胃十二指肠外科疾病

胃十二指肠外科疾病一、目的1．了解胃、十二指肠的解剖生理。2．熟悉胃、十二指肠溃疡的手术适应征。3．掌握胃、十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊治原则，熟悉急性大出血、瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则。4．了解手术方式和手术后并发症。5．了解胃癌的病因、病理。6．熟悉胃癌的临床表现、诊断(特别是早期诊断)、鉴别诊断和治疗原则。第2页,共56页，2024年2月25日，星期天顺序调整

（1）手术治疗消化性溃疡的理论基础（2）胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证（3）主要手术目的、方法及术后并发症（4）急性穿孔的诊断、治疗、手术指征（5）大出血的诊断、手术指征——纲无材有，要求。（6）瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗第3页,共56页，2024年2月25日，星期天胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证外科治疗适应证胃溃疡A.经短期（4～6周）内科治疗无效或愈合后复发；B.较大（直径＞2.5cm）或高位溃疡；C.不能排除或已证实有恶变者；D.以往有一次急性穿孔或大出血者十二指肠溃疡A.至少经一次严格内科治疗未能使症状减轻，也不能制止复发，以致影响身体营养状况，不能维持工作与正常生活；B.溃疡有较大龛影、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者；C.有过穿孔史或反复多次大出血，而溃疡仍呈活动性第4页,共56页，2024年2月25日，星期天手术治疗消化性溃疡的理论基础手术目的：永久减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力。1.胃大部切除术2.迷走神经切断术第5页,共56页，2024年2月25日，星期天用于治疗消化性溃疡的理论基础胃大部切除术A.切除了整个胃窦部黏膜，消除了促胃液素引起的胃酸分泌；B.切除了大部胃体（胃远端2/3～3/4），使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；C.切除了溃疡的好发部位；D.切除了溃疡本身。其中主要是前三项起作用第6页,共56页，2024年2月25日，星期天为什么切断迷走神经——治疗消化性溃疡？迷走神经兴奋——促进胃酸分泌；交感神经兴奋——抑制胃酸分泌。第7页,共56页，2024年2月25日，星期天迷走神经切断术A.消除了神经性胃酸分泌；B.消除了迷走神经引起的促胃液素分泌，进而减少体液性胃酸分泌第8页,共56页，2024年2月25日，星期天（1）胃大部切除术

我国最常用。切除范围：胃远侧2/3～3/4，包括胃体大部、胃窦部、幽门和部分十二指肠球部。吻合口：要求3cm左右。第9页,共56页，2024年2月25日，星期天①Ⅰ式：在胃大部切除后，将残留胃直接和十二指肠吻合；第10页,共56页，2024年2月25日，星期天②Ⅱ式：在胃大部切除后，将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合。第11页,共56页，2024年2月25日，星期天那么，问题来了！毕Ⅰ、毕Ⅱ，谁好？第12页,共56页，2024年2月25日，星期天【胃迷走神经切断术】①迷走神经干切断术②选择性迷走神经切断术③高选择性迷走神经切断术第13页,共56页，2024年2月25日，星期天左迷走神经：在贲门前分出肝支和胃前支；右迷走神经：在贲门背侧分出腹腔支和胃后支。第14页,共56页，2024年2月25日，星期天迷走神经干切断术：在食管裂孔水平将左、右二支腹迷走神经干切断。第15页,共56页，2024年2月25日，星期天选择性迷走神经切断术：将胃左迷走神经分出肝支以后、胃右迷走神经分出腹腔支以后加以切断。第16页,共56页，2024年2月25日，星期天高选择性迷走神经切断术：仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经（“鸦爪支”）。第17页,共56页，2024年2月25日，星期天知识点汇总：消化性溃疡手术方式切除范围分类（1）胃大部切除术（我国最常用）胃的远侧2/3～3/4。吻合口要求3cm左右1）毕Ｉ式：将残留胃直接和十二指肠吻合；2）毕Ⅱ式：将残留胃和上端空肠吻合，十二指肠残端缝合（2）胃迷走神经切断术1）迷走神经干切断术2）选择性3）高选择性第18页,共56页，2024年2月25日，星期天主要手术目的、方法及术后并发症1.手术目的：治愈溃疡、消灭症状、防止复发。2.手术方法（见前述）第19页,共56页，2024年2月25日，星期天3.术后并发症（1）胃大部切除后并发症1）胃出血术后正常出血为＜300ml/第一个24小时，通常仅密切观察，而不做诊断。

