中医诊断学笔记-图文

第一章诊法

第一节问诊

一、问寒热

（--）＞寒热的概念

寒，指病人自觉身寒怕冷。

加厚衣被，或近火取暖，寒冷不缓解者，称为恶寒，多见于表证；加厚衣被，或近火取暖，寒冷可以缓解者，

称为畏寒，见于里寒证；恶风：遇风觉寒，避之可缓。

热指体温增高或体温正常而自觉全身或某局部发热。

（二）、寒热的机理

寒热的产生主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰。寒邪致病，多见恶寒症；热邪致病，多见发热症。机体

阳盛则热，阴盛则寒，阳虚则寒，阴虚则热。所以问寒热，就可以了解病邪的性质和机体阴阳的盛衰。

（三）、常见的寒热及临床意义

1.恶寒发热：指病人恶寒与发热同时出现的症状,是诊断表证的重要依据：多见于外感病的初期阶段。（部分里

热证也可能出现恶寒发热，如疔疮，热邪内陷、邪正斗争。）

兼症病机

恶寒重发热轻无汗、头身疼痛、脉浮紧表寒证

发热重恶寒轻微汗出、面红、咽喉肿痛、脉浮数等表热证

发热轻而恶风自汗、脉浮缓等表虚证

2.但寒不热：只感怕冷不觉发热,多见于里寒征

外感病初期（风寒表证）

新病恶寒阳气郁遏

寒邪直中脏腑（里实寒证）

机体失于温煦

素体虚弱

久病畏寒阳气虚衰

久病伤阳

3但热不寒：指病人只发热不觉冷,或反复发热者，多属阳盛或阴虚所致属里热证（也有表里同病、虚阳外浮

等）。

壮热:身发高热，持续不退,甚至不恶寒，反恶热者。正盛邪实，邪正斗争剧烈，里热亢盛，蒸达于外（*表

证阶段忌用冰敷）。①伤寒病阳明证（风寒表邪入里化热）；②外感温热病气分阶段（风热内传，邪正相搏）。

潮热一定时发热,或定时热甚，如潮汐之有定时者

热势较高常于日哺申酉之时（下午阳明腑实证，因邪热入里，与胃

阳明潮热

3—7点）明显（日晡潮热）肠糟粕互结

身热不扬（肌肤初扪不觉热，扪之

湿温潮热湿遏热伏，热在湿中，难以透达

稍久即感灼手），午后尤甚

午后或入夜低热，自觉其热自骨内阴液亏虚，阴不制阳，虚热内生；

阴虚潮热

向外蒸发（骨蒸潮热）或热入营分

微热一热势不高，或仅自觉发热，体温不高

特点兼症病机

神疲乏力，少气懒言，自汗，脾虚气陷，清阳不升，久

气虚发热长期微热，烦劳则甚

脉虚郁而发热

血虚发热发热而面白无华

盗汗，颤红，五心烦热，舌阴液亏虚，阴不制阳，虚

阴虚发热长期微热

红少苔，脉细热内生

气郁发热情志不舒，时有微热急躁易怒，胁肋胀痛，脉弦情志不畅，肝气郁结化火

4.寒热往来：寒热往来是指恶寒与发热交替发作，界限分明。为半表半里证的主要特征。①发无定时：寒热往

来，交替而作，发无时间规律。多见于伤寒少阳病。②发有定时.：寒战和高热交替发作，发有规律，一II一作，

或两、三日一作。伴有剧烈头痛，口渴多汗等症，见于疟疾病。

二、问汗（汗：调和营卫、滋润肌肤、调节体温、邪出之路，气化通畅之征）

（一）、表证有汗无汗

1、表证有汗：①外感风/热之表热证，风性开泄，热性升散，热蒸津液外泄：②外感中风表虚证，风性开泄,

（气虚而致）玄府开张，媵理不密（阳气亏虚、卫表不固），津液外泄。

2、表证无汗：见于外感风寒之表寒证，寒性收引，玄府闭塞；寒湿束表证：寒湿袭表，媵理闭塞。

（*燥邪：无汗或少汗）

（二）、里证有汗无汗

里证无汗：①里实寒证一寒主收引，玄府闭塞；②外感温热病一邪热耗伤营阴，汗出无源；③阴血亏虚证一

阴液亏虚，汗出无源，津血亏虚，化汗乏源；④里虚寒证一阳虚无力蒸化津液，阳气亏虚，无力化汗。

里证有汗：多为里热证。亦有里虚证：阳气亏虚、卫表不固而汗（亡阳）；阴虚内热，蒸化津液外泄。

（三）、几种特殊汗出

1.盗汗：睡则汗出，醒则汗止一一阴虚证；阴虚阳亢，卫阳入里，表液失其固卫而汗出。

2.自汗：醒的时候经常（日间）汗出，活动尤甚一一气虚证；阳虚证。卫阳不固。

3.绝汗：脱汗，病情危重，突然大汗不止。冷汗淋漓如水，若大都决堤，亡阳汗出；汗热如油黏手，亡阴。

4.战汗：患者先恶寒战粟而后汗出一一正气聚而战邪，正邪剧争。预后：汗出热退，脉静身流一一向愈；汗出

热不退，烦躁不安，脉来疾急一一病情恶化

5.冷汗：

6.热汗：热证

7.黄汗：色如柏油，湿热。

*大汗：①蒸蒸发热，汗出不已一里实热证；②冷汗淋漓，神昏肢冷一亡阳

（四）、局部有汗

头汗：①头面汗多，兼面赤心烦，口渴舌红一上焦邪热，向上蒸腾；②头汗兼身重脱痞，舌红苔腻一中焦湿

