胸腰椎爆裂性骨折护理查房课件

胸背部筋伤、骨折护理查房

胸腰椎爆裂性骨折护理查房基本资料科别：骨伤科住院号：15002223床号：15床姓名：韦某某性别：女年龄：55岁民族：壮发病季节：雨水胸腰椎爆裂性骨折护理查房诊断：

中医诊断：胸背部筋伤、骨折

——气滞血瘀型

西医诊断：1、T7椎体爆裂性骨折并累及椎管2、T5、6椎体压缩性骨折3、T6/7椎管继发性窄狭4、脊髓损伤并截瘫5、左侧多发肋骨骨折并左肺挫伤6、左桡骨远端骨折7、两侧胸腔积液8、肺部感染胸腰椎爆裂性骨折护理查房

现病史：患者家属代诉入院3小时前在田间劳动时，不慎跌落到田地边沟里，胸背部先着地，伤后患者感胸背部疼痛，活动障碍，伤后不能翻身及行走，伴胸腹部及双下肢麻木，受伤当时无昏迷，头晕、头痛，无胸闷、气紧、心悸，无抽搐及大小便失禁等不适，伤后急呼我院120接入院，急诊检查诊断“T7椎体爆裂性骨折并截瘫”收入我科。入院症见：神志清醒，精神欠佳，腰背部疼痛伴活动障碍，伴胸腹部及双下肢麻木，纳食差，伤后二便未解。舌淡红，苔薄白、脉涩；入院时生命征：T:36℃P：89次/分R：22次/分BP：120/67mmHg。于2015-3-2110：00送手术室在插管全麻下行后路胸6至8椎管扩大减压+椎管扩大成形+胸5、6、8、9椎弓根钉内固定+胸6至胸8棘突间植骨融合术。于14：:10手术结束患者送回ICU监护，于2015-3-21病情稳定转回我科继续治疗。

胸腰椎爆裂性骨折护理查房个人史：出生生长于原籍，未到过疫区。平素生活规律，无特殊不良嗜好。

既往史：无特殊。护理查体：患者胸廓两侧不对称，左侧后胸部坍陷，未见明显连枷胸表现，胸椎左侧广泛性压痛，可扪及明显骨擦感，双侧呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，胸7-9椎体棘突处肿胀明显，后凸畸形，两侧肋缘以下平面痛触觉、温度觉感觉减退，左下肢肌力0级，感觉存在，右下肢肌力3-级，肌张力正常双膝反射、跟腱反射减弱，肢端血运可。胸腰椎爆裂性骨折护理查房四诊合参望神：神志清醒，精神欠佳，目光有神望色：口唇淡红望形：发育正常，营养中等，体型中等望态：被动体位声音：语言清晰气味：无特殊气味舌脉像：舌淡红、台薄白、脉涩胸腰椎爆裂性骨折护理查房中医辨证施治一、中医辨证：本病当属中医之筋伤骨折范畴，本病是由于跌伤受伤，外力所致，骨折断裂，血溢脉外，筋络由之不畅，气滞血瘀，不通则痛。病位在骨在里，涉及于筋脉，病理性质属实，秉正为气滞血瘀型二、治疗原则：1）按骨折常规护理，І级护理，禁食后改半流质饮食，结合中西医以益气、通络、活血、减轻水肿、预防应激性溃疡及对症支持治疗、择期行手术治疗。

2）配合理疗、针灸、功能锻炼，中药口服治疗

3）中医用药：术前以益气、通络、活血为法，

方选补阳还五汤加减，每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。

术后以扩张血管、抗炎、抗休克、调节免疫功能、补充微量元素、抗过敏。方选桃红四物汤加减。每日一剂，水煎取汁150ml，早晚温服。

胸腰椎爆裂性骨折护理查房辅助检查T7椎体爆裂性骨折T7椎体压缩性骨折胸腰椎爆裂性骨折护理查房辅助检查左侧第2、3、4、5、6、8、11后肋骨骨折左侧桡骨远端骨折胸腰椎爆裂性骨折护理查房辅助检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前五项1/3磷酸肌酸激酶3541U/L2/3WBC13.3×109/L、N92.50%、Hb96g/L、C反应蛋白41.55mg/L、凝血功能：纤维蛋白原5.04g/L、D2聚体32.93ug/ml、CK3162