如果出血量大，或超过24小时，即诊断为术后出血。1）术后胃出血主要为吻合口出血。A.术后24小时内——术中止血不确切；B.术后4～6天——吻合口黏膜坏死；C.术后10～20天——缝线处感染、腐蚀血管A.绝大多数：非手术疗法；B.保守疗法无效的猛烈大出血：再次手术止血第20页,共56页，2024年2月25日，星期天2）十二指肠残端破裂表现酷似溃疡穿孔立即手术3）胃肠吻合口破裂或瘘多发生于术后5～7天A.吻合口破裂：立即手术修补；B.外瘘形成：引流、胃肠减压，必要时手术第21页,共56页，2024年2月25日，星期天4）术后梗阻A.输入段梗阻急性完全性输入段梗阻：病情严重，属急性闭袢式梗阻，可发生肠段坏死穿孔手术长期不能自行缓解可手术慢性不完全性输入段梗阻B.吻合口梗阻机械性梗阻手术,重做较大的吻合口胃吻合口排空障碍：较多见保守治疗，切忌再次手术C.输出段梗阻X线钡餐确诊如不能自行缓解，立即手术第22页,共56页，2024年2月25日，星期天补充——关于术后梗阻的表现①急性完全性输入段梗阻：呕吐食物，不含胆汁②慢性不完全性输入段梗阻：呕吐物含大量胆汁，呕吐后症状立即消失。③输出段梗阻：呕吐食物和胆汁。第23页,共56页，2024年2月25日，星期天5）倾倒综合征A.早期：由于高渗性食物过快进入空肠，将大量细胞外液吸入到肠腔，使循环血容量骤减所致，表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻；2年以上治疗仍未改善症状，应手术治疗B.晚期（低血糖综合征）：由于食物过快进入空肠，血糖一时性增高，致胰岛素分泌增多，而发生反应性低血糖第24页,共56页，2024年2月25日，星期天怎么彻底记住？——理解。第25页,共56页，2024年2月25日，星期天6）碱性反流性胃炎三联征：A.剑突下持续烧灼痛B.胆汁性呕吐C.体重减轻严重时应手术第26页,共56页，2024年2月25日，星期天7）吻合口溃疡术后2年内发病，症状与原来溃疡相似，疼痛更剧，易出血手术8）残胃癌至少5年后发生在残胃的原发性癌；最常发生于手术后10年以上再次手术根治切除第27页,共56页，2024年2月25日，星期天9）营养性并发症A.营养不足，体重减轻选择营养食物B.贫血：壁细胞减少胃酸不足——缺铁性贫血铁剂内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血维生素B12、叶酸等，严重：输血C.腹泻与脂肪泻进少渣易消化高蛋白饮食；应用考来烯胺和抗生素D.骨病：术后5～10年，女性补充钙和维生素D第28页,共56页，2024年2月25日，星期天小结！——胃大部切除术后9大并发症

1.术后胃出血——时间不同，原因不同。2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ。3.吻合口瘘——毕Ⅰ。4.术后梗阻——输入段（急性完全性；慢性不完全性）、吻合口（禁忌再次手术）、输出段。5.倾倒综合征（早、晚）。6.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征。7.吻合口溃疡。8.营养性并发症。9.残胃癌：5年。第29页,共56页，2024年2月25日，星期天（2）迷走神经切断术后并发症：包括：倾倒综合征、溃疡复发、腹泻、消化不良、呕吐胆汁。此外还有：

