激素系统渗透压升至正常抗利尿激素↓尿量↑肾素－醛固酮系统血容量减少和血压↓肾素↑醛固酮↑远曲小管对Na＋的再吸收↑，K＋，H＋排泄↑血容量恢复正常酸碱平衡维持体液的缓冲系统：HCO3－/H2CO3,B2HPO4/BH2PO4,

血浆蛋白/血红蛋白肺的呼吸：调节血中的H2CO3肾的排泄：最重要的作用维持正常的血浆HCO3－浓度肾调节酸碱平衡的机制：Na+-H+交换，排H＋

HCO3－重吸收产生NH3与H＋结合成NH4排出尿的酸化，排H＋水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的恶化都可能导致病人死亡。病人的内环境相对稳定是手术成功的基本保证。术前纠正，术中术后维持其平衡状态。第二节体液代谢的失调体液失衡表现容量失调－等渗性体液的减少或增加浓度失调－细胞外液中水分有增加或减少渗透压发生变化，如低钠，高钠血症成分失调－渗透压无明显影响，如低钾，高钾等一、水和钠的代谢紊乱（一）等渗性缺水（急性缺水或混合性缺水）特点：水和钠成比例丧失血钠正常细胞外液渗透压正常细胞内液量无明显变化代偿机制：肾素－醛固酮系统病因（1）消化液的急性丧失，如大量呕吐等（2）体液丧失在感染区或软组织内，如肠梗阻，烧伤等临床表现恶心、厌食、乏力、少尿等脱水表现不口渴血容量不足症状（5%）休克(6-7%)代谢性酸中度，碱中毒诊断病史临床表现实验室检查（1）尿比重↑（2）RBC,Hb,HCT↑（3）血气分析治疗原发病治疗纠正细胞外液减少－静滴平衡盐溶液或等渗盐水常用的平衡盐溶液：乳酸钠和复方氯化钠（1：2）碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1：2）预防低钾：尿量40ml/h后补钾治疗有血容量不足予3000ml含钠等渗液，注意观察监测血容量不足不明显补1500-2000ml补充日需要水量2000ml和氯化钠4.5g（二）低渗性缺水（慢性缺水或继发性缺水）特点：失钠>失水血钠低于正常细胞外液呈低渗代偿机制：下丘脑-垂体-抗利尿激素系统↓肾素－醛固酮系统↑病因胃肠道消化液持续性丢失大创面的慢性渗液应用排钠利尿剂等渗性缺水治疗时补充水分过多临床表现：无口渴感低渗性缺水分三度：轻度：血钠130－135mmol/L

尿钠↓疲乏，头晕，手足麻木中度：血钠120－130mmol/L尿钠↓↓恶心，呕吐，血压不稳定或下降，脉搏细速，视力模糊，站立性晕倒重度：血钠<120mmol/L

神志不清，肌痉挛性疼痛，腱反射↓，昏迷，休克。诊断病史临床表现实验室检查（1）尿液：比重<1.010尿钠↓（2）血钠<135mmol/L（3）RBC,Hb,HCT↑治疗积极处理致病原因静滴含盐溶液或高渗盐水

输液原则：先快后慢，总输入量分次完成。一般当天先给1/2量，其余的一半钠第二天补给。低渗性缺水的补钠量可按照下列公式计算：需补充的钠量（mmol）=[血钠正常值-血钠测得值]×体重（Kg）×0.6（女性为0.5）注意事项补充缺钠量应采取分次纠正并监测临床表现及血钠浓度的方法。重度缺钠出现休克者应先补足血容量，然后静滴高渗盐水输注高渗盐水应严格控制滴速注意酸中毒的纠正注意钾盐的补充（三）高渗性缺水（原发性缺水）缺水>缺钠血钠高于正常范围细胞外液渗透压升高严重时细胞内、外液都缺水脑细胞缺水代偿机制：下丘脑－垂体－抗利尿激素系统↑肾素－醛固酮系统↑特点：病因摄入水分不够水分丧失过多临床表现高渗性缺水分为三度：轻度：口渴，无其他症状中度：极度口渴，尿少，唇舌干燥，烦躁不安重度：神经精神症状，如躁狂，幻觉，昏迷诊断病史临床表现实验室检查（1）尿比重↑（2）RBC，Hb，HCT↑（3）血钠↑>150mmol/L治疗病因治疗静滴5％GS或低渗的0.45％NaCl补水量（ml）＝[血钠测得值－血钠正常值]×体重（Kg）×4＋每天正常需要量（2000ml）补液量分在2天内补给补水的同时要适当补钠二、体内钾的异常钾的生理功能

参与、维持细胞的正常代谢维持细胞内液的渗透压和酸碱平衡维持神经肌肉组织的兴奋性维持心肌正常功能（一）低钾血症血钾<3.5mmol/L原因（1）长期进食不足长期输不含钾的液体（2）钾从肾外途径丧失，如呕吐，胃肠减压，肠瘘等。钾从肾排出过多，如应用排钾利尿剂，肾小管酸中毒，急性肾衰多尿期（3）钾的组织内转移临床表现（1）神经、肌肉系统：应激性减退，肌无力，腱反射消失（2）胃肠道功能改变，肠麻痹（3）中枢神经系统：神志淡漠或烦躁不安，严重时嗜睡，神志不清（4）心脏受累：传导阻滞，节律异常（5）心电图改变：T波降低、变平或倒置

