中医内科学(下)

中医内科学（下）

第三十三单元水肿

一、概述

1.水肿的定义水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、

四肢、腹部甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水等。

2.水肿的源流本病在《内经》中称为“水”，并根据不同症状分为“风

水”、“石水”、“涌水二对水肿病的发病已认识到与肺、脾、肾有关。对

于水肿的治疗，《金匮要略•水气病脉证并治》在治疗上又提出了发汗、

利尿两大原则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃

愈。”唐代孙思邈在《备急千金要方•水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。

3.《素问•汤液醪醴论）对水肿治则的认识《素问•汤液醪醴论》提出

“平治于权衡，去荒陈垄……开鬼门，洁净府”的治疗原则。

4.《丹溪心法》中对阴水、阳水分类的认识“若遍身肿，烦渴，小便

赤涩，大便闭，此属阳水；……若遍身肿，不烦渴，大便溥，小便少，不

涩赤，此属阴水。”

5.主要相关西医疾病的诊断

慢性肾炎：临床以血尿、蛋白尿、高血压和水肿为基本症状。早期可

体倦、乏力，腰膝疫软等，水肿时有时无，病情时轻时重，伴随病情发展

可渐有夜尿增多，肾功能有不同程度减退，最后发展戒肾衰竭

二、病因病机

1.水肿的病因⑴风邪袭肺风为六淫之首，每夹寒夹热，风寒或风热

之邪，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏，发为水肿。（2）疮毒内犯肌肤患痈

疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常，发为水肿。（3）外感水湿

久居湿地，冒雨涉水湿衣裹身时间过久，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其

升清降浊之能，水无所制，发为水肿。（4）饮食不节过食肥甘，嗜食辛辣,

久则湿热中阻，损伤脾胃；或因生活饥馍，营养不足，脾气失养，以致脾

运不健，脾失传输，水湿壅滞，发为水肿。（5）禀赋不足，久病劳倦先天禀

赋薄弱，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水泛肌肤，发为水肿。或

因劳倦过度，纵欲无节，生育过多，久病产后，损伤脾肾，水湿输布失常，

溢于肌肤，发为水肿。

2.水肿的病机及转化水肿发病的基本病理变化为肺失通调，脾失转

输，肾失开阉，三焦气化不利。其病位在肺、脾、肾，而关键在肾。病理

因素为风邪、水湿、疮毒、瘀血。风邪犯肺，肺气失于宣畅，不能通调水

道，风水相搏，发为水肿。外感水湿，脾阳被困，或饮食劳倦等损及脾气，

造成脾失传输，水湿内停，乃成水肿。久病劳欲，损及肾脏，则肾失蒸化，

开阉不利，水液泛溢肌肤，则为水肿。由于致病因素及体质差异，水肿的

病理性质有阴水、阳水之分，并可相互转化或夹杂。阳水属实，多由外感

风邪、疮毒水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳

倦、禀赋不足、久病体虚所致，病位在脾、肾。阳水迁延不愈，反复发作，

正气渐衰，脾肾阳虚，或因失治、误治，损伤脾肾，阳水可转化为阴水。

反之，阴水复感外邪，或饮食不节，使肿势加剧，呈现阳水证候，而成本

虚标实之证。若水邪壅盛或阴水日久，脾肾衰微，水气上犯，则可出现水

邪凌心犯肺之重症。若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，是由

水肿发展为关格。若肺失通调，脾失健运，肾失开阉，致膀胱气化无权,

可见小便点滴或闭塞不通，则是水肿转为癖闭。若阳损及阴，造成肝肾阴

虚，肝阳上亢，则可兼见眩晕之证。

三、诊断和类证鉴别