U/L4/3WBC19.0×109/L、N92.80%、Hb90g/L、C反应蛋白32.14mg/L胸腰椎爆裂性骨折护理查房护理诊断

and

相关因素胸腰椎爆裂性骨折护理查房1疼痛：与骨折软组织损伤、置胸腔闭式引流管、长期卧床、手术有关2气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关3知识缺乏：缺乏疾病的相关知识4有清理呼吸道无效可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关5有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关6有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关7体温过高：与长期卧床、肺部感染有关8焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗有关9有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关10有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关11便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关12腹泻：与脊髓损伤后使用导泻药导致排泄功能异常有关胸腰椎爆裂性骨折护理查房13有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关14睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关15有关节僵直的可能：与患肢长期固定，下肢截瘫，功能锻炼不积极以及不了解锻炼方法有关16营养失调：低于机体需要量与患者长期卧床、用药有关17活动无耐力：与骨折，脊髓损伤有关。18自我形象紊乱：与脊髓损伤导致截瘫有关19躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关20自理缺陷：与桡骨骨折，下肢截瘫有关21尿潴留：与患者长期留置尿管有关22有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关23潜在并发症：压疮、尿路感染、下肢静脉栓塞、植物神经反射胸腰椎爆裂性骨折护理查房护理措施

胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与骨折，软组织损伤有关I1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，促进骨折愈合。2、嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。4、遵医嘱予患者药物止痛，评估用药效果。5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。6、耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。7、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱发疼痛。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价疼痛：与骨折软组织损伤、胸腔闭式引流、长期卧床、手术有关1、遵医嘱与患者卧硬板床，胸部予胸带固定，左桡骨小夹板固定，缓解疼痛，促进骨折愈合。2、遵医嘱与患者使用胸部固定器固定胸廓，嘱患者咳嗽咳痰时右手按压胸部，减少胸部张力，减轻疼痛。3、观察患者疼痛的性质，部位，程度，伴随症状和诱发因素。耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，缓解患者焦虑心情，以免因情绪不稳加重疼痛。嘱患者家属、同室病友与患者聊天分散患者注意力。4、遵医嘱予患者曲马多0.1g肌注止痛，30min后评估用药效果。5、进行各项护理操作时，动作轻柔，操作前做好解释工作，使用轴线翻身法翻身，注意保护好脊柱、肋骨与左桡骨，减轻疼痛。6、患者可以进食后饮食选择清淡易消化，少量多餐，保持大便通畅以免便秘诱发疼痛。7、患者翻身时保护好引流管注意避免牵拉引起疼痛。严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。8、定时与患者翻身，避免术口长期受压9、指导患者正确使用止痛泵。9、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。3/3患者胸背部疼痛缓解5/3患者胸腔引流口疼痛缓解22/3患者术口疼痛解决，左膝关节疼痛缓解。胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价气体交换受损：与脊髓损伤、多处肋骨骨折，清理呼吸道无效致分泌物存留有关1、环境舒适、空气清新、适宜的温湿度、舒适的体位，患者衣服、床单位清洁干燥，避免感冒。2、遵医嘱与患者低流量吸氧；心电监护监测血氧，观察患者咳嗽、咳痰、呼吸等情况，监测血气分析。3、保持口腔清洁，合理补充水分，帮助患者排痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱用止咳、平喘、抗感染等，并观察用药反应。4、患者出现呼吸困难时，陪伴患者，协助医生进行胸腔闭式引流。5、教会病人掌握有效的呼吸技巧。¼患者呼吸平顺胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价知识缺乏：缺乏疾病、手术及术后功能锻炼的相关知识1告诉患者及家属疾病的相关知识，鼓励患者提出对病情不理解的地方并及时解答，对于相关专业知识病人询问后及时转达医生或请医生为患者解答。2、进行各项操作时告诉病人操作的目的，注意事项，例如吸氧、心电监护、胸腔闭式引流及使用各种固定器的作用等等。指导家属学会为病人翻身，擦浴、床上大小便、进食等。3、告诉患者及家属手术前后需要做的准备，包括用药、皮肤、饮食、体位等。4、与患者及家属共同制定一系列的功能锻炼计划，包括术前呼吸功能锻炼与术后的康复锻炼，告诉他们功能锻炼的重要性、持续性。5、做好心理学知识的宣教，使患者及家属了解心情平稳，舒畅对疾病的好处，教会患者调节心情例如患者心情浮躁时可以听听音乐，聊聊天等。1/3患者及家属了解部分疾病相关知识20/3患者了解手术的知识并配合各项术前准备25/3患者积极配合锻炼胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有清理呼吸道无效的可能：与胸部疼痛，左肺挫伤，咳嗽无力，不能自行咳痰有关有引起或加重脊髓损伤的危险：与脊柱骨折可能压迫脊髓有关