热；③头额冷汗如珠，四肢厥冷，脉微欲绝一亡阳（虚阳上越）；④头汗如油，高热烦渴，脉细数疾一亡阴。

心胸汗：虚证（心脾两虚或心肾不交），阴虚阳亢；

手足心汗：阴虚内热：或阳明燥热，脾虚肠中有燥屎；多见脾胃虚弱或易紧张；

半身汗：邪阻经络，气血运行不周；（汗出方正常，无汗处为病变部位）如

阴部汗：下焦湿热。

三、问疼痛

（一）、疼痛产生的原因和机理

1、实性疼痛（实证）：实邪阻滞，气血运行不畅。因外感六淫、气滞、瘀血、痰浊、食积、虫积等阻滞脏腑经

脉，气血运行不畅所致。“不通则痛。”多见新起、拒按、阵法。

2、虚性疼痛（虚证）：因气血不足，阳虚或阴精亏损，脏腑经脉失养所致。“不荣则痛。”痛时间较长，痛比较

轻，绵延，喜按。

*问疼痛包括问疼痛的性质、部位、时间程度喜恶、伴随症状等。

（二）、各种疼痛的性质及其意义

疼痛的性质包括胀痛、刺痛、重痛、冷痛、灼痛、绞痛、隐痛、空痛、固定痛、走窜痛、酸痛、掣痛等。

胀痛：（常见胸胁脱腹，及头、眼等）疼痛带有胀满的感觉一一①气滞作痛（常见胸胁脱腹）；②头目胀痛一

肝阳上亢或肝火上炎

刺痛：疼痛尖锐如针刺之感---瘀血

窜痛：疼痛的部位游走不定，或走窜攻痛一一①气滞（胸胁脱腹疼痛而走窜不定）；②行痹（肢体关节疼痛而

游走不定）③虫痛

固定痛：多为瘀血

冷痛：疼痛伴有冷感，痛而喜暖一一寒证（常见腰脊、脱腹、关节、四肢）

灼痛：疼痛伴有灼热感，痛而喜凉一一热证，阳盛/阴虚火旺

重痛：疼痛伴有沉重感一一湿邪困阻气机；头部重痛：肝阳上亢、气血上冲；过劳气血不足

酸痛：多为湿邪困阻；肾虚，骨不充养

闷痛：疼痛带有满闷、憋闷的感觉一一痰浊阻肺或痰浊痹阻心脉

绞痛：疼痛剧烈如刀绞，难于忍受一一瘀血、气滞、结石、虫积、寒邪等实邪阻闭或凝滞气机

掣痛（引痛、彻痛）：疼痛而有抽掣牵引感一一筋脉失养而拘急或经脉阻滞不通

疲痛：疼痛伴有疲楚不适感一一风湿侵袭，气血运行不畅或肾虚、气血不足，组织失养

隐痛：痛势较缓，尚可忍耐，绵绵不休]---------------——---------

空痛：疼痛带有空虚之感J|虚证‘气血亏虚’经脉脏腑失养

（三）、疼痛的部位

1:大腹

2：小腹

3：少腹

4：心下

5：胃脱

6：胁肋

7：虚里

1、头痛：①实性头痛多因外感六淫、痰浊、瘀血阻滞脑窍所致。②虚性头痛因气血阴精亏虚，脑窍失养引

后脑痛连项背一一太阳经头痛

巅顶痛一一厥阴经头痛

前额连眉棱骨痛一一阳明经头痛

两侧头痛一一少阳经头痛的部位。

2、胸痛：病在心肺，需结合病史确定病位。

胸前“虚里”部位作痛，痛引肩背内臂者一一，心（厥心痛一真心痛）

胸膺部位作痛，兼有咳喘者一一肺

虚里憋闷刺痛一一瘀阻心脉

胸痛喘促，痰黄而稠一一热邪壅肺

胸痛而咳吐脓血腥臭痰一一肺痈

3、胁胸痛咯血或痰中带血，伴潮热，盗汗一一肺平头晕面赤:肝胆火盛；③胀痛，纳呆厌食，身

目发黄：肝胆湿热；④刺痛，或胁下触及肿块，固定拒按：肝血瘀阻；⑤胁肋饱满胀痛，咳唾痛剧者：悬饮（肝

阴虚）。

4、脱痛：多见于胃病。如胃之寒、热、食积、气滞（瘀血）等。①进食后痛势缓解者一一多虚证；②进食

后加剧一一多属实证；③胃脱冷痛，得热痛减者一一寒证；④胃脱灼痛，喜凉恶热一一热证。

5、腹痛：分虚实，实性腹痛多因寒凝、热结、气滞、血瘀、食积、虫积；虚性腹痛因气虚、血虚、阳虚所致。

大腹隐痛，喜温喜按一一脾胃虚寒

小腹胀满而痛，小便不利一一膀胱气滞

小腹胀痛或刺痛，随月经周期而发一一胞宫气滞血瘀

少腹冷痛，牵及外阴一一寒滞肝脉

6、背痛：多因风寒客于太阳经和督脉损伤而致。①背痛不可俯仰者：督脉损伤；②背痛连项者：风寒之邪

客于太阳经脉；③肩背疼痛者一一风湿阻滞，经气不利；④俞穴痛可定脏腑。

7、腰痛：寒湿、瘀血、肾虚。带脉损伤等。

腰痛绵绵，软无力，以两侧为主一一肾虚

腰脊或腰舐部冷痛重着，寒冷阴雨天加重一一寒湿痹症

腰部刺痛拒按，固定不移一一瘀血阻络

腰脊疼痛连及下肢一一经络痹阻

腰痛牵掣少腹或侧腹，伴尿频、尿急、尿痛或尿血一一湿热蕴结下焦

8、四肢痛：见于痹证、脾胃虚损、肾虚。经络。

痛位游走不定（行痹）感受风邪为主

疼痛剧烈，遇寒加甚，得热痛减（痛痹）一一感受寒邪为主

关节红肿热痛（热痹）一一感受湿热之邪或风寒湿郁久化热

重着而痛（湿痹）一一感受湿邪为主

关节疼痛，肿大变形，屈伸受限（延痹）一一痹病日久，痰瘀阻络，筋脉拘挛

独见足跟或胫膝痛（多见于老年体衰之人）一一肾虚