1.水肿的诊断要点(1)水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。⑵

轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；

更严重者可见醒闭或尿少，恶心、呕吐，口有秽味，头痛，抽搐，神昏澹

语等危象。(3)可有乳蛾、心悸、疮毒、紫瘢以及久病体虚病史。

2.水肿与鼓胀的鉴别二者均可见肢体水肿，腹部膨隆。鼓胀是单腹

胀大，面色苍黄，腹壁

青筋暴露，四肢多不肿，反见瘦削，后期或可伴见轻度肢体浮肿。而

水肿则头面或下肢先肿，继及全身，腹壁亦无青筋暴露。鼓胀是由肝、脾、

肾功能失调，导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。水肿乃肺、脾、肾三脏气

化失调，而导致水液泛滥肌肤。

3.阳水与阴水的鉴别水肿可分为阳水与阴水。阳水病因多为风邪、

疮毒、水湿。发病较急，每成于数日之间，肿多由面目开始，自上而下，

继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证，属表、

属实，一般病程较短。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏

腑亏损。发病缓慢，肿多由足踝开始，自下而上，继及全身，肿处皮肤松

弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥，属里、属虚或虚实夹杂，病程较

长。

四、辨证论治

1.水肿的辨证要点首先辨阳水、阴水，区分其病理属性。阳水属实，

由风、湿、热、毒诸邪导致水气潴留；阴水多属本虚表实，因脾肾虚弱，

而致气不化水，久则可见瘀阻水停。其次应辨病之脏腑，在肺、脾、肾、

心之差异。最后对于虚实夹杂，多脏共病者，应仔细辨清本虚标实之主次。

2.水肿的治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本

原则。

3.水肿的分证论治

⑴阳水

①风水相搏［症］眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶

寒，发热，肢节疫楚，小便不利等症。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌

质红，脉浮滑数。偏于风寒者，兼恶寒，咳嗽，舌苔薄白，脉浮滑或紧。

如水肿较甚，亦可见沉脉。［法］散风清热，宣肺行水。［方］越婢加术汤加减。

常用药：麻黄、杏仁、防风、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏等。②

湿毒浸淫［症］眼睑浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚者溃烂，恶

风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。［法］宣肺解毒，利湿消肿。［方］

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。常用药：麻黄、杏仁、桑白皮、赤

小豆、金银花、蒲公英、紫花地丁等。

③水湿浸淫.［症］全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，

纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。［法］健脾化湿，通

阳利水。［方］五皮饮合胃苓汤加减。常用药：桑白皮、陈皮、大腹皮、茯

苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、陈皮等。

④湿热壅盛［症］遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸腕痞闷，烦热口渴，小