病室早上，旁晚开窗通风换气，保持病室内适宜温度和湿度，是病人呼吸通畅。协助患者有效的咳嗽（咳嗽时右手轻轻按住胸口，避免咳嗽加重疼痛），患者病情稳定后可遵医嘱使用脉冲治疗进行排痰，操作时应该避免骨折位置，翻身时保持轴线翻身。每班协助患者定时翻身，促使浓痰及痰痂松脱，易于排出。遵医嘱予患者使用抗生素，预防呼吸道感染，氨溴索葡萄糖注射液化痰，及雾化吸入便于痰排出。嘱患者多饮水，进食宜清谈易消化，忌油腻以免化湿生痰。严密观察病人是否有呼吸困难、紫绀加重、烦躁不安、意识模糊等呼吸道堵塞的现象。密切观察痰液颜色、性质以及量。吸痰器备于床边必要时吸痰。

脊髓损伤早期患者睡硬板床，避免过度搬动。翻身以轴线翻身法。保持躯干上下一致，避免扭曲加重损伤。注意观察患者四肢肢端血运及感觉，患者出现异常及时报告医生。

遵医嘱早期予患者使用甲强龙等药，预防脊髓继续损伤。6/4患者

能有效排痰，呼吸平顺6/4患者脊髓损伤未加重胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有失血性、痛性休克的可能：与骨折，胸腔积液有关体温过高：与长期卧床、肺部感染有关1、监测患者生命征，注意观察患者的面色，神志如出现面色苍白，大汗淋漓，体温不升，血氧及血压偏低立即报告医生进行抢救。2、倾听患者主诉，患者疼痛严重时报告医生遵医嘱与患者使用止痛药，并记录用药时间及效果。3、保持病室安静，温湿度适宜，入院8小时前暫禁食，待病情明确在遵医嘱与患者半流质饮食。4、遵医嘱为患者进行胸腔闭式引流，注意记录引流液的量、性质及颜色，如有异常及时报告医生。5、每班做好交接班