9、周身痛：①新病周身痛一一多实证，常因感受风寒湿邪，经气不利所致；②久病而周身痛一一多虚证，因

气血不畅，气血亏虚、筋脉失养所致。

四、问头身胸腹不适

1、头晕：是患者自觉头脑晕旋，甚至感觉自身或眼前景物旋转、站立不稳。其成因有肝火上炎，肝阳上亢,

痰湿内阻，瘀血阻滞、气血亏虚（肾虚）

头晕昏沉，伴胸闷呕恶，舌苔白腻一一痰湿内阻

头晕而胀，伴面红目赤，烦躁易怒，舌红脉弦数一一肝火上炎

头晕胀痛，面赤耳鸣，头重足轻一一肝阳上亢

外伤后头晕刺痛，夜间尤甚一一瘀血阻络

头晕目眩，过劳或突然起立则甚，面臼舌淡，心悸失眠一一气血亏虚

2、胸闷：头晕耳鸣，兼腰酸遗精，健忘一一肾精亏虚11瘀阻和痰湿阻肺，肝气郁结。

胸闷兼有心悸气短一一，口气不足

胸闷，甚至有濒死感，面唇青紫一一，心脉痹阻

胸闷痰多兼咳喘痰浊阻肺

3、心悸：（心肺）患者自觉心跳不安为心悸；若因惊吓而致心悸或心悸易惊者，为惊悸；若心跳剧烈，上至心

胸，下至脐腹，悸动不安，不能自主者为怔忡（多半为器质性的脏腑病变）。

惊悸不安，恶梦纷纭一惊恐伤神

失眠多梦，面色淡白或萎黄，头晕眼花一营血亏虚

心烦失眠，口咽干燥，潮热盗汗，舌红少津一阴虚火旺

乏力气短，畏寒肢冷，自汗一一，心阳亏虚

畏寒肢冷，精神萎靡，面浮肢肿，腰膝酸冷，久泻久痢一一脾肾阳虚，水气凌心

心胸憋闷疼痛，唇舌青紫，舌色淡紫，脉细涩一一，心脉瘀阻

4、胁胀：（肝胆）患者自觉胁的一侧或两侧胀满不舒，多因肝气郁结（精神抑郁，善太息），肝胆湿热（口苦,

急躁易怒，舌苔黄腻）所致。

5、脱痞：患者自觉胃脱胀闷不舒。多由食积胃脱，或脾胃虚弱、脾胃气滞；痰饮等所致。

6、腹胀：患者自觉腹部胀满痞塞不舒，甚至如物支撑。腹胀多为脾为病变。喜按，时减：脾胃虚弱；拒按，

不减：食积肠胃或实热内结，实证。

*般胀一腹胀如鼓，皮色青黄，腹壁青筋暴露

7、身重：身体有沉重酸困的感觉。成因有风邪束肺（有浮肿之象）；脾气虚弱，湿邪困脾（困倦，神疲思睡）

或温热之邪耗伤气阴。水湿泛滥；气虚乏运。

8、麻木：患者肌肤感觉减退，甚至消失。多因气血亏虚、肝风内动或风寒湿痰瘀血阻络。

9、阳痿：肾虚；肝失疏泄；湿热下注。

10、遗精：（滑精/梦遗）肾；心肾不交等也可致。

五、问耳目

（一）、耳（声音大小、按之甚或不甚、暴起或渐发）

1.1,耳鸣：①若耳鸣突发，声大如潮如雷，按之不减者属实证，多由肝胆火盛，风火上袭，上扰清窍所致；

②若耳鸣渐起，声细如蝉，按之可缓者属虚证，多因肾虚精亏或肝肾亏虚、肝阳上亢所致。

1.2、耳聋：①新病暴聋多为实证，由肝胆火盛上壅于耳，或温病热邪蕴结上焦蒙蔽清窍；②久病渐聋，多为

虚证，因精气虚衰所致。

1.3、重听：①骤发重听，多为实证，因风邪上袭或痰浊上蒙耳窍所致；②重听渐起，属虚证，实为耳聋的由

轻渐重的过程，由精气虚衰所致。

2、耳胀、耳闭：风邪侵袭、经脉郁闭；痰湿阻闭等。

（二）、目

1、目眩：其成因有肝肾精血亏虚，中气下陷、痰湿上蒙、风火上扰。①目眩兼头晕面赤，口渴一一风火上扰

清窍；②目眩兼头晕胸闷，体倦肢麻，恶心苔腻一一痰湿上蒙清窍；③目眩兼头晕乏力，气短食少，腹胀便滤一一

中气下陷，清阳不升；④目眩兼腰痰，耳鸣健忘一一肝肾不足，目窍失养。

2、目痒：①两目痒甚，如虫行，畏光流泪，有灼热感，实证，多由肝经风火上扰所致；②若两目微痒而势

缓，虚证，多因血虚（生风）目失濡养所致。

3、目痛：①痛剧，目痛难忍，兼面红目赤、急躁易怒，多由肝火上炎所致；②痛剧，目赤肿痛，兼羞明多哆,

为风热上扰所致，多见于暴发火眼或天行赤眼；③目微赤微痛，或时痛时止而干涩，多由阴虚火旺引起。

4、目昏、雀盲、歧视：目昏是视物昏暗，模糊不清；雀盲又叫夜盲，是患者每至黄昏视力减退，视物模糊不

清；歧视是视一物而为二物。皆由肝肾亏虚，精血不足，目失充养所致。

六、问睡眠

*“阳入于阴谓之寐”；《灵枢•口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

睡眠：与气血盈亏、卫气循行、阴阳盛衰、心肾功能强弱都有关

1、失眠：（心胆问题）有营血虚或阴虚火旺及邪气干扰两类。基本病机是阳不入阴，神不守舍。思虑、食积等。

心烦不寐，潮热盗汗，腰膝酸软一一，心肾不交

心悸失眠，或睡后易醒，纳少乏力一一，心脾两虚

失眠时时惊醒，伴胸闷头晕，口苦心烦一一胆郁痰扰

失眠兼见腹胀暧气，吃闷苔腻一一食滞内停

2、嗜睡：痰湿内困，清阳不升；心肾阳虚、神失所养.

