医院DRG付费知识培训课件

DRG付费对医院发展的影响及应对策略DRG付费内涵及相关概念一DRG发展历程1967年1979年1984年葡萄牙、澳大利亚、德国等引入DRG付费美国新泽西州开始用于付费美国耶鲁大学开始研究DRGDRG/DIP支付方式改革三年行动计划：到2025年底，DRG/DIP支付方式全覆盖2017年2008年至2017年2019年2021年1988年北京市开展全国首个大规模DRG研究BJ-DRG、CR-DRG、CN-DRG和C-DRG“四大版本”试点应用国家选择部分地区开展DRG付费试点公布首批30个DRG付费试点城市名单，发布CHS-DRG国外发展历程国内发展历程什么是DRG疾病诊断相关分组（

Diagnosis-RelatedGroups，DRG）是一种病例组合分类方法，即根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGDRG能解决什么问题？如何评价比较医疗服务的产出和效果：由于疾病类型多、治疗方式多，不同医院、科室、病组之间如何比较疗效、技术、服务能力等指标，一直是一个难题。不同类病例如何比较临床过程相似（诊断治疗方式）资源消耗相当（费用、时间）病例分类、组合成若干个组组和组之间制定不同的权重反映各组的特征同组可比较，不同组按权重调整后再进行比较复杂的问题如何简单化疾病类型不同，应区分同类病例治疗方法不同，应区分同类病例治疗方法相同但个体特征不同，应区分病例组合DRG分组基本理念根据解剖系统类型，分成26个MDC。分组基础及理念分组基础及理念分组规则CHS-DRG的命名规则第一位码：A-Z

分别表示

26

个

MDC；第二位码：表示

DRG

组类型；A,

B,

C,

D,

E,

F,

G,

H,

J，9

个字母表示外科组；K,

L,

M,

N,P,

Q，6

个字母表示非手术室手术组；R,

S,

T,

U,V,

W,

X,Y,

Z，9

个字母表示内科组；第三位码：

1～9，为

DRG

组的顺序码；第四位码：“1”表示伴有严重并发症与合并症，“3”表示伴有并发症与合并症，“5”表示不伴并发症与合并症，“7”表示死亡或转院，“9”表示未作区分的情况。示例：DRG付费特点1是一种预付制：月度预付，年终清算2是一种打包付费：同一病组同一付费标准（含患者自付），用于住院付费3对病案首页要求高：DRG付费多少取决于分组（主要诊断和治疗方法、合并症与并发症）对信息化依赖度高：大数据下的首页质控、异动分析、效果评估等全流程依赖信息化4存在固有缺陷：管理成本高、概念多（高倍率、RW等）、对新技术及疑难杂症不友好、医疗不足等6与医疗过程、行为关系密切：

治疗方案选择、药耗选择等5付费方法1费率法根据预测的住院总费用和DRG总权重计算出分级费率，将年度医保住院统筹基金进行分配的方式。2点数法将年度医保住院统筹基金预算分到每个月，根据医保月度预算除以所有医院月度实际入组病例的总点数，再进行拨付。预算基金分配方法付费方法政策内容2021年2022年异同患者来源合肥市合肥市相同DRG组数815785不同付费方法住院费用点数法住院费用点数法相同参与的医疗机构数17家：6家省属综合性医院，2家省属专科医院，9家市级医院95家：几乎包含合肥市所有医疗机构，其中三级30家，二级58家，一级7家不同分组规则中间区段法+倍率法；组内变异系数（

CV）≤

1，总体方差减小系数（

RIV）≥

70%中间区段法；组内变异系数（

CV）≤

1，总体方差减小系数（RIV）≥

70%不同合肥市DRG付费政策（一）付费方法政策内容2021年2022年异同病组权重病组基准点数=某病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用病组基准点数=某病组次均住院费用÷全部病例次均住院费用相同固定系数病组15组（至今未公布）32组（已公布）不同病组差异系数医疗机构级别系数、成本系数（10%、90%）医疗机构级别系数、成本系数、人次人头比系数、