每6h监测患者的体温，并记录。遵医嘱与患者使用抗生素，患者温度过高时遵医嘱使用布洛芬混悬液口服，使用时告诉患者药物的作用，用药后30h监测体温。患者宜进食易消化，保持二便通畅，嘱患者多饮水。按时为患者翻身拍背，患者出汗时要及时为患者清理，以免着凉加重感冒。26/3患者未发生失血性、痛性休克25/3患者体温恢复正常。胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价焦虑、恐惧：与疾病预后不佳，不理解特殊治疗、手术日期多次变更有关1、保持病室环境整洁、安静、床铺整洁、空气新鲜，增加病人的舒适感。2、患者入院后热情接待患者，做好入院宣教，介绍病区环境，主管医生、责任护士与同房病友，做好患者的心理护理，认真倾听患者的感受，对患者提出的问题耐心解释，尽可能消除其相关因素。3、鼓励患者，对病人的合作与进步要给与肯定，使患者增加治疗疾病的信心，动员患者家属及同房病友鼓励安抚患者，与患者聊疾病之外的东西，转移患者对病情的过度关注。4、因患者的病情特殊性，要注意体谅患者的感受，对患者的负面情绪要及时处理，寻找一些乐观向上的案例鼓励患者，与患者交流时态度和蔼，尽量避免全用生硬的医学术语与患者宣教。5、为患者做各项治疗时要告诉患者治疗的目的，时间、注意事项。取得患者的支持和配合，动作轻柔避免弄疼患者。因患者瘫痪在床无法活动护士要及时巡房，了解患者的需要增加患者的安全感。6、因各种原因患者手术日期一再更改，患者情绪不稳定，因第一时间安抚患者，告诉患者日期更改的原因，例如月经期无法做手术的原因与更换手术教授的原因，使患者心情稳定。1/3患者情绪相对稳定且积极配合治疗18/3手术日期确定，患者积极配合治疗及术前功能锻炼胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有管道引流不畅的可能：与患者胸椎骨折被迫平卧位有关有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床，患肢夹板固定有关妥善固定管道，保持引流瓶位置不高于胸部，在病人胸部水平下60~100cm，勿使引流瓶倒置。，引流管的应置于液平面以下1~2cm保持直立位。引流瓶每日更换清理消毒，并做好引流液计量及时准确记录，更换水封瓶液体时要保持无菌操作，夹好引流管再更换。因患者是平卧位，水柱波动不是很明显，每班护士要做好交班，注意观察水柱波动情况，如有异常及时报告医生。为患者翻身或更换水垫时注意保护好管道，防止牵拉引起管道脱落1、床单位清洁干燥、无皱褶、无杂屑，为患者更换床单时避免拖、拉、拽。为患者做好压疮评估，告诉患者及家属评估的意义，取得患者及家属的配合。嘱患者家属为病人补充足够的水分和营养物质。2、患者胸椎骨折需取平卧位睡硬板床，易引起压疮，护士早晚协助患者家属温水擦浴，病情急性期不能翻身时应臀部置水袋，每两小时更换，软枕抬高下肢，嘱患者家属经常按摩受压部位，促进血液循环。4、患者左桡骨骨折带有夹板固定，应与患者软枕抬高患肢促进血液循环促使水肿消退，每班注意观察患肢夹板固定处及胸部固定器处皮肤，认真询问患者固定的松紧度，做好此处皮肤清洁，避免摩擦引起皮损，或者张力性水泡6/3置管期间患者引流通畅。6/4患者皮肤完好胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价便秘：与脊髓损伤，液体摄入不足，饮食及不活动有关腹泻：与患者使用导泻药及长期卧床肠道功能减弱有关1、嘱患者少量多餐，饮食清淡易消化，多食用蔬菜水果等含纤维素多的食物和充足的水分摄入。2、训练排便，指导及协助患者在餐后30进行的腹部按摩，顺结肠走向方向作环形按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。患者解大便时注意隐私的保护。3、遵医嘱与患者使用番泻叶泡水温服，告知患者用法，注意事项，患者无法解出大便及时安慰患者，告诉患者不可强行用力解大便，以免加重病情，应及时报告医生，遵医嘱与患者灌肠及使用开塞露等治疗。患者解出大便后注意做好皮肤清洁护理。1立即报告医生，遵医嘱使用蒙脱石散与患者泡水服用，及时巡视患者询问患者病情。2、做好患者的清洁护理，使用温水擦拭患者皮肤，注意观看患者皮肤情况，患者皮肤潮红因早中晚一天三次使用茶油按摩臀部皮肤，注意更换水垫和为患者翻身，以免脆弱皮肤长期受压引起压疮。3、遵医嘱与患者补液，防止患者腹泻严重导致水电解质失衡。11/3患者解出大便14/3患者腹泻症状好转胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有电解质紊乱的危险：与患者长期卧床营养摄入不足，高热水丢失有关睡眠型态紊乱：与骨折疼痛，担心疾病，睡眠环境，舒适度改变有关1、观察患者皮肤黏膜情况，嘱患者每天补充足量的水分。2、患者发烧出汗及时遵医嘱处理，防止患者持续高热缺水，每天饮食营养丰富，富含维生素。3、遵医嘱予患者补钾补钠，并及时抽血检查1、保持病室安静，避免大声喧闹。病室温湿度适宜，床单位清洁干燥，被子厚度适宜，尽量予患者关灯睡觉，不能关灯时拉好床帘，以保证舒适的睡眠环境。建立良好的睡眠习惯，白天尽量不睡觉过多，以免晚上睡不着，睡前可予患者温水擦浴，按摩肢体，太阳穴，听轻音乐或者喝一杯纯牛奶等促进睡眠。晚间患者睡觉打开尿管，以免患者因尿急影响睡眠。2、询问患者感受了解患者睡不着的原因及时为患者解决，患者刚入院时因担心疾病及疾病引起的疼痛而睡不着，要做好患者的心里护理，并报告医生患者的情况遵医嘱与患者使用曲马多肌注缓解疼痛、安定口服促进睡眠，注意评估患者用药后的疗效。24/3患者电解质紊乱已纠正6/3患者睡眠良好胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有关节僵直的可能：与左上肢长期固定，左下肢肌力0级，右下肢肌力3-级有关营养失调：低于机体需要量与饮食形态改变及食欲降低有关I1、指导及协助患者及家属进行功能锻炼，告诉其功能锻炼的重要性，注意事项。2、手术前及患者手术后三天患者可做直腿抬高、关节屈曲等锻炼，手术3~7后患者病情稳定可加大锻炼难度。3、患者左桡骨夹板固定时可进行指端活动，夹板取出后可进行肘关节活动以促进血液循环。4、患者左下肢可放置软枕或肢具防止足下垂，遵医嘱与患者进行气压治疗，电脑中频理疗、按摩及针灸等治疗。1、了解患者每天的饮食情况，进食的时间，量，食物的种类等，了解患者食欲差的原因。合理安排进餐前后的治疗，消除不利于进食的气味，做好指导患者及家属做好口腔清洁。2、患者暫禁食时要遵医嘱予患者补充能量，患者可以进食后应给患者提供高蛋白，富含维生素，易消化的食物，少吃多餐，以防进食过多引起腹胀不消化。患者饮食要丰富多样以增加患者的食欲，嘱患者多饮水，保持二便通畅。3、患者部分药物会影响胃肠道黏膜，导致食欲不振。遵医嘱与患者使用奥美拉唑等护胃药。6/4患者未发生关节僵直6/4患者营养状况良好胸腰椎爆裂性骨折护理查房胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价活动无耐力：与骨折，胸腔积液、脊髓损伤有关。1患者入院时言语轻微，轻度活动就感觉疲劳，应遵医嘱患者吸氧、输液、使用固定器固定骨折部位及行胸腔闭式引流术等治疗。2、合理安排活动内容，急性期暫卧床休息，病情平稳后指导患者右侧肢体活动，例如拿东西，自己拉被子等。以患者适劳为主，锻炼前后注意监测患者生命体征，锻炼过程观察患者的面色，呼吸情况。患者手术后适当增加四肢的活动度及翻身。锻炼右下肢抗重力，左踝关节活动及上肢执物。待胸椎稳定后遵医嘱与患者腰背肌功能锻炼（五点式）。一天3~4次，抬起次数以患者耐受情况逐渐增加。鼓励患者自行翻身。拍片复查胸椎恢复情况，遵医嘱指导患者使用助行器下地站立锻炼，注意防止患者跌倒。将患者每天锻炼的情况认真记录。