困倦嗜睡，头目昏沉，胸闷脱痞，肢体困重一一痰湿困脾

饭后嗜唾，兼神疲倦怠，食少纳呆一一中气不足，脾失健运

嗜睡而精神疲惫，欲睡而未睡，似睡而非睡，肢冷脉微一一心肾阳衰

3、多梦：神魂不宁。可能部分情况能提示病情。

七、问饮食口味

（•）、口渴与饮水（津液、阴阳、寒热虚实燥湿、阳气气化等）

1、口不渴饮：提示津液未伤，多见于寒证、湿证或无明显燥热之证。

2、口渴欲饮：提示津液己伤；也可能是阳气亏虚，气化不足，津液不能上潮于口。见于里热炽盛，津液大伤、

消渴病、汗吐下太过，腹泻太过伤津、温病初起，卫分证。

临床表现临床意义

口干微渴，兼发热，咽喉肿痛外感温热病初起

大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数里热炽盛

（无热）口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，形体消瘦消渴病

热证口不甚渴、口反不渴（温热病）热入营分

3、口渴不欲饮或不多饮。多见于痰饮内停、湿热证、瘀血内阻、温病营分证。

临床表现临床意义

口燥咽干而不多饮，见额红盗汗、舌红少津阴虚证

渴不多饮，兼身热不扬、头身困重、皖闷苔腻湿热证

渴喜热饮，饮水不多或水入即吐水湿、痰饮内停或阳气虚弱

口干但欲漱口而不欲咽，兼舌紫喑或有瘀斑瘀血内停

（二）、食欲与食量

*“胃中中气盛，则能食而不伤，过时而不饥；脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，不能食而瘦；少食而肥,

肥而四肢不举，盖脾虚而邪气盛也；善食而消瘦，胃伏火邪于气分，脾虚而肌肉削二

1、食欲减退：见于（1）脾胃虚弱；（2）湿邪困脾；（3）食滞胃脱

2、厌食纳呆：食滞胃院、脾胃湿热、肝胆湿热、妊娠及妊娠恶阻

临床表现临床意义

厌食兼暧气酸腐，脱腹胀满，舌苔厚腻者饮食停滞胃腑

厌食兼吃腹痞闷，呕恶便澹，肢体困重者脾胃湿热

厌食兼胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄者肝胆湿热

3、消谷善饥：胃火炽盛、胃强脾弱

多食易饥兼口渴心烦，口臭便秘一一胃火亢盛

多食易饥兼多饮多尿，消瘦一一消渴病

多食易饥兼大便滤泄者一一胃强脾弱

4、饥不欲食：胃阴不足虚火内扰、伤寒厥阴证（蛔虫）

（三）、偏嗜食物：（脏神所欲，一脏之需/神无所居，良恶莫辨）小儿虫积、妊娠

*偏嗜肥甘一一易生痰饮；偏食生冷一一易伤脾胃；过食辛辣一一易病燥热。

（四）、食量变化：胃气渐复或消退。

“除中”：“邪气太甚，除去胃气，胃气欲引食自救，故暴能食”；胃气败绝，危重病人突然想吃某物，且较多。

（五）、口味（脏器上溢于口，或脏虚不能纳摄）

口淡一一脾胃气虚证、寒湿中阻

口苦一一肝胆火旺湿热内蕴所致火邪炎上、胆气上逆

口甜一一脾胃湿热证或脾虚证

口酸一一肝胃郁热证、肝胃不和证、伤食饮食停滞证

口咸一一肾虚证、寒水上泛证

口涩一一燥热伤津或脏腑阳热偏盛，气火上逆

口粘腻一一湿浊停滞痰饮食积（往往夹热）

八、问二便（反映脏腑功能；邪出之路）

（一）、大便异常

1、便次异常

（1）便秘

①实证：热秘：热盛伤津，腑气不通；寒秘：寒凝气滞，腑气不畅；

②虚证（虚秘）：气虚推动无力；营血、阴津亏虚，肠道失润（“脾约”）。

（2）泄泻

泄泻纳少，腹胀隐痛不适，神倦消瘦一一脾虚

黎明前腹痛作泻，泻后痛减，伴腰膝酸冷一一肾阳虚

泄泻暴作，急迫腹痛，泻下不爽，肛门灼热一一湿热

泻下清稀，伴腹冷痛，肠鸣一一寒湿

泻下臭秽，伴呕吐酸腐，腹胀纳减一一食滞内停

腹痛作泻，泻后痛减，情绪波动或精神紧张一一肝郁乘脾

2、便质异常

•完谷不化：脾胃虚寒；肾虚命门火衰

•澹结不调：时干时稀一一肝郁脾虚；先干后稀一一脾胃气虚

•脓血便、便血：湿热疫毒时胃、肠脉络受损（便黑如柏油，或便血紫暗一一远血.，脾不统血，胃肠有热等;