便短赤，或大便干结，苔黄腻，脉沉数或濡数。［法］分利湿热。［方］疏凿饮

子加减。常用药：羌活、秦无、防风小大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、

茯苓、泽泻、木通、赤小豆等。

⑵阴水

①脾阳虚衰［症］身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脱腹胀闷，

纳减便潺，面色萎黄，神倦肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉

沉缓或沉弱。［法］温运脾阳，以利水湿。

［方］实脾饮加减。常用药：干姜、附子、草果仁、白术、茯苓、生姜、

大枣、茯苓、泽泻等。②肾气衰微［症］面浮身肿，腰以下为甚，按之凹陷

不起，心悸，气促，腰部冷痛酸重，尿量减少或增多，四肢厥冷，怯寒神

疲，面色灰滞或吮白，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

［法］温肾助阳，化气行水。［方］济生肾气丸合真武汤加减。常用药：附

子、肉桂、巴戟肉、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝等。

4.常见证候治疗的加减变化

(1)阳水①风水相搏风寒偏盛，去石膏，加苏叶、桂枝、防风；风热偏

盛，加连翘、桔梗、板蓝根；若咳嗽较甚，可加杏仁、前胡。②湿毒浸淫

肿甚者，当重用蒲公英、紫花地丁；湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓。③水

湿浸淫外感风邪，肿甚而喘者，加麻黄、杏仁；面肿、胸满、不得卧，加

苏于降气利水。

5.水肿应用攻逐法的原则攻下逐水法是治疗阳水的一种方法，即《内

经)“去荒陈垄??之意。

只宜用于病初体实肿甚，正气尚旺，用发汗、利水法无效，而确有当

下之脉证者，症见全身高度浮肿，气喘，心悸，腹水，小便不利，脉沉而

有力者。使用该法，宜抓住时机，以逐水为急，使水邪从大小便而去，可

用十枣汤治疗，但应中病即止，水肿衰其大半即应停药・，以免过用伤正。

待水退后，即行调补脾胃，以善其后。病至后期，脾肾两亏而水肿甚者，

若强攻之，水稍退可暂安一时，但攻逐之药多易伤正，究属病根未除，待

水邪复来，势更凶猛，病情反重，故逐水峻药应慎用。

五、调护1.避免风邪外袭外感风邪是水肿发生与复发的重要因素，

为防止风邪外袭，病人应注意保暖；感冒流行季节，外出戴口罩，避免去

公共场所；居室宜通气，经常用食醋熏蒸。长期水肿病人卫表多虚，应参

加体育锻炼，常服玉屏风散，提高机抗病能力。2.防止水湿外侵宜居干

燥处，平时避免冒雨涉水，或湿衣久穿不脱，以免湿邪外侵造成水肿。3.注

意调摄饮食忌盐，肿势重者予无盐饮食，轻者予低盐饮食。若因营养障碍

而致水肿者，不必过于忌盐。饮食应富含蛋白质，清淡易消化，忌食辛辣

肥甘之品。4.保持皮肤清洁，避免抓破皮肤对长期卧床者应外涂滑石粉，

经常保持干燥，并定时翻身，以免褥疮发生。5.每日记录水液的出入量

若每日尿量小于500毫升时，要警惕瘴闭的发生。6.坚持治疗，定期随

访。7.劳逸结合，调畅情志患者应起居有时，避免过度劳累，节制房事，

调摄情志，树立战胜疾病的信心。

第三十四单元淋证

一、概述

1.淋证的定义淋证是指小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹

拘急，或痛引腰腹的病证。

2.淋证的源流淋之名称，始见于《内经》，《素问•六元正纪大论》

称本病为“淋工《中藏经》根据淋证临床表现不同，提出了淋有冷、热、

气、劳、膏、砂、虚、实八种，《千金要方》、《外台秘要》将淋证归纳为

石、气、膏、劳、热五淋，宋代《济生方》又分为气、石、血、膏、劳淋

五种。《景岳全书•淋浊》中提出：淋证初起，虽多因于热，但由于治疗

及病情变化各异，又可转为寒、热、虚等不同证型，从而倡导“凡热者宜