CMI

系数（40%、

50%、

8%、

2%

）不同特病单议补偿临界值为2补偿临界值：基准点数≥

400点，补偿临界值为1.5；基准点数＜400

点，补偿临界值为2不同除外机制无有（器官移植、人工肝等，3‰病例可退出DRG付费）不同合肥市DRG付费政策（二）付费方法患者按项目付费自付费用按DRG付费支付的费用实际费用2DRG定额实际费用1结余归医院所有超支由医院承担患者与医疗机构之间按原有政策结算医疗机构与医保经办机构之间按DRG结算DRG付费对医院发展影响二粗放式、规模扩张式发展精细化、内涵式发展DRG支付方式改革重“量的积累”轻“质的提升”；重临床、轻运营管理主动控制成本，降低平均住院日，提高CMI值，强化成本管控与投入产出评价促进医院精细化管理、高质量发展的同时，提高医保基金使用效率DRG支付方式改革促使医疗机构运营管理机制转变DRG付费的“六个改变”DRG付费“六个改变”02

改变医院收入 01 改变管理理念03

改变绩效分配04

改变学科发展05

改变管控风险点06

改变管理工具改变管理理念一把手工程与多部门合作DRG付费涉及医务处、医保处、药剂科、医学工程处等多个管理部门，必须将DRG付费确立为一把手工程，构建多部门（MDT）合作机制。从项目成本到病组成本按项目付费下，医院关注的是项目成本；DRG付费下，医院关注的是病组成本。准确测量和控制病组成本是医院运营的关键。医院高质量发展新动力DRG付费的支付功能是驱动精细化管理的根本动力，医院为了减少超支，必然会主动控制成本、发展优势技术、调整学科发展。03011粗放式管理变精细化管理按项目付费下是”做的多，收的022 多“，而DRG付费下可能是”做的多，亏的多“。DRG付费要求一切资源都需要”精打细算“，使每一份资源发挥最大效用。044改变医院收入收入 成本药品耗材DRG付费下医院结余主要来源：技术劳务补偿；DRG付费结余（

DRG付费标准-住院费用）；部分检查化验。改变医院收入DRG付费下影响收入的环节（管理重点环节）临床诊疗病案书写病例入组医保核减点值高低申诉反馈改变绩效分配当前主流绩效模式收支结余提成模式点值法\（RBRVS）如何与DRG付费有效结合？改变绩效分配三级公立医院绩效考核中与DRG付费密切相关的指标医疗质量、运营效率、持续发展、满意度4个一级指标均与DRG付费密切相关。让患者提前出院，会造成医疗质量下降；缩短平均住院日会提高运营效率；医护资源配置会影响持续发展；绩效考核会影响医生满意度。公立医院高质量发展评价中与DRG付费密切相关的指标三级公立医院病例组合指数（CMI