A.胃潴留：不必再次手术。禁食、持续胃肠减压、高渗温盐水洗胃、补钾、肌注新斯的明等有效；B.吞咽困难：1～4个月内自行消失，长期不缓解，可手术治疗；C.胃小弯坏死穿孔：需立即手术修补。第30页,共56页，2024年2月25日，星期天急性穿孔的诊断、治疗、手术指征1.诊断A.病史：较长的溃疡病史，近期加重，发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。B.主要症状：突然发生剧烈腹痛,呈刀割样，从上腹部开始，很快扩散到全腹；与原有的症状不同使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间；伴恶心、呕吐。C.体格检查：腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹有压痛和反跳痛，肠鸣音消失，肝浊音界缩小或消失。D.辅助检查——立位X线检查：膈下游离气体；腹腔穿刺：穿出气体或食物残渣。此外，还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。第31页,共56页，2024年2月25日，星期天治疗及手术指征适应证具体治疗（1）非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔胃肠减压和禁食为主，配合输液和抗感染（2）手术治疗A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者C.非手术治疗6～8小时后，症状、体征不见好转，或反而加重者，应及早进行手术治疗A.单纯穿孔缝合术B.彻底的溃疡手术治疗第32页,共56页，2024年2月25日，星期天大出血的诊断、手术指征1.诊断——根据典型症状体征：急性大呕血或黑便，但多数患者仅有柏油样黑便；呕血前患者常有恶心，便血前突感有便意，便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌，甚至在排便时或排便后发生晕厥。①短期内＞400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象；②＞800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。第33页,共56页，2024年2月25日，星期天2.手术指征（1）出血甚剧，短期内即出现休克。（2）经短期（6～8小时）输血（600～900ml）后,血压、脉搏及一般情况仍未好转；或虽一度好转，但停止输血或输血速度减慢后，症状又迅速恶化；或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。（3）不久前曾发生过类似大出血。（4）正在进行药物治疗的患者。（5）年龄＞60岁,或伴有动脉硬化症。（6）同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。第34页,共56页，2024年2月25日，星期天怎么记？消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版①内科无效②重症③复发④并发症⑤＞60岁,或伴有动脉硬化症⑥难以纠正的休克注意！消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗，而非手术（详见“消化道大出血”）。第35页,共56页，2024年2月25日，星期天瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗1.临床表现①突出症状：呕吐。常定时发生在下午或晚间，呕吐量大（1000～2000ml），多为宿食，不含胆汁，呕吐后自觉胃部舒适。②查体：上腹部膨隆，有时有胃蠕动波，可闻“振水音”，梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。③辅助检查：X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位，严重时内镜不能通过。第36页,共56页，2024年2月25日，星期天2.诊断①长期溃疡病史②典型胃潴留呕吐症状③X线钡餐第37页,共56页，2024年2月25日，星期天治疗——手术的绝对适应证目的：解除梗阻。A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术，或胃大部切除术；B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术（姑息）。第38页,共56页，2024年2月25日，星期天1.消化性溃疡最主要的症状是

A.嗳气反酸B.恶心呕吐C.节律性上腹痛D.无规律性上腹痛E.粪便黑色第39页,共56页，2024年2月25日，星期天2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

A.进餐后上腹部饱胀不适B.呕吐物量大C.呕吐物内含大量宿食D.呕吐物内无胆汁E.呕吐后症状可暂时缓解第40页,共56页，2024年2月25日，星期天3.上消化道出血最常见的原因是

A.胃癌B.消化性溃疡C.胃黏膜脱垂D.急性糜烂出血性胃炎E.肝硬化食管胃底静脉曲张第41页,共56页，2024年2月25日，星期天4.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

A.急性肠梗阻B.急性胆囊炎C.急性胰腺炎D.十二指肠溃疡穿孔E.胃溃疡穿孔第42页,共56页，2024年2月25日，星期天5.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1周出现频繁呕吐，呕吐量大，呕吐物为宿食，不含胆汁。查体：可见胃型，振水音阳性。最可能的诊断是

A.十二指肠憩室B.幽门梗阻C.十二指肠梗阻D.小肠梗阻E.食管裂孔疝第43页,共56页，2024年2月25日，星期天6.胃溃疡最常见的发病部位是

A.胃前壁B.胃后壁C.胃大弯及胃底D.胃小弯近贲门处E.胃窦小弯侧第44页,共56页，2024年2月25日，星期天7.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选

A.H2受体拮抗剂治疗B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜第45页,共56页，2024年2月25日，星期天8.男性，35岁，周期性空腹及夜间上腹疼痛3年，加重伴腹胀2周，反酸、呕吐宿食1周，最可能的诊断是A.胃淋巴瘤B.胃溃疡癌变合并幽门梗阻C.十二指肠溃疡合并幽门梗阻D.胃食管反流病E.慢性萎缩性胃炎第46页,共56页，2024年2月25日，星期天9.对十二指肠溃疡急性穿孔的描述，错误的是A.部分患者既往无溃疡病症状B.男性发生率高于女性C.穿孔部位多见于十二指肠前壁D.明确诊断后，均应行急症手术治疗E.大部分立位腹部X线平片可见膈下游离气体第47页,共56页，2024年2月25日，星期天10.男，30岁。饥饿性上腹痛2年，进食后可缓解。胃镜检查：十二指肠溃疡愈合期，快速尿素酶试验阳性。最有效的治疗方案是A.奥美拉唑+枸橼酸铋钾+克拉霉素B.法莫替丁+阿莫西林+克拉霉素C.西咪替丁+克拉霉素+左氧氟沙星D.奥美拉唑+硫糖铝E.奥美拉唑+阿莫西林+替硝唑第48页,共56页，2024年2月25日，星期天11.男，53岁。上腹胀痛10余年，多于饭后约30分钟加重。半年来上腹痛加重，伴反酸，间断呕吐胃内容物。吸烟15年，饮白酒10年，每日约半斤。患者的病变最可能位于A.十二指肠球部B.胃窦C.胃体D.贲门E.胃底第49页,共56页，2024年2月25日，星期天12.男性，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续约1～4小时，伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是A.B超B.CTC.胃镜