便血鲜红一一近血；大便中夹有脓血粘液（脓血便）一一痢疾）

3、排便感异常

肛门灼热（大肠湿热）；里急后重：湿热痢疾；排便不爽（食滞胃肠；肝气犯脾）；滑泻失禁（脾肾虚衰）；肛

门坠胀（脾虚气陷）

（二）、小便异常

1、尿量异常

尿量增多：（1）小便清长量多，畏寒喜暖一虚寒证（2）多尿而伴多饮多食、消瘦疲乏一消渴病

尿量减少：（1）尿少而色黄一热盛或汗吐下伤津（2）尿少而伴有水肿者一水肿病，脾、肺、肾、心功能失常,

气化不利。

2、尿次异常

小便频数：（1）新病，短赤而急迫一一下焦膀胱湿热（2）久病，量多色清，夜间尤甚一一肾阳虚，肾气不固

癖闭：（1）虚证：肾阳不足，气化无力、开合失司；或脾气虚弱；（2）实证：肺热气壅；瘀血、结石阻塞下焦;

湿热蕴结膀胱；（3）年老气虚

3、排尿感异常

尿道涩痛：膀胱湿热下注；结石、瘀血梗阻

余沥不尽、遗尿：肾气不固，膀胱失约，虚证为多；邪气梗阻（慢性）；精癖。

小便失禁：（1）肾气不固；或见脾气虚（2）下焦虚寒（3）心神失用（4）外伤而致尿路损伤

九、问妇女

（一）、问月经

月经是发育成熟妇女有规律的周期性胞宫腔出血。经色正红无块，不稠不稀，经量在50~100ml左右。

1、经期异常

（1）月经先期：气虚不能摄血；阳盛血热；阴虚火旺；瘀阻胞络

（2）月经后期：血海空虚，阳虚不能化血；气滞，寒凝，血瘀，冲任受阻

（3）经期错乱：肝气郁滞、瘀血阻络、脾肾虚损等所致冲任气血失调

2、经量异常

（1）月经过多：热伤冲任，迫血妄行；气虚，冲任不固，经血失约：瘀阻胞络，络伤血溢

（2）月经过少：精血亏少，或气血两虚，血海失充；寒凝血瘀，冲任不畅

（3）崩漏：非行经期间，阴道内忽然大量出血，或持续下血，淋漓不止者一一热伤冲任，迫血妄行；脾肾气虚，

冲任不固；瘀阻冲任，血不归经

（4）闭经：脾肾亏损，冲任气血不足，血海空虚；气滞、寒凝而血瘀，或痰湿阻滞胞宫，胞脉不通

3、经色、经质异常：经色淡红质稀一气虚或血少不荣；紫暗，夹有血块一寒凝血瘀；深红质稠一血热内炽

4、痛经：经前或经期小腹胀痛或刺痛一一气滞或血瘀；经期或经后小腹隐痛一一气血两虚；经期小腹冷痛，得

温痛减一一寒凝或阳虚

（二）、问带下

带下是妇女阴道内有少量无色无臭的分泌物，具有濡润阴道的作用。若带下质地、数量发生改变则为病理性带

下。

1.白带：带下色白、量多、质稀、少臭一一脾肾阳虚，寒湿下注；带下色白质稠、状如凝乳，或呈豆腐渣状，

气味酸臭，伴阴部瘙痒一一湿浊下注

2.黄带：带下色黄、质粘、气味臭秽一一湿热下注、湿毒蕴结

3.赤白带：带下中混有血液，赤白杂见：肝经郁热或湿热、湿毒下注（绝经后见赤白带，可能胞宫、阴道有病

变）

十、问小儿

*生理脏腑娇嫩，生机蓬勃，发育迅速

病理发病较快，变化较多，易虚易实

（一）、出生前后情况：妊娠期及产育期母亲的营养健康状况，有何疾病，曾服何药，分娩时是否难产、早产等；

喂养方法；坐、爬、立、走、出牙、学语的迟早。

（二）、预防接种、传染病史

（三）、发病原因

第二节望诊

一、全身望诊

望神、色、形、态，对病情寒热虚实、轻重缓急、正邪情况的总体了解。

㈠、望神

1、神的含义及神的产生。

神的含义有两种：•是指人体生命活动的总体现，二是指人的精神、意识、思维活动。

神是脏腑精气的外在表现，精、气是产生神的物质基础。

望神：神是脏腑精气的外在表现，通过望神可以了解脏腑精气的盛衰，判断疾病的轻重和预后。

2、神的具体表现：神是人体生命活动的总体现，主要表现于目光、色泽、神情、体态（形体姿态）等方面，

其中眼神是望神的重点。

3、神的分类及判断。

得神即有神，是精气充盛，体健神旺的表现。得神的具体表现为：两目灵活，明亮有神；面色荣润，含蓄不露;