值）、按病种付费（DRG、DIP、单病种）的住院参保人员数占公立医院总住院参保人员数的比例、平均住院日、次均费用、医务人员与患者满意度，均与DRG付费密切相关。改变学科发展策略超支结余DRG付费下会出现超支结余学科医院决策学科能力、超支结余为决定学科发展策略提供参考学科能力DRG付费使得学科能力可以进行院内院外比较学科发展改变管控风险点DRG付费前主要违规风险点违规用药DRG付费后主要违规风险点诱导医疗违规使用耗材选择患者高套编码医疗不足分解住院分解住院…………改变管理工具业务流程再造临床路径推广加快信息建设医院精细化管理策略探索三医院精细化管理策略探索院级管理策略临床科室管理策略院级管理策略临床专职管理员协作网络职能部门协作网络（MDT）院一把手牵头院领导、职能部门、临床科室共同参与；发挥多职能部门（MDT）作用，定期开展运营分析会；建立临床DRG付费专管员交流群，及时解决临床问题。策略一：完善三级管理网络院级管理策略策略二：广泛宣传培训我院各院区从2020年10月底开始，以院长办公会、行政例会、走进临床科室等形式开展了200多次培训；对于重点科室，进行一对一培训；同时积极邀请院外专家来院培训，例如医保中心、高校专家等；做到“人人重视DRG付费，关键人员掌握DRG付费”。院级管理策略在真实表达的前提下，确保主要诊断、手术操作写准，次要诊断、手术操作写全。每一个编码员负责其承包科室的编码，指导临床正确填写，发现问题立即通知责任科室和医生。实行编码员包干制引入病案质控系统，医生提交病案时，编码员保存编码时，系统后台会根据规则进行错误提醒。病案质控的信息化策略三：强调病案首页管理要求真实表达首页患者甲，系“外伤致左肩部及左髋部肿痛伴活动受限半天”入院，诊断左侧股骨粗隆间骨折，入院后在硬膜外麻醉下，行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位髓内钉内固定术，术后患者心电图提示心房颤动，考虑慢性心衰加重，转入心血管内科治疗。院级管理策略示例：主诊断错误主诊断心房颤动[心房纤颤]（×）获得点数57.8点股骨粗隆间骨折（√）359.6点相差301.8点策略四：加强重点环节控制严控药占比院级管理策略每月在全院行政例会通报上月药占比排名前二十科室，科室需提供药占比合理的证明，否则须整改，职能部门也将追踪。排名科室名称药占比1科室一70.7%2科室二70.6%3科室三70.4%落实处方点评院级管理策略基于DRG付费病例，以临床合理用药为中心，建立DRG付费专项处方点评机制，对不合理用药与临床绩效挂钩。强化抗菌药物管理以DRG付费为契机，进一步加强抗菌药物管理，对我院围手术期抗菌药物的适应症、品种选择、用法用量、给药疗程等进行规范化管理。院级管理策略在全院200多个门诊诊间和住院部医师办公室张贴国家集采药品目录；在临床科室、住院总例会等宣传，督促临床优先使用性价比高的集采药品；制定国家集采药品院内考核办法，每月对国家集采药品的使用情况进行绩效考核。院级管理策略推进国家集采药品使用严控耗占比院级管理策略每月在全院行政例会通报上月耗占比排名前二十科室，科室需提供耗占比合理的证明，否则需立即整改，相关部门也将追踪。排名科室名称药占比1科室一78.2%2科室二71.2%3科室三65.7%院级管理策略落实耗材点评组织召开高倍率病例点评及麻醉、护理专科点评会议，覆盖所有科室，发现进口缝线、弹簧圈、骨科钢板、吻合器等异动耗材，多部门联合制定管控方案。院级管理策略严管耗材准入耗材准入强调成本管控。对于非学科标志性技术所需耗材，根据医保处提供的病种医保付费标准，实行一票否决制。加速启动重新招标。提前完成年度合同到期项目目录梳理，并提交耗委会审议，为寻找性价比更高产品提供时间保障。院级管理策略DRG付费存在医疗不足、分解住院等风险，损害患者、医保、医院利益。国内外实践表明：临床路径与DRG付费密不可分，前者可以有效保障医疗质量和安全。基于DRG付费的临床路径抓手一：时间消耗核心：质量与安全抓手二：费用消耗策略五：优化临床路径院级管理策略策略六：构建数据化分析体系多层级数据分析：从医院、科室、病组和病例4个层级进行数据分析。院级管理策略多维度数据分析：从平均住院费用、平均住院日、药占比、耗占比、超支结余、CMI等维度进行医保数据分析。院级管理策略常用分析方法—成本分析：分析费用结构、住院时间、超支病组、费用明细。分析费用结构：科室一的次均材料费、次均药品费高于标杆科室，因此可能是导致超支的原因之一。分析住院时间：某科室平均住院日12天，高于标杆科室，同时高于院内相近难度的其他疾病，因此也可能是导致超支的原因之一。分析超支病组：通过对科室所有病组分析，发现超支集中在某病组，次均超支5.3万元。院级管理策略分析费用明细：材料：不合理的使用耗材；药品：预防用药较多；平均住院日：术前等待时间长、术后出院时间长。院级管理策略常用分析方法—病案数据分析病案首页是医保付费的最重要依据。在某病种诊疗流程已形成的前提下，以下情况提示病案首页填写错误：某一位或少数几位医生管理的病例出现入组错误，如手术患者进入内科组；少数病例超支明显，但相同诊疗流程的其他病例未超支。院级管理策略常用分析方法—比较分析与标杆医院比较、与院内科室比较、相同病组不同科室比较与标杆医院比较结合医院、科室发展目标，以标杆医院为参照对象，重点关注平均住院日、材料费、药品费、术前等待时间、术后在院时间等指标，并不断优化。院级管理策略与院内科室比较院内科室比较是常用的比较分析方法之一，具有易实现、数据真实、可操作性强等特点。一是科室自身的纵向比较。比较本科室相同病种在不同月份超支结余，可以较为容易的发现是否因病案填写、收治病种变化等原因造成超支。二是不同科室的横向比较。比较不同科室相同病种在相同月份超支结余，可以排除时间、突发情况等因素影响，准确对比科室之间相同病组资源消耗差异原因。院级管理策略相同病组不同科室比较由于进入同一DRG组的病例临床诊疗过程相似、临床资源消耗相近，因此不同科室之间的相同病组具有良好的可比性。“相同病组不同科室比较”是使用最普遍、最有效的数据分析方法之一，能够快速、准确定位到资源消耗差异的原因及管控要点。院级管理策略以正向激励为原则；结合了CMI、学科定位等多个关键因素；策略七：开展专项奖惩院级管理策略策略八：将DRG付费融入学科考核月度考核指标序号一级指标1医疗质量与安全2运行效率3医保管理4合理用药5医院院感6教学管理7门诊管理院级管理策略序号一级指标1医疗质量与安全管理2运营效率3医保管理4护理质量与优质护理服务5教学工作6满意度评价7门诊服务能力与水平8合理用药9耗材管理10科室行政管理11科室安全管理12科室总务管理13宣传工作季度考核指标院级管理策略指标类型指标月度考核指标DRG付费标化“三费”增长率DRG付费自费自付费用比DRG付费高倍率病例占比增长率DRG付费正常病例定额差异率季度考核指标医保规范管理价格收费一次性入组准确率、高倍率占比增长率DRG付费相关考核指标考核结果与医护薪酬挂钩。科主任负责全科室DRG付费管理工作，要带领科室各级医生搞清、弄懂政策细节，积极应对；科主任要以身作则，投入足够的时间管理DRG付费；科主任要制定科室内部DRG付费管理措施。科室管理策略策略一：科主任是第一责任人专职管理员是科室DRG付费管理的核心，是联系医院层面和科室层面的枢纽。专职管理员自身要做到尽职尽责，不能简单的做“传话筒”；科室要全力支持专职管理员工作，如工作时间、绩效奖励等方面的倾斜。科室管理策略策略二：全科支持专职管理员工作DRG付费依据病案首页：医保局依据病案首页向医疗机构支付基金。DRG付费病案首页填写要求：真实表达病案首页；主要诊断、手术操作要写准，次要诊断、手术操作要写全；不得高套、低编。科室管理策略策略三：填好病案首页科室管理策略策略四：病种分类管理优势病种：CMI值高且不超支的病种一般病种：CMI值低且超支的病种优势病种一般病种大力发展优化临床路径、控制规模（药/耗/检/治费用）