10/4患者双上肢耐力增加，可下地站立1~2分钟胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价躯体移动障碍：与脊髓损伤导致截瘫有关自理缺陷：与桡骨骨折，左下肢肌力0级，右下肢肌力3-级有关1、协助患者做好病人的生活护理，例如饮食、擦浴、大小便及生理期的护理。搬动病人时应轻、稳、准避免强行搬运加重脊髓损伤及磨损皮肤。2、指导患者及家属做好功能锻炼，术后病情稳定后锻炼患者自行翻身，右下肢抗重力活动，左下肢踝关节活动、协助患者坐起及下床站立锻炼等。1、做好患者的心理护理，使患者能接受自身的角色转换，安心配合治疗和护理。每天协助患者家属做好患者的生活护理，注意保护患者的隐私及尊严。每天指导协助患者进行功能锻炼，鼓励患者增强患者战胜疾病的信心。2、术前患者右手肢体功能完好，可将患者物品放在伸手易得的地方嘱患者自行拿东西等锻炼；术后患者病情稳定后可指导患者自行进食、饮水，洗脸漱口，翻身等锻炼，锻炼时应注意观察患者面色，做好安全防护。6/4患者能自行翻身，经协助可短暂坐起及站立6/4患者上肢活动完好，可完成部分自理活动胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价尿潴留：与患者长期留置尿管有关自我形象紊乱：与脊髓损伤无法正常行走及有关1截瘫早期留置尿管，持续引流尿液并记录尿量，2周后改为定时开放（每2~4小时一次）或询问患者是否有尿意来开放尿管，以防泌尿系感染和膀胱萎缩。鼓励患者多饮水：每天2000ml左右，以稀释尿液。每日清洁和护理会阴部，每3天更换一次导尿管。3、患者手术结束后病情稳定，膀胱训练合格后遵医嘱予患者拔尿管，拔尿管后询问患者小便情况，量、是否有有尿频，尿痛。患者解不出小便要协助患者排小便可用温毛巾敷在小腹，按摩膀胱等刺激排尿。患者实在解不出遵医嘱予患者一次性导尿或再次插尿管，再指导患者进行膀胱排尿训练例如提肛锻炼等。4、患者尿潴留时一定做好心理护理。患者脊髓损伤导致下肢截瘫医生告知患者病情后，护士要第一时间评估患者心理，鼓励患者说出心理感受，对疾病的理解和看法，鼓励患者说出未来的打算鼓励患者。告诉患者同种病例患者的积极方面，与患者家属鼓励患者积极配合治疗，为患者提示生活中美好的方面，注意保护患者的隐私和尊严，在患者面前不说消极的话语，协同病室病友与患者交流使患者对疾病，对生活充满信心。