神态清楚，表情自然；肌肉不削，反应灵敏。

失神即无神，精亏神哀而失神，目光浮露，面色晦暗暴露，意识模糊、神志昏迷、反应迟钝、动作艰难，形体

羸瘦，手撒失禁，呼吸微弱——多久病、重病。邪盛神乱而失神（全身性病变影响到心神）:神昏澹语、循衣摸床、

撮空理线；或突然昏倒、两手固握、牙关紧闭——多由痰火塞闭。

少神介于得神和失神之间，神气不足。

假神，“回光返照”，假神以“突然出现，迅速消失”为特点；阴阳即将离决，虚阳浮越，翻红如妆。*假神是

突然出现，而重病好转则是逐渐的；假神是局部的“好转”，而重病好转则是整体的。

观察项目得神少神失神假神

原本意识不清，不欲

神志清楚，语精神萎靡，神昏澹语，或卒然

神志语言精神不振，懒言言语，突然神识清醒，

言清晰语言错乱昏仆

言语不休，想见亲人

原眼神呆滞，突然目

双目精彩乏神晦暗

光转亮，浮光外露

呼吸平稳少气气微喘促

面色荣润，肌面色少华，倦怠面色无华，原晦暗或苍白，忽然

面色形态

肉不削乏力，肌肉松软形体羸瘦两额泛红如妆

烦躁不安，四肢抽

动作自如，反动作艰难，搐；或循衣摸床撮原久病卧床，忽思活

动作反应动作迟缓

应灵敏反应迟钝空理线；或两手固动

握牙关紧闭

饮食突然饮食增进

①正气充足，

正气大伤，邪盛导致机体功脏腑精气极度衰竭，

精气充盛；②正气不足，精气

机理精气亏虚能严重障碍，气血正气欲脱，阴不敛阳，

虽病正气未轻度损伤

（虚）津液失调（实）虚阳外越，阴阳离决

伤，景气未衰

轻病或恢复期，慢性久病，

意义健康或轻病急性病，病重病危

或体质虚弱者病市；

神乱，单纯的精神、情志错乱，失常；多见于单纯的神志、精神方面疾病,癫狂痫；焦虑恐惧，卑愫多半为虚

证，心胆气虚，心神不宁；狂躁不安，打人毁物，多半为阳证，痰火扰心；淡漠痴呆，喃喃自语、哭笑无常，多为

痰气郁滞、痰蒙心神；猝然昏倒，四肢抽搐，醒后如常（痫），多为风痰影响。

临床表现病因常见病证

焦虑恐惧心胆气虚，心神失养脏躁证

狂躁不安痰火扰乱心神狂病

淡漠痴呆痰浊蒙蔽心神或先天禀赋不足癫病，痴呆

卒然昏倒脏气失调，肝风挟痰上逆阻塞清窍痫病

（二）、望色

由于面部血脉丰富，与内脏的关系密切，所以望色的重点是望面色。

注意：①知常达变，综合判断。②整体为主，荣枯为要。③排除干扰，辨别假象。

1、望色诊病的原理。

色指皮肤的颜色，包括赤、黄、白、青、黑五种；明润、枯槁之泽（“有气不患无色，有色不可无气”，气即光

泽——“气山脏发，色随气华”，光泽为五脏精气盛衰之征）。色反映气血的盛衰和运行情况，以及疾病的性质和不

同脏腑的病证。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上注于面而走空窍”，说明面部与经脉气血关系密切，可反映

脏腑机体的盛衰。

《灵枢•五色》一一

多用于内伤杂病

2、关于常色与病色的概念和特点。

常色是指正常的面色，其特点是明润、含蓄。常色包括主色和客色两种，主色（正色）就是一生不变的肤色,

客色则是因客观条件（昼夜、季节、年龄、地域、职业、气候、环境、情绪等）的变化而发生相应变化的正常肤色。

病色是以晦暗、暴露为特点。其中，虽有异常，但仍有光明润泽的为善色（气至；主新病、轻病、阳证），枯

槁晦暗的为恶色（脏腑精气已衰，胃气不能上荣），气不至，主久病、重病、阴证。

*五色善恶：善色：青如翠羽、赤如鸡冠、黄如蟹腹、白如豕膏、黑如乌羽：恶色：青如草兹、赤如pei血、

黄如枳实、白如枯骨、黑如始。

3、面色主病

肝青、心红、脾黄、肺白、肾黑

青黑为痛，黄赤为热，白为寒

•赤色主热证，满面通红者为实热，两颗潮红者为虚热。强调赤色不但主热也主戴阳，其特点为面色苍白，

却时而泛红如妆、游走不定。“二尖瓣”（颛骨下见紫红），阳虚血瘀。

心病面赤而枯槁；肺病面赤无华（火克金）。

•白色主虚证、寒证和失血，是气血不足，阳虚寒盛或失血所致。淡白者为气血不足不能充养皮肤；口白者

多为阳虚水泛，水湿内停；苍白者则是亡阳、气血暴脱或寒盛。*面白主虚但不主阴虚。

肺病面色白而枯槁无华；肝病血白无华难治（金克木）。

•黄色主脾虚与湿证，脾虚失运，邪湿内聚。其中萎黄者为脾胃气虚、气血不足；黄胖、面黄虚浮者为脾虚

有湿；一身俱黄者为黄疸（面黄、目黄、小便黄），黄疸分阴阳，而黄色鲜明者为阳黄，湿热；晦喑如烟熏者为阴

黄，湿并偏寒、阳虚。

脾病，面黄而枯槁晦暗；肾病现黄色难治.

・青色主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风。淡青，主寒、疼痛、热动惊风。突见面唇青紫并四肢厥冷，脉微

欲绝，心阳暴脱、心血瘀阻等；久病面唇青紫，心肺气虚/阳气亏虚、心阳虚衰、肺气闭塞等；面色青黄，肝郁脾

虚；小儿眉间鼻柱嘴唇青色，多见于（高热）惊风。

肝病见面色青而枯槁晦暗；脾病见面色青难治。

•黑色主肾虚、水饮、寒湿、血瘀、痛、气滞。其主病与青色有共同之处，如寒证、血瘀、痛证等均可见青

色、黑色，其机理乃为气血运行不畅。黑色主肾虚（水、湿、寒）、寒证；其不同点是青属木，为肝色，故面青还

主惊风；黑属水，为肾色，故面黑还见于肾虚和水饮等。面色暗淡，或面色黛黑多肾阳虚、水湿内停；面黑干焦，

多肾阴虚；眼眶周围发黑，肾虚水饮、寒湿带下；面色焦黑、肌肤甲错，血瘀。

肾病而面色枯槁晦暗，真脏色；心病而面黑无华难治。

望色十法：浮（表）沉（里），清（阳）浊（阴），微（虚）甚（实），散（新病或邪散）技（久病或邪聚），泽

（轻）天（重）•"五色各见其部，察其沉浮，以知浅深；查其泽天，以观成败；察其散技，以知远近；视其上下，

以知病处。”