ST段降低，QT间期延长和u波（6）低钾血症常致代谢性碱中毒K+由细胞内移出，与Na+，H＋交换→H+↓肾小管Na+，K+交换↓，Na+，H＋交换↑→

H+

排出↑2Na+,H＋3K+低钾血症常致代谢性碱中毒机制诊断病史临床表现血清钾<3.5mmol/L心电图治疗病因处理补充钾，常用制剂是10％KCl采用分次补钾，补钾量可参考血钾降低程度，约每天补氯化钾3～6g，常需3～5天的治疗。静脉补充钾有浓度（3‰）和速度（80滴/分）限制伴有休克时，应先输给晶体及胶体液，恢复血容量，待尿量>40ml/h后，再静脉补钾伴有碱中毒者可改用谷氨酸钾。补钾效果，可根据临床表现，血清钾及心电图的改善来判断。（二）高钾血症血清钾>5.5mmol/L原因（1）进入体内（或血液内）的钾量太多（2）肾排钾功能减退（3）细胞内钾的移出临床表现神经肌肉系统：四肢无力，麻木，软瘫微循环障碍：严重高钾时心脏受累：心肌应激性下降心率缓慢，心律失常，传导阻滞心搏骤停心电图：早期T波高而尖，QT间期延长，随后QRS增宽，PR间期延长。扫描诊断病史临床表现血清钾>5.5mmol/L心电图治疗1、停用一切含钾药物或溶液2、降低血钾浓度

（1）促使K+转入细胞内

输注碳酸氢钠溶液

GS及胰岛素10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%GS400ml+RI20u

（2）阳离子交换树脂的应用（3）透析疗法（4）利尿剂3、对抗心律失常：10%葡萄糖酸钙静推第三节酸碱平衡的失调

原发性酸碱平衡的失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒酸碱平衡维持体液的缓冲系统：HCO3－/H2CO3肺的呼吸：调节血中的H2CO3肾的排泄：最重要的作用维持正常的血浆HCO3－浓度肾调节酸碱平衡的机制：Na+-H+交换，排H＋

HCO3－重吸收产生NH3与H＋结合成NH4排出尿的酸化，排H＋PH=6.1+logHCO3-/(0.03×PaCO2)反映酸碱平衡的三大要素PHHCO3-

反映代谢性因素PaCO2

反映呼吸性因素代偿是酸碱失常时的主要调节机制，目的在于维持[HCO3-]/[PaCO2]代偿有以下几个特点：肺快肾慢代偿是有限度的代偿是生理性的反馈机制，永不会“过度”。代偿有赖于脏器的功能健全酸碱平衡的指标和意义[PH]

酸碱度，动脉血正常值7.35~7.45[PCO2]CO2分压是反映呼吸性酸碱平衡的指标正常值：35~45mmHg[BE]

碱剩余，正常值±3mmol/L[TCO2]CO2总量，正常值24mmol/L[HCO3-]

实际HCO3-（AB）

标准HCO3-（SB）一、代谢性酸中毒

阴离子间隙：指血浆中未被检出的阴离子的量。主要组成是磷酸，乳酸及其它有机酸。阴离子间隙正常——HCO3

丢失或盐酸增加引起的酸中毒。阴离子间隙增加——有机酸产生增加或磷酸、硫酸等引起的酸中毒。

病因

1．碱性物质丢失过多：见于腹泻、肠瘘、胆瘘等2．酸性物质过多：休克、糖尿病、心博骤停、应用氯化铵、盐酸精氨酸或盐酸。3．肾功能不全

代偿机制代谢性酸中毒（HCO3-↓，H2CO3↑）呼吸加深加快CO2呼出↑NH4+pH正常范围（血中HCO-/H2CO3比值恢复至20/1）PaCO2↓H+排出↑NaHCO3再吸收↑肾小管生成H+和NH3＋↑临床表现

呼吸深而快，呼出气带有酮味。面潮红、心率↑、血压↓。腱反射减弱或消失，神志不清或昏迷。心律失常、休克。诊断

病史临床表现血气分析

PH↓、HCO3↓、BE↓CO2CP↓

治疗（1）病因治疗（2）静滴碱性药物，最常用药物是5%NaHCO3

CO2CP下降容积%值补5%NHCO3（ml）=2.24×体重(Kg)×0.5注意事项先补给半量边治疗边观察伴有体液代谢失调，应先纠正缺水和补充电解质注意低钾防治过快输注可致高钠血钠及时纠正低钙二、代谢性碱中毒病因胃液丧失过多碱性物质摄入过多

长期服用碱性药物大量输库血缺钾：反常性酸性尿利尿剂的应用：低氯性碱中毒代偿机制代谢性碱中毒（血浆H+↓）呼吸中枢抑制呼吸浅慢HCO3-/H2CO3比值恢复至20/1CO2排出↓NaHCO3再吸收↓H+排泄↓NH3生成↓PaCO2↑诊断

病史临床表现

呼吸浅慢神经精神异常血气分析PH↑、HCO3↑、BE↑、PaCO2正常CO2CP↑治疗1、治疗原则：既要治疗原发病变，又要纠正代谢性碱中毒，对伴有休克的病人应尽快恢复血容量，纠正体液代谢失调，改善肾功能。轻度病人

输注等渗盐水或GS

盐酸精氨酸补氯化钾严重碱中毒—盐酸溶液纠正碱中毒不宜过于迅速4种基本类型酸碱平衡失调部分

代偿前后的变化

代谢性呼吸性酸中毒碱中毒酸中毒碱中毒

未代偿代偿未代偿代偿未代偿代偿未代偿代偿pH↓↓↓↑↑↑↓↓↓↑↑↑PCO2

正常↓正常↑↑↑↑↑↓↓↓↓血浆

↓↓↓↑↑↑