24/3患者拔尿管后可自行排尿6/4患者能面对自己健康形态改变并配合积极锻炼胸腰椎爆裂性骨折护理查房疼痛：与胸腔闭式引流、长期卧床有关I1患者翻身时保护好引流管注意避免拉扯，或压到胸腔引流管引起疼痛。2、班内护士做好巡房，各班护士做好交班查看引流管是否通畅，引流液的量等，以免引流管堵塞打折，引流液过多胸腔内大出血引起疼痛。3、严格无菌技术操作，及时更换、清洗引流瓶，引流瓶和胸腔保持有效引流距离，防止逆流感染引起炎性反应导致疼痛。4、患者因长时间卧床导致左膝疼痛，因告诉患者及家属患者疼痛的原因，预防的办法，督促患者家属为患者进行下肢屈曲，直腿抬高等功能锻炼，每次锻炼时间15到20分钟，以患者适劳为主。5、患者疼痛严重，可遵医嘱与患者止痛药。护理诊断/问题（相关因素）护理措施护理评价有受伤的危险：与控制活动能力障碍有关患者术后病情稳定可自行翻身，患者床单位应安置好床栏，注意检查患者床栏的稳固性，防止患者翻身时全部重量压在床栏上因其不稳固尓坠床。患者左膝关节因长期卧床导致僵硬疼痛，与患者锻炼时应注意其活动度顺次渐进，防止活动量过大引起骨折。患者胸椎复查恢复稳定后进行腰背肌锻炼、坐起及助行器站立锻炼时应做好安全指导