清，涩者宜利，下陷者宜升提，虚者宜补，阳气不固者宜温补命门”的治

疗原则。清•尤在泾认为各种淋证可相互转化，或同时存在，同时他强调

“开郁行气，破血滋阴”治疗石淋的原则。

3.主要相关西医疾病的诊断尿路感染：感染中毒症状、膀胱刺激症

状、尿液改变及尿液细菌学检查可做出诊断。

二、病因病机

1.淋证的常见病因⑴外感湿热因下阴不洁，秽浊之邪从下侵入机体，

上犯膀胱，或由小肠邪热、心经火热、下肢丹毒等它脏外感之热邪传人膀

胱，发为淋证。⑵饮食不节多食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失

常，积湿生热，下注膀胱，乃成淋证。（3）情志失调情志不遂，肝气郁结，

膀胱气滞，或气郁化火，气火郁于膀胱，导致淋证。⑷禀赋不足或劳伤久

病禀赋不足，肾与膀胱先天畸形，或久病缠身，劳伤过度，房事不节，多

产多育，或久淋不愈，耗伤正气，膀胱容易感受外邪而致本病。

2.淋证的病机及转化基本病理变化为湿热蕴结下焦，肾与膀胱气化

不利。其病位在膀胱与肾。当湿热等蕴结膀胱，或久病脏腑功能失调，均

可引起肾与膀胱气化不利，而致淋证。由于湿热导致病理变化不同，及累

及脏腑器官差异，临床上有六淋之分。若湿热客于下焦，膀胱气化不利,

小便灼热刺痛，则为热林；若膀胱湿热，灼伤血络，迫血妄行，血随尿出，

以致小便涩痛有血，乃成血淋；若湿热久蕴，熬尿成石，遂致石淋；若湿

热蕴久，阻滞经脉，脂液不循常道，小便浑浊不清，而为膏淋；若肝气失

于疏泄，气火郁于膀胱，则为气淋；若久淋不愈，湿热留恋膀胱，由腑及

脏，继则由肾及脾，脾肾受损，正虚邪弱，遂成劳淋；若肾阴不足，气虚

下陷，膀胱气化无权，亦成气淋。可见淋证的发生除膀胱与肾外，还与肝

脾

相关联。其病理因素主要为湿热之邪。淋证的病理性质有实、有虚，

且多见虚实夹杂之证。初起多因湿热为患，正气尚未虚损，故多属实证。

但淋久湿热伤正，由肾及脾，每致脾肾两虚，而由实转虚。如邪气未尽，

正气渐伤，或虚体受邪，则成虚实夹杂之证。常见阴虚夹湿热，气虚夹水

湿等。因此淋证多肾虚为本，膀胱湿热为标。虚实之间的转化，如实证的

热淋、血淋、气淋可转化为虚证的劳淋。反之虚证的劳淋，亦可兼夹实证

的热淋、血淋、气淋。而当湿热未尽，正气已伤，处于实证向虚证的移行

阶段，则表现为虚实夹杂的证候。其次是某些淋证之间的转换或同时并见。

前者如热林转为血淋，热林也可诱发石淋。后者在石淋的基础上，再发生

热林、血淋，或膏淋并发热淋、血淋等。在虚证淋证的各种证型之间，则

可表现为彼此参差互见，损及多脏的现象。

三、诊断与类证鉴别

1.淋证的诊断要点⑴小便频数，淋漓涩痛，小腹拘急引痛，为各种

淋证的症，是诊断淋证的主要依据。（2）病久或反复发作后，常伴低热、腰

痛、小腹坠胀等。（3）多见于已婚女性，每因疲劳、情志变化、不洁房事而

诱发。

2.淋证与瘾闭的鉴别二者都有小便量少，排尿困难之症状，但淋证

尿频而尿痛，且每日排尿总量多为正常。癖闭则无尿痛，每日排尿量少于

正常，严重时甚至无尿。诚如（医学心悟•小便不通》所说：“癖闭与淋证

不同，淋则便数而茎痛，廨闭则小便点滴而难出。”但瘾闭复感湿热，常

可并发淋证，而淋证日久不愈，亦可发展成瘾闭。

3.血淋与血尿的鉴别血淋与尿血都有小便出血，尿色红赤，甚至溺

出纯血等症状。其鉴别的要点是有无尿痛。尿血多无疼痛之感，虽亦间有

轻微的胀痛或热痛，但终不若血淋的小便滴沥而疼痛难忍，故一般以痛者

为血淋，不痛者为尿血。

4.膏淋与尿浊的鉴别，膏淋与尿浊在小便混浊症状上相似，但后者

在排尿时无疼痛滞涩感，可资鉴别。即如《临证指南医案•淋浊》所言：

“大凡痛则为淋，不痛为浊。”

5.六种淋证间的鉴别小便频数短涩，滴沥刺痛，欲出未尽，小腹拘

急或痛引腰腹，为诸淋所共有。但各种淋证，又有其特殊的症状，便成为

不同淋证的鉴别要点，兹列述如下：

石淋：以小便排出砂石为症。

膏淋：淋证而见小便混浊如米泪■水或滑腻如脂膏。

血淋：溺血而痛。

气淋：少腹胀满较为明显，小便艰涩疼痛，尿有余沥。