的管控科室管理策略策略四：病种分类管理12330%100%60%梳理科室主要病种分析病种超支结余及原因分类采取措施DRG付费管理成效四DRG付费管理成效DRG付费实施初期，医院超支严重；随着管理措施的不断完善，逐步实现收支平衡。成效一：逐步实现收支平衡DRG付费管理成效2021年1-12月DRG组数为779组，占合肥DRG组数（815组）的95.58%，说明医院医疗服务广度较好。成效二：医疗服务广度不断提升36,4%779,

96%覆盖组数 未覆盖组数DRG付费管理成效医院收治合肥市医保病例的CMI从2021年1月的1.32，提高到2021年12月的1.35。成效三：疾病疑难程度稳中有升1.321.341.341.391.331.311.391.381.341.311.46

1.351.601.401.201.000.800.600.400.200.001月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月DRG付费管理成效医院收治合肥市医保病例的平均住院日呈下降趋势，其中9月、10月降至5.8天。时间消耗指数始终低于试点医疗机构平均水平。成效四：平均住院日持续下降7.0 平均住院日6.2 6.2 6.3 6.16.0 6.2 6.4

6.0 6.1 5.8 5.04.03.02.01.00.05.8 6.46.31.0

时间消耗指数 0.90.8 0.8 0.7 0.7 0.7 0.70.7 0.70.60.50.40.30.20.10.01月 2月 3月 4月 5月 6月0.87月0.7 0.78月 9月DRG付费管理成效医院收治合肥市医保病例的次均住院费用持续下降。9月份开始低于试点医疗机构平均水平。平均患者自付费用大幅下降。成效五：次均住院费用持续下降1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1.071.041.051.071.061.040.980.91.0

1.0

1.11.21.11月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

次均住院费用

费用消耗指数

1.131.091月2月