（三）、望形体

形、气、神合一；内盛则外强，内衰则外弱。

强弱胖瘦：

胖而能食，形气有余；肥而食少，虽肥而四肢不举，脾虚湿盛，肥人痰多；多食而瘦，胃火旺盛，胃强脾弱，

瘦人多火；形瘦食少，中气虚弱，气血亏虚；大肉尽脱，精气衰竭。

同时考虑形体与精神、精气的关系。“形之所充者气，形胜气者天，气胜形者寿

五体的异常表现：五体测五脏：心一面色；肺一皮毛：脾一肉；肝一筋腱；肾一骨骼。

体质类型：

与疾病的感性和传化等有关。①阴脏质，阳虚阴盛，从阴化寒，易得寒证；②阳脏质，阴亏阳旺，从阳化热,

易得热证；③平脏，阴阳和平，气血调匀。

（四）、望姿态

动静姿态与机体阴阳盛衰和病性寒热虚实关系密切；肢体活动受心神支配，与经脉及筋骨肌肉状况密切相关。

1、动静姿态

（1）动、强、仰、伸——阳证、热证、实证

静、弱、俯、屈——阴证、寒证、虚证

（2）强迫体位

•坐而仰首——可能肺出气不赢，呼吸困难，肺胀、哮病、气胸、痰饮停肺、肺气壅滞

­坐而俯首、少气懒言——体质虚弱、气虚

•但坐不卧，卧则气逆——肺胀，胸水，腹水；肺气壅塞，水气凌心

•但卧不坐，坐则眩晕（或不能久坐）——气血大虚，或脱血夺气；或实：肝阳上亢、气血上逆

•坐而头倾视深、凝神熟视——精神衰惫

,站立不稳肝风内动

•不能久站——气血虚衰

（3）特殊姿态：护处必痛

2、衰惫姿态——脏腑精气虚衰，功能低下，多属病重

•头倾视深——精神将夺，精神衰惫

•背屈肩随——后背弯曲、两肩下垂，心肺宗气将衰惫

•腰膝酸软疼痛，腰转动不能——肾将衰惫

•两膝屈伸不能——筋将衰惫不健壮

•骨为髓府——行则振摇，骨将惫矣

3、异常动态

•唇、睑、指、趾瞅动，头摇动——肝风内动，动风先兆，或气血不足，筋脉失养

•恶寒颤栗——疟疾发作，外感袭表，或战汗

•儿童手舞足蹈，挤眉弄眼——可能气血不足，风湿内侵

•痫病——卒然昏倒，四肢抽搐，口中如作猪羊叫声，口吐涎沫，醒后如常

•中风——卒然昏倒，伴人事不省，口眼歪斜，半身不遂

•肝风内动——四肢抽搐，角弓反张，颈项强直，双目上视

•痿证——肢体筋脉弛缓，肌肉痿软无力

•痹证——关节红肿疼痛，屈伸不利，活动障碍

*中医学认为，人是一个有机的整体，整体的病变可以反映于局部，局部的病变也可影响全身。局部望诊，又

称分部望诊，是对病人的某些局部进行深入、细致的观察，以测知内脏的病变。局部望诊的内容包括头面、五官、

躯体、四肢、皮肤等。

二、局部望诊（头面、五官、胸腹、腰背、四肢、二阴、皮肤）

（一）、望头面：头为精明之府，脑为髓海，肾藏精，精生髓，髓充脑而养发，头与肾关系最密切。

1、望头部——主要了解肾气和精血的盛衰，肾、脑的病变和精气状况。

（1）望头颅（主要是婴幼儿）。

•头大可见于先天不足和肾精不足而水液停聚于脑；

•头颅尖小，颅缝早合，肾精不足而智力低下，发育不良；

•方颅，额部左右突出，头顶平坦，肾精亏虚，还可因于脾胃虚弱，佝偻病。

•头部晃动不能自主——肝风内动。

（2）望囱门。正常小儿的前囱门成菱形约在出生后12—18个月闭合，后卤门成三角形约2—4个月闭合。

•伙I填（突起）：水液停聚或痰火上攻，颅内压力增大，或脑髓有病；

•卤陷：吐泻脱水、津液不足，或先天气血亏虚、充填不足；

•解颅（囱门迟闭）：肾气不足，发育迟滞。

（3）望头发。

•发黄、发白、脱发，其主要原因多是肾虚或血虚，精血不足，头发失养而成。

•头发结穗，枯黄无色：小儿疳积；

・青年白发：禀赋或肾虚和劳神伤血：

•斑秃，血虚受风；

•脱发，青壮年头发稀疏易落，血热发燥，也可能肾虚。

•发痒、多屑、多脂：血热化燥；

•小儿发稀疏软弱，生长迟缓：先天不足，肾精亏损。

2、望面部

•血肿——水肿，分阴阳：颜面先肿，发病迅速：阳水，外感风邪、肺失宣肃；面肿兼面色胱白，发病缓慢:

阴水，脾肾阳虚，水湿泛滥；面肿而发紫，水气凌心；

•腮肿见于痹腮（肿而红痛，有传染性）：外感温热上攻；发颐（腮腺发炎）：阳明热毒上攻；托腮痈（腮部

皮下组织、蜂窝组织的生痈、生疮）

•面削翻耸（面脱）——气血虚衰，精气耗竭（慢性病危重阶段）

•口眼歪斜—U僻：风邪中络；伴有半身不遂：中风后的喑排期。

•惊恐貌——惊风、客忤；也可见瘦气、狂犬病、破伤风；

•苦笑貌——面部肌肉痉挛，新生儿脐风、破伤风

•狮面----麻风病

（二）、望五官

1、望目：与目关系最为密切的脏腑---心、肝、肾，特别是肝；望眼神、色泽、形态和动态

五轮学说正常色泽异常状态临床意义

某些药物中毒，肾精

散大

衰竭

瞳仁——肾（水轮）（角膜）无色透明

川乌草乌毒蕈，有机

缩小

磷中毒、肝火

黑珠肿痛肝火

黑睛---肝（木轮）（虹膜）褐色或棕色

全目红肿肝火

目眦淡白血虚

两眦血络---心（火轮）红润

目眦色红心火

白睛红赤肺热

白睛——肺（气轮）（巩膜）白色

白睛发黄黄疸

眼胞红肿牌火

眼睑——脾（肉轮）（睑结膜）红润

眼胞下垂脾虚

目神：目神是望神的重点。

目色：①目赤肿痛：实热证；②白睛发黄：黄疸；③目毗淡白：血虚（失血）；④目胞色黑晦暗：肾虚、寒湿

带下；⑤黑睛灰白、浑浊：翳病。

目形：①目胞浮肿：水肿；②眼窝内陷：（吐泻）伤津耗液或气血不足，气血虚衰；③眼球突出：兼见咳满上

逆，肺胀（痰浊阻肺、肺气不宣、呼吸不利等）；兼颈前微肿，急躁易怒，肝郁化火、痰气壅结，瘦病；④针眼（肿

而不红）、眼丹（眼睑、眼角红肿）：风热邪毒或脾胃蕴热上攻；⑤眼胞红肿：脾胃湿热上攻等。

目态：①瞳孔散大：某些药物（杏仁）中毒、内障青盲、极度疼痛、或死亡之征；一边散大：类半身不遂，中

风、脑出血、颅骨损伤等；②瞳孔缩小：川乌草乌，毒蕈，有机磷中毒；③昏睡露睛：脾胃虚弱；厥病类（心神疾

病），神志昏迷；④横目斜视：肝风内动；⑤胞（上睑）睑下垂：（双睑下垂）先天不足，脾肾亏虚；（单睑下垂）

脾胃气虚或外伤；⑥目睛凝视（还包括固定上视/戴眼反折、瞪目直视横目斜视、目睛微定等）：肝风、神昏；瘦气

（瞪目直视）；⑦目生翳：肝肾虚弱，精血不足，或脾虚失运，精气不能上荣于目。

2、望耳鼻

耳的病变多与肾、肝、胆有关。其中虚证多为肝肾亏虚，实证多是肝胆火盛。

耳廓肥厚，肾气充盈；耳廓淡白，气血亏虚；耳廓红肿，肝胆湿热，热毒上攻；耳廓青黑，阴寒内盛或剧痛；

耳廓焦枯，肾精亏虚；耳后出现小血络且耳根发凉，或为麻疹先兆；耳轮皮肤甲错，血瘀；耳内流脓，肝胆湿热熏

蒸，（后期）肾阴不足，虚火上炎，耳内有痈。

鼻，肺窍，属脾。

鼻端色白：气血亏虚；鼻端发红，脾肺热盛，肺火上炎；鼻头色青（兼鼻端发凉），阴寒腹痛；色微黑，肾虚

水湿停聚；鼻头枯槁晦暗，气血津液亏虚，脾虚，胃气已衰。

鼻头红肿生疮，胃热、血热；鼻头红色粉刺样，酒糟鼻，肺胃郁热，湿热、热毒蕴结等；梅毒者鼻柱溃陷；麻

风者鼻柱塌陷，且眉毛脱落。鼻翼煽动：肺热炽盛，或哮喘。鼻燥如烟煤，高热；鼻流清涕，突起为外感多表证，

长期流浓涕，鼻渊（风热、肝胆湿热）；鼻腔出血：肺胃蕴热；鼻息肉：湿热邪毒郁结。

3、望口唇

口：口角流涎，小儿脾虚湿盛或成人中风、口僻；口疮；口糜；鹅口疮；口疮、口糜、鹅口疮三者都属于口腔

粘膜之病变，具有心脾积热、湿热秽浊之气上蒸这一共同的病机，所以三者的鉴别诊断是重点。

“口形六态”：①口张：状如鱼口，气出不入，肺气将绝、虚弱、病危；②口噤：中风、肝病、惊风、破伤风、

马钱子中毒；③口撮：（邪正相争）惊风、破伤风、动风、脐风；④口动：抽筋或脾胃虚弱；⑤口涡：口僻或中风;

⑥口振：邪正剧烈交争，脓毒血症，阳衰寒盛等。

U唇色泽的变化与面部五色主病基本一致。

唇：深红而肿：（脾胃积热上熏）热极、热盛；樱红色：煤气中毒；口唇淡白：血虚/失血；青紫：血瘀，心阳

虚衰等；青黑：寒极、痛极、血瘀、心阳虚衰等。

口唇干裂，津液亏虚；口唇糜烂，脾胃有热；唇内色溃烂，淡红，阴虚火旺。口唇生疮。人中满唇反：脾气将

绝。

4、望齿与龈（温病说以后）

“温热病，看舌以后，必须看齿；齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液”

牙齿干燥：胃热、胃阴已伤、肾阴虚；牙齿光燥如石：阳明热甚、津液大伤；牙齿燥如枯骨：肾阴枯竭、精不

上荣（晚期，病重）；齿焦有垢：胃肾热邪，气阴尚未绝；齿焦无垢：气阴已竭。牙齿稀疏松动，齿龈外露：肾虚,

或虚火上炎。

牙关紧闭：风痰阻络，或热极动风；咬牙啮齿：热极动